游慶華，葉慧英，王佳，徐冬香

1.上海市浦東醫(yī)院病理科，上海201399；2.上海市浦東醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海201399

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，居惡性腫瘤發(fā)病率的第六位[1]。相關(guān)研究表明[2-3]，我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率約為7.56/10 萬，是增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一，其主要包括分化型、未分化型等，其中分化型甲狀腺癌預(yù)后相對(duì)較好，但仍有部分患者預(yù)后較差。目前臨床中尚缺乏針對(duì)老年分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）簡(jiǎn)單高效的預(yù)測(cè)預(yù)后的生物標(biāo)志物。趨化因子受體是調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞分泌的重要因子，并參與腫瘤血管生成及免疫相關(guān)細(xì)胞的調(diào)控。相關(guān)研究表明[4-6]，CXC 趨化因子受體4（CXC chemokine receptor 4，CXCR4）與乳腺癌、胃癌等多種惡性腫瘤的預(yù)后密切相關(guān)。分化型甲狀腺癌患者預(yù)后較好，但老年患者由于年齡較大、手術(shù)耐受性較低，與中青年患者相比，預(yù)后相對(duì)較差。CXCR4能夠?qū)夏闐TC 患者預(yù)后進(jìn)行有效預(yù)測(cè)尚不可知，鑒于此，本研究通過對(duì)老年DTC 患者CXCR4 甲狀腺癌組織及配對(duì)癌旁組織表達(dá)進(jìn)行比較，并對(duì)比分析預(yù)后及存活老年DTC 患者的臨床資料，探討甲狀腺癌組織中CXCR4 mRNA 相對(duì)表達(dá)量的意義，以及該指標(biāo)對(duì)老年DTC 患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月-2019年3月上海市浦東醫(yī)院收治的60 例老年DTC患者的臨床資料，其中男性13 例、女性47 例，年齡61～78 歲，平均年齡（70.0±6.8）歲，臨床分期：Ⅰ期10 例、Ⅱ期22 例、Ⅲ期24 例、Ⅳ期4 例，分化程度：高分化19例、中分化28 例、低分化13 例，病理類型：乳頭狀癌48 例、濾泡狀癌12 例；病變部位：右側(cè)葉39 例、左側(cè)葉21 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)組織活檢或手術(shù)病理確診者；（2）年齡>60 歲；（3）均進(jìn)行甲狀腺全切手術(shù)治療；（4）患者對(duì)本研究知情同意并簽字。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其它惡性腫瘤者；（2）合并甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等其它甲狀腺良性疾病者；（3）術(shù)前行放化療或其它治療者；（4）合并嚴(yán)重心腦血管、造血系統(tǒng)等疾病者。具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 觀察指標(biāo)與方法

1.2.1 甲狀腺癌組織及癌旁組織CXCR4 mRNA 相對(duì)表達(dá)量采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)法（RT-PCR）[8]測(cè)定CXCR4 mRNA 相對(duì)表達(dá)量：收集患者在根治術(shù)治療中切除的甲狀腺癌組織及配對(duì)癌旁組織，利用Trizol提取試劑盒（北京天漠科技開發(fā)有限公司）提取組織總RNA，使用紫外分光光度計(jì)（上海美譜達(dá)儀器有限公司，型號(hào)：UV-1800）檢測(cè)其純度及濃度，反轉(zhuǎn)錄合成cDNA，CXCR4 及內(nèi)參-actin 序列：CXCR4上游引物為：5'-ATCATGCATTCGACTTGAACG-3'，下游引物為5'-GACCTACAAGCTAGGCATGCA-3'； -actin 上游引物為：5'-GCAATACGTTCGATCGGACT-3'；下游引物為5'-GCCCATGGACTTCCGAATTC-3'。反應(yīng)體系為20L，每樣品3 個(gè)重復(fù)，反應(yīng)程序：95℃預(yù)變性3 min，95℃變性10 s、60 ℃退火30 s，72 ℃延伸2 min，36 個(gè)循環(huán)，72℃再延伸5 min，在實(shí)時(shí)熒光定量PCR 儀（蘇州雅睿生物技術(shù)有限公司，型號(hào)：MA-6000）上進(jìn)行反應(yīng)，以-actin 作為內(nèi)參按照2-Ct 算法分析CXCR4 相對(duì)表達(dá)量。

1.2.2 患者臨床資料統(tǒng)計(jì)和患者臨床病理特征 主要包括性別、年齡、腫瘤直徑、臨床分期、分化程度、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多病灶、甲狀腺球蛋白、促甲狀腺素及CXCR4 mRNA 相對(duì)表達(dá)量水平。

1.2.3 預(yù)后情況資料 術(shù)后隨訪18 個(gè)月，通過電話、門診等方式進(jìn)行隨訪，隨訪日期截止2020年9月，將發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡均記為預(yù)后不良，其中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)甲狀腺癌腫瘤、淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期標(biāo)準(zhǔn)[9]，并結(jié)合影像學(xué)檢查及病理結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。統(tǒng)計(jì)老年DTC 患者預(yù)后不良發(fā)生情況，并依據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。收集并歸納可能影響老年DTC 患者預(yù)后的相關(guān)因素并將其作為自變量（X），進(jìn)行賦值，將預(yù)后情況作為因變量（Y），預(yù)后不良記為1，預(yù)后良好記為0，分析影響老年DTC患者預(yù)后的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析探討影響老年DTC患者預(yù)后的相關(guān)因素。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），以曲線下面積（Area under curve，AUC）評(píng)價(jià)CXCR4 對(duì)老年DTC 患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺癌組織及癌旁組織CXCR4 mRNA 相對(duì)表達(dá)量 甲狀腺癌組織CXCR4 mRNA 相對(duì)表達(dá)量水平顯著高于癌旁組織（＜0.05）。見表1。

2.2 老年DTC 患者預(yù)后不良發(fā)生情況 隨訪18 個(gè)月，60 例老年DTC 患者中有8 例發(fā)生預(yù)后不良（其中雙肺轉(zhuǎn)移4 例、腹部轉(zhuǎn)移2 例，全身多處轉(zhuǎn)移1 例，死亡1 例），預(yù)后不良發(fā)生率為13.33%。

表1 甲狀腺癌組織及癌旁組織CXCR4 mRNA 相對(duì)表達(dá)量（±s）

表1 甲狀腺癌組織及癌旁組織CXCR4 mRNA 相對(duì)表達(dá)量（±s）

組織 CXCR4癌旁組織（ =60）甲狀腺癌組織（ =60）images/BZ_128_259_799_284_823.png0.49±0.07 0.88±0.13 20.460＜0.001

2.3 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組老年DTC患者臨床資料比較 預(yù)后不良組臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、低分化、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移構(gòu)成比及甲狀腺球蛋白、促甲狀腺素與CXCR4 mRNA 相對(duì)表達(dá)量顯著高于預(yù)后良好組（＜0.05）。見表2。

2.4 影響老年DTC 患者預(yù)后因素的多因素Logistic 回歸分析 以臨床分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺球蛋白、促甲狀腺素、CXCR4 mRNA 相對(duì)表達(dá)量為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，多因素分析結(jié)果顯示甲狀腺球蛋白和CXCR4 是影響老年DTC 患者預(yù)后的影響因素（＜0.05）。見表3 和表4。

表2 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組老年DTC 患者臨床資料比較

表3 自變量賦值

表4 影響老年DTC 患者預(yù)后因素的多因素Logistic 回歸分析

2.5 CXCR4 對(duì)老年DTC 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC分析顯示，CXCR4 評(píng)估老年DTC 患者預(yù)后的最佳截?cái)帱c(diǎn)為1.05，靈敏度為75.00%，特異度為88.46%，AUC 值為0.815。見圖1 和表5。

圖1 CXCR4 ROC 圖

3 討論

甲狀腺癌是近年來發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一，且其死亡率在我國(guó)呈逐年上升的趨勢(shì)[10]。目前主要通過手術(shù)切除病變組織、清掃頸部淋巴結(jié)等方法進(jìn)行治療，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)10%左右[11]。DTC相比其它甲狀腺癌類型預(yù)后較好，但仍有部分患者預(yù)后較差，尚缺乏對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)的生物學(xué)標(biāo)志物。有研究表明[12]，CXCR4 與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展，以及患者的預(yù)后密切相關(guān)。探討甲狀腺癌組織中CXCR4 mRNA 相對(duì)表達(dá)量的意義，以及對(duì)老年DTC 患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值具有十分重要的意義，可用于指導(dǎo)老年DTC 患者的治療。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌組織CXCR4 mRNA相對(duì)表達(dá)量水平明顯高于癌旁組織，提示老年甲狀腺癌組織中CXCR4 水平呈高表達(dá)。CXCR4 是癌細(xì)胞中重要的趨化因子受體之一，相關(guān)研究表明[13]，CXCR4水平在甲狀腺癌組織中表達(dá)水平偏高，與本研究結(jié)果相符，進(jìn)一步證實(shí)甲狀腺癌組織CXCR4 mRNA 相對(duì)表達(dá)量水平異常偏高。Mahkamova K 等[14]研究也表明，CXCR4 在甲狀腺癌細(xì)胞中呈高表達(dá)，且在未分化、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者中表達(dá)更高。本研究中，老年DTC 患者預(yù)后不良發(fā)生率為13.33%，既往有研究報(bào)道[15]，DTC 患者預(yù)后不良發(fā)生率為2.12%，本研究結(jié)果與其研究結(jié)果相比，發(fā)生率偏高，可能與本研究所選入組病例為非連續(xù)患者，及研究對(duì)象患者，年齡、基本病情等因素偏差較大有關(guān)。本研究結(jié)果表明，預(yù)后不良組臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、低分化、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移構(gòu)成比及甲狀腺球蛋白、促甲狀腺素、CXCR4 mRNA相對(duì)表達(dá)量水平明顯高于預(yù)后良好組，并經(jīng)Logistic 多因素回歸分析表明，甲狀腺球蛋白、CXCR4 均為影響老年DTC 患者預(yù)后的影響因素，在臨床中需引起醫(yī)護(hù)人員的注意，加強(qiáng)調(diào)節(jié)、防控，以降低老年DTC 患者預(yù)后不良的發(fā)生率。相關(guān)研究表明[16]，CXCR4 在甲狀腺癌細(xì)胞的遷移中發(fā)揮著重要作用，與患者病情進(jìn)展及預(yù)后密切相關(guān)。任浩棠等人[17]研究表明，CXCR4 在甲狀腺癌患者中呈高表達(dá)，且CXCR4 表達(dá)水平與預(yù)后密切相關(guān)，本研究與其共同之處在于與均證實(shí)CXCR4 高表達(dá)為甲狀腺癌患者預(yù)后不良的影響因素，不同之處在于所選擇的研究對(duì)象及所研究的側(cè)重點(diǎn)不同，本研究對(duì)象為老年DTC 患者，側(cè)重研究CXCR4 對(duì)該類患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，更具有針對(duì)性。ROC 分析顯示，CXCR4 評(píng)估老年DTC 患者預(yù)后不良的最佳截?cái)帱c(diǎn)為1.05，靈敏度為75.00%，特異度為88.46%，AUC 值為0.815，提示CXCR4 預(yù)測(cè)老年DTC 患者預(yù)后的評(píng)估效能較高，可作為早期預(yù)測(cè)預(yù)后不良的評(píng)估指標(biāo)。

表5 CXCR4 對(duì)老年DTC 患者預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC 分析

綜上所述，CXCR4 在老年DTC 患者甲狀腺癌組織中呈高表達(dá)，其在對(duì)老年DTC 患者預(yù)后方面的評(píng)估效能較高，可能對(duì)老年DTC 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)工作起到幫助。本研究的不足之處在于所選樣本容量較小，還需聯(lián)合多家醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大樣本容量，進(jìn)行深入研究。