沈薇，謝南海，叢鑫宇，鄭擁軍

1.南通市第六人民醫(yī)院疼痛科，江蘇南通226000；2.復旦大學附屬華東醫(yī)院疼痛科，上海200040

跟痛癥是多種足跟部疼痛綜合征的統(tǒng)稱，其原因有足底筋膜炎（plantar fasciitis, PF）、跟骨滑囊炎、跟腱損傷和神經卡壓等，多表現(xiàn)為站立或行走時足部明顯酸脹、疼痛。隨著我國人口老齡化程度不斷加深，老年PF 患者數也在增多。作為新興的非侵入性治療手段，體外沖擊波治療（extracorporeal shock wave therapy, ESWT）已被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于治療老年PF[1]。而針刺肌筋膜觸發(fā)點（myofascial trigger points, MTrPs）的干針技術也同樣被應用于PF 的治療，并已取得了較好的臨床療效[2]。雖然目前已有ESWT 和超聲引導下干針治療與其他治療相比較的報道，但尚缺乏這2 種治療方式在老年PF 中的研究，故本研究將這2 種治療方法進行對比分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年8月—2020年2月，選擇南通市第六人民醫(yī)院疼痛科收治的58 例老年PF患者作為研究對象。年齡60～76 歲，平均（66.6±4.8）歲，其中男性28 例、女性30 例，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：（1）符合《臨床骨科學》[3]中的PF診斷標準，晨起下地時足底近足跟處明顯疼痛，行走一段距離后可稍緩解，休息一段時間后再次行走時足底部明顯疼痛；（2）病程>1 個月；（3）年齡≥60 歲；（4）“第一步”-數字分級評分法（Numerical Rating Scale, NRS）>3 分（防止地板效應）[4]；（5）小腿三頭肌和足底方肌中存在MTrPs；（6）X 線片無異?；騼H有跟骨下骨刺。排除標準：（1）合并腰臀部疾患；（2）其他引起足底或足踝處疼痛的疾病如痛風、腫瘤；（3）既往有足踝關節(jié)外傷或手術史；（4）合并全身炎性疾病、嚴重的心腦血管疾病等；（5）凝血功能異常；（6）治療前3 個月內接受過其他治療。將患者按照隨機數字表法分為干針組和ESWT 組，每組29 例。2組患者的年齡、性別、病程及身體質量指數差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經過南通市第六人民醫(yī)院倫理委員會審查。見表1。

1.2 研究方法 患者取俯臥位，觸診并標記患側腓腸肌內外側頭、比目魚肌及足底方肌中的MTrPs，即按壓肌肉后產生酸脹感或特征性牽涉痛的肌緊張，平均數量為4 個。

1.2.1 干針組 局部消毒小腿及足底部后，使用超聲診斷儀（柯尼卡美能達再啟醫(yī)療設備有限公司，SONIMAGE HS1）掃描確認上述肌肉、重要的神經和血管，尋找標記部位內正常低回聲肌纖維中的云霧狀混合高回聲信號點即為MTrPs 區(qū)。自標記點入針，在超聲引導下將0.3 mm×75 mm 針灸針（無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司）刺入MTrPs 區(qū)，采用快進快出手法刺激該區(qū)域2～3 次，超聲下見肌肉自主抽動后予以留針3 min[5]，拔針后再次消毒。每周實施超聲引導下干針治療1 次，連續(xù)4 周為1 個療程，共治療1個療程。

1.2.2 ESWT 組 使用沖擊波治療儀（瑞士STORZ MEDICA AG 公司，MASTERPLUSMP50）對標記點進行治療。沖擊頻率為8Hz，能流密度為0.2mJ/mm2，每個MTrPs 沖擊1 000 次，共4 000 次。每周實施ESWT 1 次，連續(xù)4 周為1 個療程，共治療1 個療程。

上述2 種治療均由同一位高年資主治醫(yī)師實施。此外，所有入組患者均堅持每天進行非負重跖筋膜拉伸訓練3 次，每次2 min[5]，治療期間不接受口服藥物等其他治療。

1.3 評估指標 通過盲法，由另1 位醫(yī)師在治療前（T0）、療程結束后4 周（T1）及療程結束后12 周（T2）通過門診隨訪對患者進行療效評價。針對疼痛的評估，采用“第一步”-NRS[6]。患者根據晨起第一次下地時的疼痛程度圈出1～10 中最能代表疼痛程度的數字，數字越小，疼痛程度越輕。對于踝部的功能評估，采用改良的Roles and Maudsley 評分（Roles and Maudsley score, RMS）[7]，分別由1～4 分表示，分數越低表示踝關節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本 檢驗；計數資料用例數（%）表示，采用檢驗；組內及組間治療前后的比較采用重復測量的方差分析，＜0.05 時認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究過程中納入患者均無失訪。干針組18 例患者在術后1～2 d 出現(xiàn)患側下肢酸脹不適，均可自行緩解，其余患者未出現(xiàn)不良反應及并發(fā)癥。

2.1 2 組NRS 比較 通過重復測量的方差分析發(fā)現(xiàn)，2組不同時間點的NRS 差異有統(tǒng)計學意義，且2 組的時間與組別存在交互效應。不同時間點兩兩比較顯示，干針組T0時NRS 高于T1時，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01），差值為（4.66±0.16）分（95%：4.33～4.98）；T0時NRS 高于T2時，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01），差值為（4.55±0.22）分（95%：4.10～5.00）；T1與T2間NRS 差異無統(tǒng)計學意義（=0.54）。ESWT 組T0時NRS 高于T1時，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01），差值為（3.79±0.19）分（95%：3.41～4.18）；T0時NRS 高于T2時，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01），差值為（4.03±0.26）分（95%：3.50～4.57）；T1與T2間NRS 差異無統(tǒng)計學意義（=0.29）。簡單效應分析發(fā)現(xiàn)，T0時2 組NRS 差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），T1時干針組NRS 低于ESWT 組（＜0.05），2 組T2時NRS 差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。見表2。

表1 2 組一般資料比較

2.2 2 組RMS 比較 通過重復測量的方差分析發(fā)現(xiàn)，2 組不同時間點的RMS 差異有統(tǒng)計學意義，且組別對于RMS 的主效應有統(tǒng)計學意義。不同時間點的兩兩比較顯示，干針組T0時RMS 高于T1時，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01），差值為（1.52±0.09）分（95%：1.32～1.71）；T0時RMS 高于T2時，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01），差值為（1.69±0.11）分（95%：1.46～1.92）；T1與T2間RMS 差異無統(tǒng)計學意義（=0.06）。ESWT 組T0時RMS 高于T1時，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01），差值為（1.28±0.11）分（95%：1.05～1.50）；T0時RMS 高于T2時，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01），差值為（1.48±0.14）分（95%：1.20～1.76）；T1與T2間RMS 差異無統(tǒng)計學意義（=0.14）。簡單效應分析發(fā)現(xiàn)，T0時2 組RMS 差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），干針組T1和T2時的RMS均低于ESWT 組同一時間點（＜0.05）。見表3。

3 討論

人體的筋膜結締組織包裹在肌肉和骨骼的表面，形成了一個連續(xù)完整的支撐體系。足底筋膜是起源于跟骨結節(jié)內側、止于近節(jié)趾骨的結締組織。當跟腱張力增高時，足底筋膜的張力也會隨之增加，從而造成PF 的發(fā)生。PF 好發(fā)于中老年人，50 歲及以上人群的發(fā)病率約為10%[8]。目前，PF 的治療方法包括局部激素注射、脈沖射頻、富血小板血漿及內鏡治療等[9-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，2 組患者在接受治療后4 周及12 周時的疼痛程度均較同組未治療前有所降低，且踝關節(jié)功能較同組治療前均有所提高，表明超聲引導下干針治療和ESWT 對于緩解PF 疼痛、改善踝關節(jié)總體功能都具有一定療效。干針組患者治療后4 周、12 周疼痛程度和踝關節(jié)功能均無差異，而在ESWT 組中也得到類似的結果，可見2 種治療方式在治療后3 個月內的療效均較為穩(wěn)定。組間比較提示，治療后12 周干針和ESWT 在緩解疼痛方面的效果無差異，但在治療后4 周時干針組療效較優(yōu)，因此干針可能起效更快。在改善踝關節(jié)功能方面，治療后4 周和12 周時超聲下干針治療均優(yōu)于ESWT。

ESWT是利用沖擊波的空化效應造成深部組織的微損傷，從而釋放化學介質，促進組織的自我修復。磁共振成像以及相關報道均證實了ESWT 對于PF 治療的有效性[13-15]，與此次研究結果相符。此外，根據本次研究治療后4 周時ESWT 緩解疼痛的效果較超聲引導下干針治療欠佳，治療后12 周卻無差異，可能與沖擊波的時間依賴性有關[16]。

MTrPs 是骨骼肌中的異常敏感點，會造成肌肉緊張并形成條索。特定肌肉長時間地過度收縮被認為是MTrPs 形成的最重要因素之一。由Cotchett 等[17]提出的干針技術能夠機械性打斷功能障礙的運動終板完整性和極度縮短的肌節(jié)，從而緩解骨骼肌的緊張和痙攣，降低MTrPs 區(qū)域內的自發(fā)性電活動，改變MTrPs周圍的生物化學環(huán)境，改善局部的血液循環(huán)。團隊前期的研究結果及本研究均證實針刺MTrPs 能夠緩解PF 患者的疼痛，改善足踝功能[5]。同時，本次研究中的2 組治療方案均針對患者腓腸肌內外側頭、比目魚肌及足底方肌的MTrPs 進行治療，結果顯示2 組均取得較好的臨床療效，這說明無論運用何種治療方法，滅活MTrPs 對于改善老年PF 患者的臨床癥狀均有一定作用，間接提示了MTrPs 與PF 的發(fā)生、發(fā)展存在一定關聯(lián)。利用干針或ESWT 滅活腓腸肌、比目魚肌、足底方肌的MTrPs，不僅能通過緩解小腿及足底筋膜的張力而減輕疼痛，還有助于恢復患者下肢整體肌肉力線平衡，從而進一步維持治療效果。因此，進一步研究MTrPs 及其疼痛模式對于PF 的診治至關重要。

表2 2 組NRS 比較（±s,分）

表2 2 組NRS 比較（±s,分）

注：與同組T0 比較，＜0.01；與ESWT 組同一時間點比較，＜0.05

組別干針組（ =29）ESWT 組（ =29）images/BZ_57_257_2487_283_2511.pngimages/BZ_57_257_2537_282_2561.pngT0 7.10±1.42 6.90±1.23 0.35 0.56 T1 2.45±1.02＊#3.10±0.98＊6.24 0.02 T2 2.55±0.91＊2.86±0.99＊1.55 0.22images/BZ_57_1730_2301_1756_2325.png358.73 244.99images/BZ_57_2064_2301_2089_2325.png＜0.01＜0.01

表3 2 組RMS 比較（±s，分）

表3 2 組RMS 比較（±s，分）

注：與同組T0 比較，＜0.01；與ESWT 組同一時間點比較，＜0.05

組別干針組（ =29）ESWT 組（ =29）images/BZ_57_257_2989_283_3013.pngimages/BZ_57_257_3039_282_3063.pngT0 3.45±0.51 3.59±0.50 1.09 0.30 T1 1.93±0.65＊#2.31±0.60＊5.29 0.03 T2 1.76±0.51＊#2.10±0.56＊6.03 0.02images/BZ_57_1730_2807_1756_2831.png130.51 95.70images/BZ_57_2064_2807_2089_2831.png＜0.01＜0.01

近年來，超聲輔助針刺及微創(chuàng)介入治療已經有所應用[5,18]。超聲引導技術可以實時顯示針刺路徑，避免損傷神經、血管，不僅安全還有助于識別肉眼無法觀察到的深部肌肉局部抽搐反應。本研究中，雖然并非所有干針組患者都能在超聲下尋找到云霧狀的混合高回聲信號點，但所有患者均可在超聲下觀察到刺激MTrPs 所產生的自發(fā)性抽搐反應。在運用EWST 對MTrPs 進行治療時，雖然也可誘發(fā)出肉眼可見的肌肉抽搐，但與干針組相比EWST 組誘發(fā)的次數較少，因此超聲引導下干針技術對于MTrPs 的治療更為直接、精準。

本研究尚存在不足：（1）目前EWST 對PF 的治療在作用靶點、脈沖次數、強度和頻率等具體操作細節(jié)上尚未形成規(guī)范[7,19]，因此要明確不同的能量、頻率、次數等對于MTrPs 的影響，仍需要進一步的研究；（2）本研究未對患者的生活質量、PF 厚度進行相關的統(tǒng)計與分析，且僅隨訪12 周，因此只能對比觀察2 種治療方式在緩解疼痛和改善足踝功能中的近期療效。

總體而言，超聲引導下干針治療和ESWT 對于老年PF 均有一定療效，前者緩解患者疼痛起效更快，改善足踝功能的效果更佳。