王俊思，白姣姣，周秋紅，許景燦，周潔，魏力，蔡蘊(yùn)敏

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院糖尿病足整合門(mén)診，上海200040；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院糖尿病足防治中心，湖南長(zhǎng)沙410008；3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院臨床護(hù)理教研室，湖南長(zhǎng)沙410008；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院燒傷急救中心，上海200020；5.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院護(hù)理部，天津300052；6.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院創(chuàng)面診療中心，上海200540

老年人是糖尿病足的高危人群，我國(guó)50 歲以上的糖尿病患者糖尿病足發(fā)病率高達(dá)8.1%[1]，40%～86%的糖尿病足患者發(fā)病年齡≥65 歲[2]。糖尿病足預(yù)后差、醫(yī)療費(fèi)用高，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。2018年《糖尿病患者鞋類(lèi)準(zhǔn)備指南》[3]提出，糖尿病患者應(yīng)穿著合適的、能保護(hù)和適應(yīng)足型的鞋。2019年，國(guó)際糖尿病足工作組也指出，糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)2 級(jí)及以上的患者應(yīng)穿著適應(yīng)足型的治療鞋[4]。不合適的鞋是發(fā)生糖尿病足潰瘍的主要直接原因，合適的鞋對(duì)糖尿病患者預(yù)防足潰瘍尤為重要。本研究對(duì)老年糖尿病足潰瘍患者首次就診時(shí)的穿鞋情況進(jìn)行調(diào)查，旨在為預(yù)防糖尿病足潰瘍的發(fā)生提供相關(guān)資料。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2019年10月—2020年5月，對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院及復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院5 家醫(yī)院的老年糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）符合1999年世界衛(wèi)生組織關(guān)于2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）確診為糖尿病足，且Wagner 分級(jí)[6]≥1 級(jí)；（4）首次就診于糖尿病足診療中心或傷口中心；（5）自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙足因足潰瘍或水腫等原因無(wú)法穿著正常鞋具者；（2）精神疾病、意識(shí)障礙或不能完成調(diào)查者。

研究共納入179 例老年糖尿病足潰瘍患者，年齡60～98 歲，平均（73.0±9.4）歲，糖尿病病程2～36年，平均（18.17±7.50）年。足潰瘍位于足趾89例（49.72%）、足背31 例（17.32%）、足外側(cè)22 例（12.29%）、足底21 例（11.73%）、足跟10 例（5.59%）和足內(nèi)側(cè)6 例（3.35%）。、

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、文化程度、就診方式、糖尿病病程、Wagner 分級(jí)[6]及足潰瘍部位。

1.2.2 穿鞋情況調(diào)查表 依據(jù)澳大利亞《糖尿病患者鞋類(lèi)準(zhǔn)備指南》[3]及《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）》[7]編制而成，內(nèi)容效度為0.95，Cronbach's 系數(shù)為0.872，重測(cè)信度為0.92。調(diào)查表共15 個(gè)條目，包括鞋長(zhǎng)、鞋寬、鞋跟、鞋幫、鞋面、鞋底、松緊度調(diào)節(jié)、鞋墊及鞋類(lèi)健康教育情況等（包含是否知道合適鞋的要求、是否接受過(guò)鞋類(lèi)健康教育、對(duì)糖尿病鞋的了解情況及可以接受的糖尿病鞋費(fèi)用等）。

1.2.3 鞋具檢查 （1）鞋長(zhǎng)：1 cm≤鞋長(zhǎng)-腳長(zhǎng)≤2 cm達(dá)標(biāo)，過(guò)緊（＜1 cm）或過(guò)松（>2 cm）均不達(dá)標(biāo)；（2）鞋寬：寬度能容納足部最寬處，穿上相對(duì)寬松，鞋邊無(wú)凸起達(dá)標(biāo)；（3）鞋跟：高度1.5～3 cm 達(dá)標(biāo)，過(guò)低（＜1.5 cm）或過(guò)高（>3 cm）均不達(dá)標(biāo)；（4）鞋幫：足夠貼合且封閉達(dá)標(biāo)，腳背、腳跟或腳趾外露不達(dá)標(biāo)；（5）鞋面：內(nèi)襯光滑，材料透氣舒適達(dá)標(biāo)；（6）鞋底：鞋底厚度1.5 cm、防滑達(dá)標(biāo)；（7）松緊度調(diào)節(jié)：有鞋帶或魔術(shù)貼防止腳向前滑動(dòng)達(dá)標(biāo)，無(wú)鞋帶或魔術(shù)貼不達(dá)標(biāo)；（8）鞋墊：材料柔軟但有彈性，減震、防滑達(dá)標(biāo)，鞋內(nèi)無(wú)鞋墊、鞋墊較硬等均不達(dá)標(biāo)。以上任1 項(xiàng)不達(dá)標(biāo)即為鞋具不達(dá)標(biāo)。

問(wèn)卷調(diào)查與鞋具檢查均由受過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行，采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估后記錄。鞋具檢查時(shí)檢查患者穿著正常鞋的情況，若患側(cè)因足潰瘍無(wú)法穿著正常鞋，則檢查健側(cè)所穿鞋；若雙側(cè)穿著不一樣的鞋，以健側(cè)所穿鞋為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）描述，采用檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年糖尿病足潰瘍患者穿鞋情況 161 例（89.94%）老年糖尿病足潰瘍患者穿著不合適的鞋。老年男性糖尿病足潰瘍患者在鞋寬、鞋跟、鞋幫、松緊度調(diào)節(jié)和鞋墊方面的達(dá)標(biāo)率優(yōu)于女性。不同年齡段患者在鞋寬、鞋幫、鞋底和鞋墊方面達(dá)標(biāo)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文化程度高者在鞋幫、松緊度調(diào)節(jié)和鞋墊方面達(dá)標(biāo)率更好。接受過(guò)鞋類(lèi)健康教育者在鞋寬、鞋面、松緊度調(diào)節(jié)和鞋墊方面優(yōu)于未接受教育者。見(jiàn)表1。

2.2 糖尿病足潰瘍患者對(duì)糖尿病鞋的認(rèn)知 接受過(guò)鞋類(lèi)健康教育者在是否知道合適鞋的要求、是否穿過(guò)糖尿病鞋及是否知道何處獲得糖尿病鞋3 方面優(yōu)于未接受教育者。見(jiàn)表2。

3 討論

研究顯示，33%～82%的糖尿病患者穿著尺寸不合適的鞋[8]，35%～54%的足潰瘍是由鞋類(lèi)引起的[15-16]。根據(jù)本次調(diào)查，老年男性糖尿病足潰瘍患者鞋寬、鞋跟、鞋幫、松緊度調(diào)節(jié)及鞋墊達(dá)標(biāo)率高于女性（＜0.05）?？紤]男性喜歡穿著運(yùn)動(dòng)鞋與皮鞋；女性則喜歡穿脫方便的布鞋，不能進(jìn)行松緊度調(diào)節(jié)，鞋跟較低且多無(wú)鞋墊。此外，不同年齡段患者鞋寬、鞋幫、鞋底及鞋墊的達(dá)標(biāo)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），≥80 歲者達(dá)標(biāo)率最低?？赡苡捎诟啐g患者多使用輪椅，照護(hù)者常為其搭配穿脫方便的拖鞋。而不同文化程度者鞋幫、松緊度調(diào)節(jié)和鞋墊的達(dá)標(biāo)情況差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），小學(xué)及以下者達(dá)標(biāo)率最低。提示應(yīng)針對(duì)不同性別、年齡及文化程度人群開(kāi)展個(gè)性化的鞋類(lèi)健康教育指導(dǎo)，重點(diǎn)關(guān)注高齡和文化程度較低的患者。

表1 老年糖尿病足潰瘍患者穿鞋情況[例（%）]

表2 糖尿病足潰瘍患者對(duì)糖尿病鞋的認(rèn)知[例（%）]

本研究中89.94%的糖尿病足潰瘍患者穿著不合適的鞋。老年糖尿病患者的足部形態(tài)因年齡及病情產(chǎn)生了變化，又常伴有足部結(jié)構(gòu)異常[11]，故足部與鞋常不匹配，這與既往研究基本一致[9-10]。鞋跟過(guò)高會(huì)影響步態(tài)的穩(wěn)定性[12]，因此僅1.12%的老年糖尿病足潰瘍患者穿著過(guò)高的鞋。33.52%的患者鞋跟過(guò)低，繼而增加足跟承重，可能會(huì)引發(fā)足跟痛。Wibowo 等[13]發(fā)現(xiàn)，男性和女性鞋跟高度分別為2 cm 和3 cm 時(shí)，足跟痛患者的疼痛能減輕70%～100%。而長(zhǎng)期使用不合理的鞋墊會(huì)增加足部壓力和足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，合適的鞋能幫助患者保護(hù)足部，避免足部壓力升高或足部損傷，預(yù)防足潰瘍發(fā)生。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與未接受鞋類(lèi)健康教育者相比，接受過(guò)教育者鞋寬、鞋面、松緊度調(diào)節(jié)和鞋墊方面達(dá)標(biāo)率更高；對(duì)合適鞋和糖尿病鞋的認(rèn)知也更好。47.49%患者沒(méi)有接受過(guò)鞋類(lèi)健康教育，83.24%的患者不知道合適鞋的要求。僅有8.38%的患者穿過(guò)糖尿病鞋，72.63%的患者不了解其作用，表明患者缺乏全面的鞋類(lèi)健康教育。足部護(hù)理與監(jiān)測(cè)、趾甲修剪及合適的鞋襪是預(yù)防糖尿病足健康教育的重點(diǎn)[18]。目前鞋類(lèi)相關(guān)健康教育剛起步，專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)完善和細(xì)化鞋類(lèi)相關(guān)健康教育體系，對(duì)糖尿病足患者盡早開(kāi)展健康教育，提升患者及照護(hù)者對(duì)鞋具的認(rèn)識(shí)，幫助患者選擇合適的鞋具。

此外，患者可以接受的糖尿病鞋費(fèi)用集中在500元以?xún)?nèi)，32.96%的患者會(huì)因價(jià)格昂貴不選擇糖尿病鞋，表明價(jià)格是影響患者購(gòu)買(mǎi)糖尿病鞋的重要因素。在歐美國(guó)家，糖尿病鞋已被納入醫(yī)保范圍。目前國(guó)內(nèi)多引進(jìn)國(guó)外的糖尿病鞋，一方面價(jià)格昂貴，另一方面因足型差異不能完全適用于我國(guó)人群[11]，因此應(yīng)推動(dòng)糖尿病鞋的設(shè)計(jì)與研發(fā)，使患者能以合適的價(jià)格購(gòu)買(mǎi)到專(zhuān)業(yè)的糖尿病鞋。

綜上所述，老年糖尿病足潰瘍患者穿鞋不達(dá)標(biāo)情況嚴(yán)重，且缺乏系統(tǒng)化的鞋類(lèi)健康教育，患者及照護(hù)者對(duì)鞋類(lèi)重視程度及認(rèn)知不足，迫切需要將鞋類(lèi)健康教育納入糖尿病結(jié)構(gòu)化教育體系中。同時(shí)建議加強(qiáng)糖尿病足的預(yù)防管理，將糖尿病鞋具納入醫(yī)保范圍，幫助患者保護(hù)足部，預(yù)防足潰瘍的發(fā)生與發(fā)展。