蔣蓉，陳旭如，林麗萍，曾瑩瑩，董越，王凱，黃琦慧，揭志軍，施勁東

1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海200240；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科，上海200240；3.復(fù)旦大學(xué)社區(qū)健康研究中心（籌），上海200240

老年人由于機(jī)體各系統(tǒng)功能增齡性減退和基礎(chǔ)疾病影響，常存在血液高凝狀態(tài)，因此急性肺血栓栓塞癥（acute pulmonary thromboembolism, APTE）的發(fā)病率和病死率均高于中青年人[1]，文獻(xiàn)提示老年住院患者死亡病例中8.02%死于肺栓塞[2]。不同類(lèi)型和部位的APTE 治療方法不同，預(yù)后也不盡相同[3]。如何在早期正確評(píng)估APTE 的危險(xiǎn)程度，識(shí)別出潛在高死亡風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型的老年APTE 患者，在臨床上具有重要意義。為此，本研究比較不同類(lèi)型老年APTE 患者的臨床特征，以期為臨床醫(yī)師提高早期診斷率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月—2018年5月復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院診治的78 例老年APTE 患者，年齡65～87 歲，平均（74.4±6.1）歲。APTE 的診斷依據(jù)《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》[4]，所有患者均經(jīng)CT 肺動(dòng)脈成像（computed tomographic pulmonary angiography, CTPA）確診。本研究經(jīng)過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)為（2020）倫審第（111）號(hào)。

1.2 CTPA 檢查方法及分組 應(yīng)用GE LightSpeed CT機(jī)或TOSHIBA Aquilion CT 機(jī)，以5 mL/s 經(jīng)肘正中靜脈注射碘海醇（含碘350 mg/mL）45 mL，并以相同速度追加生理鹽水40 mL。掃描延遲時(shí)間的確定采用團(tuán)注法，ROI 設(shè)置在上腔靜脈，當(dāng)ROI 內(nèi)CT 值達(dá)到100 HU 時(shí)，延遲5～6 s 自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描范圍自肺尖至雙側(cè)肋膈角平面以下。

由2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師共同閱片判定，對(duì)CTPA 顯示血栓位置及類(lèi)型進(jìn)行判斷和統(tǒng)計(jì)，意見(jiàn)不統(tǒng)一或形態(tài)不典型的血栓予以剔除。中央型APTE 累及血管包括肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈；周?chē)虯PTE累及血管包括左右葉間動(dòng)脈及肺葉動(dòng)脈、肺段及以下動(dòng)脈[5]。單側(cè)型APTE 僅為左側(cè)或右側(cè)肺動(dòng)脈栓塞；雙側(cè)型APTE 為雙側(cè)同時(shí)存在肺動(dòng)脈栓塞。單支型APTE 為僅1 支肺動(dòng)脈栓塞；多支型APTE 為存在2支或以上肺動(dòng)脈栓塞。中央型和周?chē)虯PTE 患者在年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、吸煙史和飲酒史方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料（1）患者年齡、性別、BMI、吸煙史和飲酒史等一般資料；（2）高血壓、糖尿病、冠心病、房顫/房撲、腦卒中、1 個(gè)月內(nèi)下肢骨折、臥床>4 d、慢性肺病、惡性腫瘤、深靜脈置管及既往肺栓塞或深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）史等危險(xiǎn)因素[1]；（3）呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、咳痰、暈厥、心悸、驚恐/煩躁、胸痛/咯血/呼吸困難三聯(lián)征等主要臨床癥狀；（4）經(jīng)皮氧飽和度（percutaneous oxygen saturation, SPO2）、心率、呼吸頻率、血壓和下肢水腫等入院體征；（5）外周血D 二聚體、肌鈣蛋白I（troponin I, TNI）、B 型利尿鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein, CRP）、血沉、動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in artery,PaO2）下降和二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery, PaCO2）下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell, WBC）和中性粒細(xì)胞百分比（neutrophil percentage, N%）等實(shí)驗(yàn)室檢查；（6）心超肺動(dòng)脈壓力和DVT 等輔助檢查；（7）是否院內(nèi)發(fā)病、發(fā)病至入院時(shí)間、住院天數(shù)、入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit, ICU）和死亡率等發(fā)病、治療及預(yù)后情況。

1.3.2 危險(xiǎn)分層 APTE 危險(xiǎn)分層采用肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（Pulmonary Embolism Severity Index, PESI）及簡(jiǎn)化版PESI（simplified Pulmonary Embolism Severity Index, sPESI）。PESI≤85 分或sPESI=0 分為低危；PESI 86～125 分或sPESI≥1 分為中危；PESI>125分為高危[1]。

1.3.3 預(yù)后評(píng)估 預(yù)后評(píng)估采用Bova 評(píng)分[6]，0～2 分為低危；3～4 分為中危；>4 分為高危。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）描述，采用Fisher 確切概率法或卡方檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)，＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組危險(xiǎn)因素比較 中央型APTE 惡性腫瘤、慢性肺病、深靜脈置管、既往肺栓塞或DVT 史均多于周?chē)汀? 組余危險(xiǎn)因素比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 2 組一般情況和預(yù)后比較 2 組臨床癥狀、入院體征、發(fā)病、治療和預(yù)后情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 2 組實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查比較 中央型APTE血TNI升高、BNP 升高、PaO2下降、雙側(cè)栓塞比例及心超肺動(dòng)脈壓力均高于周?chē)徒M。2 組患者其余實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見(jiàn)表4。

表1 2 組一般資料比較

表2 2 組危險(xiǎn)因素比較[例（%）]

表3 2 組一般情況和預(yù)后比較

2.4 2 組危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)分比較 中央型PESI 評(píng)分和sPESI 評(píng)分高于周?chē)?，綜合評(píng)估高危比例多于周?chē)汀? 組Bova 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

3 討論

APTE 是臨床常見(jiàn)疾病，可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力迅速增高進(jìn)而危及生命。右心功能不全是肺栓塞不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。與周?chē)捅容^，中央型APTE 患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙的比例、死亡率及復(fù)發(fā)率更高，預(yù)后更差[1,7-8]。40 歲以上人群年齡每增加10 歲，APTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約1 倍[9]。在慢病負(fù)擔(dān)更重的老年人群中[10]，APTE 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。由于基礎(chǔ)疾病原有癥狀掩蓋，導(dǎo)致老年APTE 患者癥狀往往不典型，常被誤診為慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭等原有合并癥加重[11-12]。如何通過(guò)客觀指標(biāo)及時(shí)診斷APTE，鑒別出危險(xiǎn)性更高的中央型APTE 患者，從而改善預(yù)后，是該領(lǐng)域臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

本研究比較中央型和周?chē)屠夏闍PTE患者臨床特征，發(fā)現(xiàn)2 組在年齡、性別、臨床癥狀和體征方面并無(wú)差異，因此臨床醫(yī)師無(wú)法通過(guò)癥狀或體征進(jìn)行鑒別。中央型APTE 慢性肺病、深靜脈置管、肺栓塞或DVT 患者比例更高，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[13-14]。提示這3 項(xiàng)危險(xiǎn)因素可能對(duì)中央型APTE 判斷有所幫助。

表4 2 組實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查比較

表5 2 組危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)分比較

心超肺動(dòng)脈壓力升高在中央型APTE患者中更多見(jiàn)，提示中央型APTE 影響右心負(fù)荷。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)90%中央型APTE 患者存在右心負(fù)荷增加表現(xiàn)，如肺動(dòng)脈壓力升高、右心室橫徑增大和三尖瓣反流等[14]。其機(jī)制可能是肺動(dòng)脈干、左右動(dòng)脈栓塞引起肺血管阻力增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心后負(fù)荷加重。此外，本研究發(fā)現(xiàn)中央型APTE 患者血TNI 和BNP 升高比例較多，說(shuō)明中央型APTE 對(duì)心功能影響更顯著。其機(jī)制可能是通氣血流比失調(diào)導(dǎo)致缺氧，進(jìn)而引起心肌細(xì)胞損傷，與肺循環(huán)阻力增加疊加，進(jìn)一步損害心臟功能。多項(xiàng)研究提示APTE 右心功能不全、TNI 升高等均為預(yù)后不良因素[6-7,15]，表明中央型APTE 的危險(xiǎn)程度高于周?chē)汀?/p>

PESI 及sPESI 是應(yīng)用最廣泛的APTE 預(yù)后評(píng)估模型，薈萃分析顯示PESI 預(yù)測(cè)低?；颊哳A(yù)后風(fēng)險(xiǎn)敏感性較高[16]。本研究發(fā)現(xiàn)中央型組PESI 及sPESI 評(píng)分均高于周?chē)徒M，既往研究亦有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)[17]，可能與中央型APTE 患者中慢性肺病比例較高有關(guān)。2 組危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中央型組高?；颊弑壤嘤谥?chē)?，這與李菲等[18]的研究結(jié)果一致。盡管2 組PESI、sPESI 和綜合評(píng)估存在差異，但預(yù)后評(píng)分Bova 未見(jiàn)明顯差異，可能與Bova評(píng)分關(guān)注指標(biāo)集中在心臟體征及心肌標(biāo)志物有關(guān)。

綜上所述，中央型老年APTE 高?；颊吒啵韧新苑尾?、深靜脈置管、肺栓塞或DVT 史等高危因素的患者比例可能更高；中央型APTE 可能更容易出現(xiàn)右心功能衰竭和低氧血癥。但作為回顧性研究，本研究存在一定的局限性，難以獲得出院后的隨訪信息，無(wú)法完成復(fù)發(fā)率、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率分析，且樣本量相對(duì)較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)結(jié)論。