洪艷，蔣超，沈敏鎏

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院老年科，上海200040

腦卒中后失語(yǔ)癥(post-stroke aphasia，PSA) 指因急性腦血管疾病所致大腦語(yǔ)言中樞受損產(chǎn)生的言語(yǔ)障礙，表現(xiàn)為聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)能力中某方面或某幾個(gè)方面的障礙[1]。根據(jù)2013年全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告的分析，世界范圍內(nèi)，腦血管疾病已成為第2 大致命疾病，對(duì)人類(lèi)健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2]。腦卒中急性期約15～38%患者伴有不同類(lèi)型的失語(yǔ)癥[3]。失語(yǔ)導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)力下降、交流能力下降、角色轉(zhuǎn)換失調(diào)和喪失尊嚴(yán)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量, 給家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]，更為臨床護(hù)理帶來(lái)了巨大的難題。為了促進(jìn)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的患者語(yǔ)言能力最大程度的恢復(fù)，通過(guò)重點(diǎn)三級(jí)語(yǔ)言（單音字符、雙音字符、三音字符及以上語(yǔ)句）指令訓(xùn)練方法，遵循從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的康復(fù)治療原則，取得了較好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月—2019年6月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院老年科收治的腦卒中后失語(yǔ)患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（=50）和對(duì)照組（=50）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 或MRI 診斷為腦梗死或腦出血；（3）符合《漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查表》確診為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)[5]；（4）患者具備正常聽(tīng)力（包括佩戴助聽(tīng)器者）；（5）發(fā)病前智力正常，無(wú)精神疾病；（6）患者簽署知情同意書(shū)。符合上述全部選項(xiàng)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中前已有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的患者；（2）精神疾病、嚴(yán)重視力、聽(tīng)力障礙等不能配合治療者；（3）不能配合本研究者。具備上述任意1 項(xiàng)的患者不納入本研究。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法2 組患者均在醫(yī)生評(píng)估病情平穩(wěn)48 h后開(kāi)始語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，直至出院后3 個(gè)月。對(duì)照組采用常規(guī)治療和常規(guī)語(yǔ)言干預(yù)的方式，采用常規(guī)的護(hù)理方式，包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、常規(guī)的健康指導(dǎo)和基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在采用常規(guī)治療和常規(guī)語(yǔ)言干預(yù)方式的基礎(chǔ)上通過(guò)重點(diǎn)三級(jí)語(yǔ)言指令訓(xùn)練，遵循從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的康復(fù)治療原則，20 min/次，2 次/d。具體措施如下。

1.3.1 建立三級(jí)語(yǔ)言訓(xùn)練內(nèi)容構(gòu)架小組 組員為護(hù)士長(zhǎng)1 名，副主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師3 人，主治醫(yī)師1名，康復(fù)師1 名。參考卓大宏主編的《康復(fù)治療處方手冊(cè)》[6]及查閱國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的參考文獻(xiàn)，通過(guò)文獻(xiàn)回顧法、專(zhuān)家咨詢法以及臨床經(jīng)驗(yàn)，架構(gòu)一套三級(jí)語(yǔ)言訓(xùn)練內(nèi)容。

1.3.2 重點(diǎn)三步語(yǔ)言指令訓(xùn)練內(nèi)容（1）口語(yǔ)理解三級(jí)指令：（A）一級(jí)指令，指給我哪是筆/伸出你的手。（B）兩級(jí)指令，指給我哪是筆，然后拿起它/先伸出兩個(gè)指頭, 然后把筆拿起來(lái)。（C）三級(jí)指令，把筆放在杯子里，遞給我紙，再拿起湯匙/指給我哪是燈，然后伸出兩個(gè)指頭，再閉上你的眼睛。效果目標(biāo)內(nèi)容：能否按培訓(xùn)計(jì)劃發(fā)言訓(xùn)練；訓(xùn)練過(guò)程中，配合程度；文字命令的執(zhí)行度情況。（2）書(shū)面語(yǔ)言理解三級(jí)指令：出示識(shí)字卡片或物品卡片。例如：（A）一級(jí)指令（單詞理解），杯子/筆。（B）兩級(jí)指令（句子理解），拿起勺子/伸出兩個(gè)手指。（C）三級(jí)指令（復(fù)句理解），口渴，想喝水/腿痛，想翻身。效果目標(biāo)內(nèi)容：能否配合進(jìn)行圖片，字卡的識(shí)別，遞增的難度患者適應(yīng)能力；能否有效執(zhí)行語(yǔ)言口令；語(yǔ)言復(fù)述的程度。（3）手語(yǔ)理解三級(jí)指令：手語(yǔ)示范。例如：（A）一級(jí)指令（單手語(yǔ)），杯子，患者指出擺在他面前用來(lái)喝水的物品。（B）兩級(jí)指令（雙手語(yǔ)），杯子，喝水，患者指出面前盛有水的杯子，然后做出喝水的動(dòng)作。（C）三級(jí)指令 (三個(gè)手語(yǔ)以上)，杯子，喝水，謝謝。喝水, 患者指出面前盛有水的杯子，做出喝水的動(dòng)作, 指出謝謝手語(yǔ)圖。效果目標(biāo)內(nèi)容：能否正確識(shí)別手語(yǔ)程度；手語(yǔ)正確排序，手語(yǔ)理解能力的效果評(píng)價(jià)。（4）口語(yǔ)表達(dá)三級(jí)指令：患者口語(yǔ)表達(dá)。例如:（A） 一級(jí)指令（命名），杯子。（B）兩級(jí)指令（復(fù)述），請(qǐng)給我一個(gè)杯子。（C）三級(jí)指令（描述），杯子是用來(lái)喝水的。效果目標(biāo)內(nèi)容：鍛煉患者自發(fā)口語(yǔ)表達(dá)能力。（5）書(shū)面表達(dá)三級(jí)指令：患者書(shū)面表達(dá)。例如：（A）一級(jí)指令（命名）， 杯子。（B） 兩級(jí)指令（描述），請(qǐng)給我一個(gè)杯子。（C）三級(jí)指令（描述），杯子是用來(lái)喝水的。效果目標(biāo)內(nèi)容：鍛煉患者書(shū)面表達(dá)能力。（6）手語(yǔ)表達(dá)三級(jí)指令：提出問(wèn)題，患者使用手語(yǔ)。例如：（A）一級(jí)指令（命名），杯子，患者示范杯子的手語(yǔ)。（B）兩級(jí)指令（復(fù)述），請(qǐng)給我一個(gè)杯子，患者示范杯子的手語(yǔ)。（C）三級(jí)指令（描述），杯子是用來(lái)喝水的，患者示范杯子的手語(yǔ)。效果目標(biāo)內(nèi)容：鍛煉患者使用手語(yǔ)表達(dá)能力。

1.3.3 三級(jí)指令訓(xùn)練方法實(shí)施方法 住院期間以護(hù)士為主體，醫(yī)生、康復(fù)師參與指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的康復(fù)，家庭成員輔助配合。責(zé)任制護(hù)士或康復(fù)師對(duì)患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一的語(yǔ)言康復(fù)理念教育，強(qiáng)調(diào)“三級(jí)指令訓(xùn)練方法”在語(yǔ)言康復(fù)過(guò)程中的重要性，將三級(jí)語(yǔ)言指令訓(xùn)練內(nèi)容由護(hù)士示范錄制成MPG 格式視頻，通過(guò)QQ 發(fā)給患者或家屬?？剖覂?nèi)設(shè)有語(yǔ)言功能康復(fù)室，每天上午10 點(diǎn)-11 點(diǎn)，下午3～4 點(diǎn)由康復(fù)師指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行相應(yīng)語(yǔ)言訓(xùn)練學(xué)習(xí)，每次不超過(guò)20 min，每位患者挑選一位家屬，監(jiān)督指導(dǎo)患者練習(xí)。出院后患者按出院宣教的方法進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)1～2 次/d，每次不超過(guò)20 min。責(zé)任護(hù)士每周二、周四電話回訪，患者門(mén)診復(fù)診時(shí)回科內(nèi)語(yǔ)言康復(fù)室由康復(fù)師評(píng)估及糾正康復(fù)偏差。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法 由研究者在研究實(shí)施前對(duì)老年科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行了相關(guān)培訓(xùn)?？祻?fù)師負(fù)責(zé)采用西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)定。由研究者及康復(fù)師在干預(yù)時(shí)、門(mén)診隨訪1 個(gè)月后、3 個(gè)月后收集相關(guān)資料。

1.4.1 失語(yǔ)商評(píng)估 采用西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)（Western Aphasia Battery, WAB）[7]進(jìn)行檢測(cè)評(píng)定，包括語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性功能檢測(cè)兩大部分。語(yǔ)言部分項(xiàng)目為：自發(fā)語(yǔ)言、聽(tīng)理解、復(fù)述及命名；非語(yǔ)言部分項(xiàng)目為：閱讀、書(shū)寫(xiě)、運(yùn)用和結(jié)構(gòu)。并由同一位康復(fù)師進(jìn)行評(píng)定，計(jì)算出失語(yǔ)商。

1.4.2 生活質(zhì)量評(píng)估 采用簡(jiǎn)明生活質(zhì)量簡(jiǎn)表（short form 36 questionnaire, SF-36）評(píng)價(jià)2 組患者入組時(shí)(V0)、干預(yù)1 個(gè)月后（V1）、3 個(gè)月后（V2）生活質(zhì)量，量表包括36 個(gè)項(xiàng)目，分為心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、生活功能、軀體功能4 個(gè)維度，評(píng)分上限100分，得分越多，患者生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組基本情況比較 本次調(diào)查問(wèn)卷共100 份, 回收有效的問(wèn)卷100 份, 回收率為100%。觀察組腦梗死28 例，腦出血22 例；男性27 例，女性23 例；年齡為61～79 歲，平均年齡為（64.7±8.7）歲；平均住院日（17.8±4.2）d。對(duì)照組腦梗死26 例，腦出血24 例；男性29 例，女性21 例；年齡為60～80 歲，平均年齡為（64.5±9.8）歲；平均住院日（18.8±5.3）d。2 組患者性別、年齡、文化程度、失語(yǔ)程度和腦卒中患病史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。

2.2 2 組患者治療前后失語(yǔ)商的變化比較 干預(yù)前2 組失語(yǔ)商差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；干預(yù)后2 組失語(yǔ)商均高于同組干預(yù)前，且觀察組失語(yǔ)商明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。提示干預(yù)后觀察組患者的失語(yǔ)改善比對(duì)照組患者更顯著。見(jiàn)表1。2.3 2 組患者實(shí)施言語(yǔ)復(fù)訓(xùn)練前后SF-36 評(píng)分比較 干預(yù)前2 組SF-36 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；干預(yù)后2 組SF-36 評(píng)分均高于同組干預(yù)前，且觀察組SF-36 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示干預(yù)后觀察組患者的生活質(zhì)量改善比對(duì)照組患者更顯著。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者實(shí)施言語(yǔ)復(fù)訓(xùn)練前及訓(xùn)練后SF-36 評(píng)分比較（±s，分）

表2 2 組患者實(shí)施言語(yǔ)復(fù)訓(xùn)練前及訓(xùn)練后SF-36 評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，▲＜0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組（ =50）對(duì)照組（ =50）36.0±1.2 36.1±1.2 52.0±1.9△▲44.0±1.9△62.9±2.0△▲51.7±2.0△

3 討論

老年腦卒中失語(yǔ)患者康復(fù)效果與訓(xùn)練素材及方法有關(guān)，由于患者的失語(yǔ)癥類(lèi)型、程度、年齡、文化水平、職業(yè)和語(yǔ)種（如方言或少數(shù)民族語(yǔ)言）等不同，意味著患者對(duì)語(yǔ)言的訓(xùn)練素材及方法有不同的要求，目前針對(duì)失語(yǔ)癥的傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的方法Schuell 刺激法、阻斷去除法、程序操作法與功能重組法等[8]，素材有詞語(yǔ)、腳本、成語(yǔ)與音樂(lè)等，有效的語(yǔ)言訓(xùn)練可以提高受損區(qū)域相鄰的大腦皮質(zhì)的激活程度，增加血液灌注，促進(jìn)大腦功能重組，改善語(yǔ)言功能[9]。對(duì)于老年失語(yǔ)癥患者，語(yǔ)言康復(fù)素材及方法難易程度的選擇有很大區(qū)別，需要康復(fù)素材方法簡(jiǎn)單、易學(xué)，故要求康復(fù)師、醫(yī)護(hù)人員和患者家屬共同協(xié)作，相互溝通配合，充分發(fā)揮各自專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，促進(jìn)患者語(yǔ)言功能恢復(fù)。

腦卒中失語(yǔ)癥言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練是從患者語(yǔ)言損傷類(lèi)型出發(fā)，三級(jí)語(yǔ)言指令訓(xùn)練方法有效提高腦卒中失語(yǔ)癥患者的失語(yǔ)康復(fù)效果及生活質(zhì)量[10]。本研究根據(jù)漢語(yǔ)失語(yǔ)檢查法將聽(tīng)（聽(tīng)名指物、聽(tīng)名指圖、執(zhí)行命令等），說(shuō)（復(fù)述、命名等），讀（字詞閱讀、句子閱讀等），寫(xiě)（聽(tīng)寫(xiě)、抄寫(xiě)等）及發(fā)音肌肉訓(xùn)練內(nèi)容，結(jié)合患者母語(yǔ)語(yǔ)言的組成成分（字、詞和句子）及語(yǔ)言使用環(huán)境進(jìn)行針對(duì)性的言語(yǔ)訓(xùn)練，以三級(jí)語(yǔ)言指令訓(xùn)練方法，構(gòu)架的簡(jiǎn)單、易學(xué)的語(yǔ)言康復(fù)內(nèi)容，約有50～60 項(xiàng)語(yǔ)言及生活常識(shí)素材，制成小冊(cè)子和電子文件，分一、二、三級(jí)指令，康復(fù)人員反復(fù)、遞增指令強(qiáng)化訓(xùn)練，以求達(dá)到改善失語(yǔ)患者言語(yǔ)輸出功能的目的。表1 顯示，2 組患者護(hù)理后失語(yǔ)商均有好轉(zhuǎn)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。和對(duì)照組相比，干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組自發(fā)語(yǔ)言、理解、復(fù)述和命名各項(xiàng)評(píng)分改善均更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。在“黃金時(shí)間”內(nèi)，執(zhí)行越早, 語(yǔ)言功能恢復(fù)越快[11]。醫(yī)

表1 2 組患者治療前后失語(yǔ)商的變化比較（±s）

表1 2 組患者治療前后失語(yǔ)商的變化比較（±s）

注：V0 表示入組時(shí)、V1 表示干預(yù)1 個(gè)月后、V2 表示干預(yù)3 個(gè)月后

項(xiàng)目 對(duì)照組（ =50）V0 V1 V2觀察組（ =50）V0 V1 V2images/BZ_108_2143_2812_2168_2836.png自發(fā)語(yǔ)理解復(fù)述命名3.25±2.137 4.85±3.211 4.78±2.698 5.01±1.389 3.62±2.513 6.69±7.461 5.26±3.878 5.71±2.534 5.12±3.093 8.96±1.297 7.14±2.606 8.61±1.46 3.05±2.376 4.93±1.963 4.45±1.348 5.29±1.985 3.64±2.011 7.57±1.316 5.17±1.955 6.29±1.728 7.92±1.617 9.68±0.562 8.14±1.196 9.52±0.813＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

三級(jí)語(yǔ)言指令訓(xùn)練方法有利于健康促進(jìn)，提高患者滿意度。語(yǔ)言是人際交往的橋梁，腦卒中失語(yǔ)患者，在聽(tīng)力未受損的情況下存在著明顯的語(yǔ)言障礙[12]，其不僅影響了患者的社會(huì)角色，增添了心理負(fù)擔(dān)，并對(duì)患者的家庭產(chǎn)生嚴(yán)重影響[13]?？祻?fù)信心建立在規(guī)范、穩(wěn)定、強(qiáng)度適中的鍛煉計(jì)劃上，并適時(shí)定期對(duì)鍛煉結(jié)果進(jìn)行分析、調(diào)整[14]。三級(jí)語(yǔ)言指令訓(xùn)練方法幫助患者進(jìn)行心理建設(shè)，提高患者對(duì)治療和康復(fù)鍛煉的信心和依從性。

綜上所述，采用三級(jí)語(yǔ)言指令訓(xùn)練交流方式，遵循從簡(jiǎn)單的單音到復(fù)音，循序漸進(jìn)增強(qiáng)患者語(yǔ)言再學(xué)習(xí)能力，對(duì)腦卒中失語(yǔ)癥的患者語(yǔ)言康復(fù)有明顯的促進(jìn)作用，在臨床工作中有進(jìn)一步推廣的價(jià)值。失語(yǔ)癥除了老年人是其主要的患者組成外，也有越來(lái)越多年輕患者，期待臨床康復(fù)人員制定越來(lái)越多個(gè)性化和科學(xué)的訓(xùn)練素材及方法，提高患者對(duì)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的興趣和信心，改善其生活質(zhì)量。今后要擴(kuò)大觀察的樣本量，對(duì)本研究的結(jié)果和結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證和完善。