張婷婷，詹雅婷，孫慧君，曲立哲，王群

1.上海市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，上海200071；2.上海市長海醫(yī)院神經(jīng)外科，上海200433；3.上海市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，上海200071；4.上海市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)外科，上海200071

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為膽囊等方面疾病的首選手術(shù)方式[1]。雖然患者恢復(fù)快，但仍大量報道顯示，胃腸功能紊亂等情況在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的發(fā)病率高達(dá)25%～50%[2]。腔鏡手術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥不僅可能導(dǎo)致患者腹腔粘連、出現(xiàn)滲血滲液[3]，嚴(yán)重的甚至可能導(dǎo)致患者住院時間延長及死亡[4]。術(shù)后胃腸功能障礙屬于祖國醫(yī)學(xué)中“腸痹”、“腸結(jié)”等疾病范疇。腹部術(shù)后產(chǎn)生胃腸功能紊亂情況主要是以脾虛氣滯為主要病機(jī)，因此，采用中醫(yī)藥治療對改善術(shù)后胃腸功能紊亂具有一定的療效。穴位按摩是中醫(yī)護(hù)理技術(shù)不可或缺的重要組成部分，它具有疏經(jīng)通絡(luò)、平衡陰陽等功效。通過大量的臨床報道可知，穴位按摩足三里（ST36）、上巨虛（ST37）、下巨虛等胃腸下合穴對改善腸胃的蠕動功能有一定療效，從而改善患者術(shù)后因各種原因引起的腹痛、腹脹的癥狀。并且這些穴位還具有一定的保健功效，能提高患者機(jī)體免疫力，促進(jìn)患者血液循環(huán)及新陳代謝，從而幫助患者在術(shù)后盡快恢復(fù)。但目前臨床研究中并未進(jìn)一步明確這幾個穴位單獨使用及聯(lián)合使用的功效區(qū)別。為了進(jìn)一步研究兩者的區(qū)別，本研究采用單穴按摩足三里（ST36）與多穴按摩足三里（ST36）、上巨虛（ST37）、三陰交（SP6）兩種方式與常規(guī)護(hù)理比較術(shù)后胃腸功能影響效果。以期為今后研究提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年12月—2017年2月在上海市中醫(yī)醫(yī)院住院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)及膽囊切除加膽管探查術(shù)的老年患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按手術(shù)先后順序編號，通過統(tǒng)計軟件SPSS18.0 設(shè)定種子，進(jìn)而產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，將產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字按升序排序平均分為3 組。第1 組24 例隨機(jī)數(shù)字所對應(yīng)的就診編號納入A 組；第2 組24 例隨機(jī)數(shù)字所對應(yīng)的就診編號納入B 組；第3 組24 例隨機(jī)數(shù)字所對應(yīng)的就診編號納入C 組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹腔鏡膽囊切除術(shù)（留置T 管）住院患者；（2）簽訂了知情同意書的患者；（3）患者年齡60～75 歲之間；（4）首次腹部手術(shù)，且無嚴(yán)重胃腸道疾病史；（5）術(shù)后未使用鎮(zhèn)痛泵。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開腹患者或其他非手術(shù)患者所導(dǎo)致的胃腸功能紊亂者；（2）合并心、腦血管系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病患者和精神病患者；（3）合并有其他系統(tǒng)惡性腫瘤的患者；（4）未能全程參與本研究患者；（5）術(shù)前合并有延遲胃腸功能的消化系統(tǒng)疾病，如慢性便秘、瘢痕性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、腸易激綜合征等；（6）術(shù)后使用影響胃腸動力藥物者；（7）足三里（ST36）、上巨虛（ST37）、三陰交三穴部位有損傷或感染患者；（8）術(shù)后12 h 內(nèi)已排氣患者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)治療，術(shù)后72 h 后仍未排氣，采用其他方法進(jìn)行治療者；（2）觀察期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如感染、大出血等；（3）患者不能堅持完成治療，自行退出者；（4）治療過程未結(jié)束而出現(xiàn)不能耐受或嚴(yán)重不良反應(yīng)者，根據(jù)醫(yī)師判斷應(yīng)停止臨床試驗者；（5）術(shù)后不能耐受，使用鎮(zhèn)痛泵患者。

1.2 方法

1.2.1 A 組治療方法 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予單穴位按摩治療?；颊咂脚P位，術(shù)前30 min 按摩雙側(cè)足三里（ST36）穴，以右手拇指尖垂直著力于穴位上，以點、按、揉的方式按摩，由輕到重逐漸加重，以患者感到酸脹為度，單測每個穴位持續(xù)按摩3 min，兩側(cè)合計6 min。手術(shù)結(jié)束后6 h、12 h、24 h、36 h 和48 h 各按摩1 次。

1.2.2 B 組治療方法 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予足三里（ST36）、上巨虛（ST37）、三陰交（SP6）多穴位按摩治療。按摩手法（通過德爾菲法對中醫(yī)外科醫(yī)生進(jìn)行專家咨詢確定方案）、按摩時間均同單穴位按摩組。

1.2.3 C 組治療方法 給予常規(guī)護(hù)理：（1）常規(guī)禁食水；（2）補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；（3）吸氧，心電監(jiān)護(hù)。（4）術(shù)后6 h 協(xié)助患者翻身，術(shù)后第1 天協(xié)助患者床邊坐起，逐步下床活動。

1.3 觀察指標(biāo) 在胃腸功能恢復(fù)的臨床研究中，大部分時間用于流質(zhì)飲食的恢復(fù)都包括在用于恢復(fù)胃腸功能的治療指標(biāo)中。有些患者以術(shù)后無腹痛和腹脹的流質(zhì)飲食為標(biāo)準(zhǔn)，而另一些患者以術(shù)后固體食物為標(biāo)準(zhǔn)。在臨床實踐中，一般情況是先讓患者肛門排空后嘗試少量飲用水，然后在沒有不適的情況下嘗試吃流質(zhì)食物。因此，當(dāng)以恢復(fù)流質(zhì)飲食的時間作為觀察指標(biāo)時，存在許多偏差。更多的實驗表明，有些患者在胃腸功能恢復(fù)之前可以忍受進(jìn)食。因此，該內(nèi)容未包括在本研究的觀察指標(biāo)中。

1.3.1 腸鳴音恢復(fù)時間 手術(shù)結(jié)束患者返回病房4 h后，每2 h 觀察1 次，每次在臍周圍及左右側(cè)腹聽診，聽診每處2 次各2 min，共3～5 min。每分鐘3 次或3 次以上為恢復(fù)正常，記錄最早時間為腸鳴音恢復(fù)時間（h）。

1.3.2 肛門排氣時間 囑患者留意并記錄手術(shù)結(jié)束后肛門首次排氣具體時間，由此推算手術(shù)結(jié)束至肛門排氣時間，記錄以小時為單位。

1.3.3 肛門排便時間 囑患者記錄術(shù)后首次排便時間，由此推算手術(shù)結(jié)束至肛門排便時間，記錄以小時為單位。

1.3.4 術(shù)后惡心、嘔吐情況惡心嘔WHO 分級標(biāo)準(zhǔn) 按世界衛(wèi)生組織毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)，將嘔吐劃分為I～I(xiàn)V級。I 級：未見惡心干嘔；II 級：輕微惡心，略不適，但無嘔吐；III 級：見明顯惡心，但無嘔吐物；IV 級：嘔吐嚴(yán)重，有胃內(nèi)容物吐出，必須用藥予以控制。于術(shù)后6 h、術(shù)后24 h 和術(shù)后48 h 記錄惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率表示。2 組之間進(jìn)行比較，符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用成組 檢驗，不符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量2 組之間比較采用曼惠特尼U 檢驗；多組之間進(jìn)行比較，符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用單因素方差分析（one-way ANOVA），不符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用K-W 檢驗。率的差異性比較采用卡方檢驗（Chi-square test）＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者的一般臨床資料 A 組1 例術(shù)中改開腹行膽囊切除術(shù)，終止研究，C 組1 例患者因術(shù)后嚴(yán)重惡心嘔吐反應(yīng)應(yīng)用抗嘔吐藥物而終止研究，其余病例均完成研究。

總共納入70 例研究對象， A 組23 例，B 組24例，C 組23 例。A 組、B 組和C 組的男女性別比例分別為10/13，11/13，10/13，3 組年齡分別為60～75歲（65.2±3.3）、62～72 歲（66.9±2.8）和 61～74 歲（65.5±4.0），體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)時間，以及不同手術(shù)構(gòu)成情況見表1。3 組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 3 組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)情況 研究結(jié)果表明，A組與B 組的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間及肛門排便時間均少于C 組（均＜0.001），而A 組和B組的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間及肛門排便時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.8932、0.7675、0.7067）。見表2。

2.3 3 組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況 分別于患者術(shù)后6 h、術(shù)后24 h 及術(shù)后48 h 詢問并記錄患者的惡心嘔吐情況，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分為I、II、III、IV 四個等級，并加以統(tǒng)計分析。結(jié)果表明，術(shù)后6 h，A 組、B 組和C 組患者發(fā)生惡心嘔吐的頻數(shù)分別為：7、6、10，3 組組間方差分析，=0.564，>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；同時間段比較，A 組、B 組和C 組48 h 惡心嘔吐情況改善均優(yōu)于6 h（F=3.163、2.121、2.976，均＜0.05）。術(shù)后24 h，A 組、B 組和C 組患者仍然存在惡心嘔吐的頻數(shù)分別為：2、1、8，A 組和B 組惡心嘔吐發(fā)生率較C 組下降（=0.032 和=0.022）；術(shù)后48 h，A 組和B 組患者惡心嘔吐均消失，而C 組患者仍有1 例存在該體征。見表3。

表1 3 組患者一般臨床資料

表2 3 組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)情況比較

表3 3 組不同時間點惡心嘔吐發(fā)生情況

3 討論

在中醫(yī)學(xué)中，脾胃對疾病的發(fā)生、發(fā)展甚至轉(zhuǎn)歸都起著重要的作用。其中，足三里（ST36），為胃經(jīng)之合穴，對腸胃具有調(diào)理功能。上巨虛（ST37），大腸之下合穴，為調(diào)整大腸功能異常之要穴。其次，三陰交（SP6），為肝、脾、腎三條陰陰經(jīng)之交會穴，故刺激三陰交（SP6），可調(diào)理此三陰經(jīng)之經(jīng)氣?！队颀埜琛吩疲骸案?jié)M虛脹不肯消，……后針三里及陰交?！笨梢姽湃嗽缇蛯烧哌M(jìn)行配伍使用。因此，三穴合用，共建調(diào)理胃腸功能，促進(jìn)胃腸蠕動之功效。

根據(jù)所查閱的關(guān)于治療術(shù)后胃腸功能障礙的文獻(xiàn)，術(shù)后1～2 h[5]是最佳的介入時間最早介入時間為，而最晚則為手術(shù)后的72 h[6]。其中，以手術(shù)后6 h 作為首次介入時間在臨床上最為常見。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)建議疾病干預(yù)手段需盡早介入治療，以提高療效，但這個“早”的時間仍有一定的范圍。由于本次研究入組的患者均在全麻下進(jìn)行治療，臨床上患者基本都是在手術(shù)后6 h 左右才能完全清醒。由于麻醉藥物對患者也有一定影響，因此在患者未完全清醒時進(jìn)行干預(yù)，會對患者有不同程度的影響，最終影響干預(yù)效果。其次，手術(shù)后的6 h 內(nèi)，患者的生命體征等各方面均為達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)，此時進(jìn)行穴位按摩有所不妥。因此，本研究首次干預(yù)時間安排在手術(shù)后的6 h。根據(jù)不同穴位按摩的操作原則，一次時間為6～20 min 左右，根據(jù)患者的敏感性和耐受程度適當(dāng)增減。關(guān)于治療的頻率，綜合相關(guān)報道的時間選擇，本研究根據(jù)情況選擇手術(shù)結(jié)束后6 h、12 h、24 h、36 h 和48 h 各按摩1 次。

腹部手術(shù)后引起的胃腸功能紊亂是外科常見的并發(fā)癥之一[7]。其發(fā)生受到諸多因素的影響。中醫(yī)認(rèn)為，手術(shù)克伐正氣，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，脾胃功能紊亂，加之患者禁食，氣血生化乏源；脾胃運化失司，脾不升胃不降，胃腸氣機(jī)呆滯，運化失常則氣血生化無源，進(jìn)而影響患者的康復(fù)[8]。從中醫(yī)角度看，適當(dāng)?shù)难ㄎ话茨Γ軌虼龠M(jìn)機(jī)體組織的活動，可以調(diào)節(jié)肌肉的收縮性和舒張性能，通過按摩手法產(chǎn)生的能量對失常系統(tǒng)內(nèi)能，使組織之間的壓力得以調(diào)節(jié)，增加組織的血液灌注量，從而起到調(diào)理機(jī)理、疏經(jīng)通絡(luò)、溫經(jīng)通脈的作用[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明穴位按摩具有增強(qiáng)胃腸（包括小腸、直腸）平滑肌的蠕動，能夠促進(jìn)血液循環(huán)，增加消化液的分泌，幫助消化和排便功能的作用[10]。

本研究同時顯示穴位按摩對老年患者改善惡心嘔吐的發(fā)生率效果要在低于針灸的效果，與錢光澤等研究相似[11-13]。這可能是因為，經(jīng)絡(luò)的感應(yīng)傳導(dǎo)就是神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生神經(jīng)沖動、傳導(dǎo)神經(jīng)沖動的過程，經(jīng)絡(luò)感覺傳遞的速度就是神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)速度，而經(jīng)絡(luò)得氣是神經(jīng)對針灸的應(yīng)激反應(yīng)。針灸可以通過自主神經(jīng)的傳導(dǎo)功能刺激相應(yīng)的內(nèi)臟器官，從而調(diào)節(jié)人的內(nèi)臟功能障礙。

由于針灸深入穴位，有個得氣使神經(jīng)應(yīng)激性恢復(fù)的過程，因此，針灸效果要好于穴位按摩，單純的表面按摩效果要次之于針灸，需要進(jìn)行長時間干預(yù)才能達(dá)到一定的療穴效位。但由于穴位按摩方法為非侵入性操作，操作簡單安全、經(jīng)濟(jì)有效，無痛易接受，有利于患者術(shù)后增加營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)早日康復(fù)。配是伍指，2 個或2 個以上的腧穴配合應(yīng)用，相輔相成，加強(qiáng)腧穴之間的協(xié)同作用，提高療效[14]。如配伍不當(dāng)，將出現(xiàn)拮抗作用，療效不會增加，甚至?xí)p弱。本研究中，足三里（ST36）穴是足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一，亦是治療胃腸道疾病的常用穴位[15]，為腹病第一要穴。上巨虛（ST37）屬足陽明胃經(jīng)，又是手陽明大腸經(jīng)的下合穴，可調(diào)整經(jīng)氣、通達(dá)腸腑、合治內(nèi)腑。腹腔鏡術(shù)后患者腹部脹氣是氣機(jī)瘀滯所致，上巨虛（ST37）本身具有通調(diào)大腸氣機(jī)的作用。三陰交（SP6）可以調(diào)整內(nèi)分泌功能，能抑制胃酸分泌，調(diào)節(jié)胃腸運動，解除胃痙攣，對手術(shù)麻醉引起的惡心嘔吐等胃腸功能紊亂有較為顯著療效。三穴位單獨使用，均具有益氣健脾，理氣和胃的功能，可以調(diào)節(jié)胃腸功能，增強(qiáng)胃腸蠕動。但本研究結(jié)果顯示單穴位與多穴位對老年患者術(shù)后胃腸道調(diào)節(jié)的作用無顯著區(qū)別，因此可能是出現(xiàn)了拮抗作用，《靈樞·九針十二原》中記載: “刺之微，……逆而以意和之，針道畢矣”。說明要根據(jù)病情、氣機(jī)的順逆，恰當(dāng)選穴，時機(jī)、操作手法正確，才能避免病情的延誤或加重。目前具體是哪幾個穴位出現(xiàn)拮抗作用的機(jī)理還不夠明確，可能由于本研究樣本量偏少，今后將進(jìn)一步開展大樣本的臨床觀察進(jìn)行論證，為臨床工作提供依據(jù)。

穴位按摩可以有效縮短腹腔鏡膽囊手術(shù)患者的排氣排便時間，且能在一定時間內(nèi)改善老年患者惡心嘔吐的情況，該方法簡單易行，易推廣，但目前多穴與單穴之間的區(qū)別、發(fā)生機(jī)制以及穴位之間是否存在拮抗有待進(jìn)一步的研究分析。