原晨晨，薛琨，金偉，高梅影，郭紅衛(wèi)

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室，教育部公共衛(wèi)生安全重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200032；2.上海市疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生科，上海200036

膳食是人類賴以生存的基礎(chǔ)，合理的膳食不僅能提供身體所需的能量及營(yíng)養(yǎng)素，還有利于預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良、高血壓和糖尿病等[1]。膳食的合理性可由膳食質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，目前膳食質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法主要有3 種，分別以營(yíng)養(yǎng)素、食物、營(yíng)養(yǎng)素與食物相結(jié)合為依據(jù)[2]。根據(jù)單一營(yíng)養(yǎng)素或單一食物進(jìn)行的膳食評(píng)價(jià)，由于忽略了各種營(yíng)養(yǎng)素和食物之間的復(fù)雜交互作用，往往不能真實(shí)全面反映膳食質(zhì)量[3]，因此越來越多的營(yíng)養(yǎng)工作者采用膳食評(píng)價(jià)指數(shù)為主的綜合評(píng)價(jià)方法[4]。

中國(guó)膳食平衡指數(shù)（diet balance index, DBI）是中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與健康所根據(jù)《中國(guó)居民膳食指南》及平衡膳食寶塔，結(jié)合中國(guó)人群的膳食營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)，建立的膳食評(píng)價(jià)方法[5-7]。DBI 可被用于不同人群的膳食評(píng)價(jià)[8-10]，但一般針對(duì)健康成年人。由于老年人自身的營(yíng)養(yǎng)需求和生理特點(diǎn)有別于成年人，因此不能完全采用成年人的DBI 來評(píng)價(jià)其膳食質(zhì)量，需要有所改進(jìn)。本研究依據(jù)DBI-16 的評(píng)價(jià)原則和體系，結(jié)合2016 版《中國(guó)居民膳食指南》[11]和老年人的營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)，相應(yīng)調(diào)整DBI-16 評(píng)價(jià)指標(biāo)及指標(biāo)取值，建立老年人膳食平衡指數(shù)（dietary balance index for the elderly, E-DBI-16），并驗(yàn)證E-DBI-16的可靠性。

1 內(nèi)容與方法

1.1 E-DBI-16 的建立 依據(jù)DBI-16 的指標(biāo)選擇和賦值方法，以《中國(guó)居民膳食指南（2016）》[11]、《中國(guó)老年人膳食指南（2016）》[12]及《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（2013 版）》[13]為科學(xué)依據(jù)，構(gòu)建E-DBI-16。

1.2 E-DBI-16 的可靠性驗(yàn)證

1.2.1 對(duì)推薦食譜的評(píng)價(jià) 對(duì)《中國(guó)居民膳食指南（2016）》中推薦的健康老年人食譜[11]進(jìn)行E-DBI-16評(píng)分。

1.2.2 與老年人膳食實(shí)際攝入狀況對(duì)比 2017年6月—9月，采用隨機(jī)整群抽樣法在上海市黃浦區(qū)、閔行區(qū)和浦東新區(qū)隨機(jī)抽取60 歲及以上、意識(shí)清醒的1 284 例老年人作為調(diào)查對(duì)象，年齡60～95 歲，平均（67.7±6.7）歲，其中男性630 例、女性654 例，所有調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)調(diào)查員采用課題組前期研制并驗(yàn)證的半定量食物頻數(shù)問卷進(jìn)行膳食攝入情況調(diào)查。將膳食數(shù)據(jù)折合成每人每日攝入量后，結(jié)合2009 版《中國(guó)食物成分表》中的食物營(yíng)養(yǎng)素?cái)?shù)據(jù)，計(jì)算每人每日能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，并與E-DBI-16 評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析。同時(shí)，將每位老年人能量、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量與該人群的膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量相比較，挑選出調(diào)查對(duì)象攝入量偏高或偏低的膳食，觀察其在E-DBI-16 評(píng)價(jià)中的分布，驗(yàn)證E-DBI-16 評(píng)分的可靠性。

1.3 調(diào)查質(zhì)控 在抽樣、問卷調(diào)查等各環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制。調(diào)查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，每個(gè)調(diào)查點(diǎn)按照20∶1的比例抽取一部分調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查回訪，數(shù)據(jù)統(tǒng)一核對(duì)編碼，雙人雙遍錄入。對(duì)有邏輯錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)、應(yīng)答低于50%的問卷，視為無效數(shù)據(jù)或無效問卷。此外，由經(jīng)過培訓(xùn)合格的專人對(duì)推薦食譜和膳食攝入情況進(jìn)行E-DBI-16 的評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，E-DBI-16 與能量及營(yíng)養(yǎng)素的關(guān)系應(yīng)用Spearman 相關(guān)性分析＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 E-DBI-16 的建立

2.1.1 指標(biāo)選擇 依據(jù)《中國(guó)居民膳食指南（2016）》[11]的核心條目以及DBI-16 的指標(biāo)選擇方法，根據(jù)老年人的特點(diǎn)作適當(dāng)調(diào)整，最終構(gòu)建E-DBI-16。E-DBI-16由谷薯類、蔬菜和水果、奶類大豆類及其制品及堅(jiān)果類、動(dòng)物性食物、純能量食物、調(diào)味品、食物多樣性以及水（如缺乏飲水?dāng)?shù)據(jù)，在評(píng)價(jià)時(shí)可忽略）共8 個(gè)指標(biāo)構(gòu)成。食物多樣性的評(píng)分方法參照《中國(guó)居民膳食指南（2016）》[11]，平均每日谷類、薯類、雜豆類的食物種類數(shù)≥3 種；蔬菜、水果類≥4 種；畜、禽、魚、蛋類≥3 種；奶、大豆、堅(jiān)果類≥2 種。

2.1.2 指標(biāo)賦值 依據(jù)DBI-16 構(gòu)建E-DBI-16 的指標(biāo)取值，每個(gè)指標(biāo)設(shè)定最小和最大得分。攝入量達(dá)到推薦量時(shí)取值為0，表示攝入適宜。（1）《中國(guó)居民膳食指南（2016）》[11]和《中國(guó)老年人膳食指南（2016）》[12]中強(qiáng)調(diào)“多吃”或“常吃”的食物，達(dá)到目標(biāo)值時(shí)取值為0；達(dá)不到則予以負(fù)數(shù)，代表攝入不足。（2）上述指南中強(qiáng)調(diào)“少吃”的食物，達(dá)到目標(biāo)值時(shí)取值為0；超過則予以正數(shù)，代表攝入過量。（3）上述指南中強(qiáng)調(diào)“適量”的食物，達(dá)到目標(biāo)值時(shí)取值為0；超過/達(dá)不到則分別予以正數(shù)/負(fù)數(shù)。由于老年男性和女性的體力活動(dòng)水平均較低，且能量及營(yíng)養(yǎng)素需求差別較大，因此將其分為輕、中體力活動(dòng)水平。見表1。

2.1.3 E-DBI-16 分值計(jì)算與結(jié)果評(píng)價(jià) 與DBI-16 一致，E-DBI-16 的分值包括正端分（high bound score,HBS）、負(fù)端分（low bound score, LBS）和膳食質(zhì)量距（diet quality distance, DQD）。見表2。

2.2 E-DBI-16 的可靠性驗(yàn)證

2.2.1 推薦食譜的E-DBI-16 評(píng)價(jià) 采用《中國(guó)居民膳食指南（2016）》中推薦的健康老人食譜計(jì)劃二、三[11]進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示評(píng)價(jià)結(jié)果均為較適宜。見表3。

2.2.2 老年人能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入與E-DBI-16 的相關(guān)性分析 老年人膳食能量以及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入與E-DBI-16的LBS、DQD 呈負(fù)相關(guān)，與HBS 呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.001）。見表4。

2.2.3 老年人實(shí)際膳食的E-DBI-16 評(píng)價(jià)分布情況 根據(jù)本次調(diào)查，上海市社區(qū)老年人不存在低能量、低蛋白（能量需要量低于10%、蛋白質(zhì)推薦攝入量低于10%）和低能量、低脂肪（能量需要量低于10%、脂肪供能比低于20%）的膳食狀況。而高能量、高蛋白（能量需要量高于10%、蛋白質(zhì)推薦攝入量高于10%）和高能量、高脂肪（能量需要量高于10%、脂肪供能比高于30%）膳食在HBS 評(píng)價(jià)為無攝入過量的比例非常低，大多數(shù)為較適宜或過量，而在LBS 和DQD中評(píng)價(jià)為失衡的比例均超過90%。見表5。

表1 E-DBI-16 指標(biāo)賦值

表2 E-DBI-16 分值計(jì)算與結(jié)果評(píng)價(jià)（分）

表3 推薦食譜的E-DBI-16 評(píng)價(jià)結(jié)果

表4 老年人能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入與E-DBI-16 的相關(guān)性

3 討論

E-DBI-16 與DBI-16 相比主要有以下差異：（1）E-DBI-16 在選擇亞組指標(biāo)時(shí)增加了雜糧、薯類和堅(jiān)果3 個(gè)指標(biāo)，將蔬菜分為深色蔬菜和淺色蔬菜2 項(xiàng)。（2）E-DBI-16 根據(jù)《中國(guó)老年人膳食指南（2016）》[12]和平衡膳食寶塔，相應(yīng)地調(diào)整了賦值范圍。為體現(xiàn)老年人的特殊性，對(duì)鼓勵(lì)老年人多吃的豆制品和水產(chǎn)品類賦值稍高。（3）在食物多樣性評(píng)分上，E-DBI-16采納了《中國(guó)居民膳食指南（2016）》[11]的建議。（4）E-DBI-16 按性別分為輕、中體力活動(dòng)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，有別于DBI-16 的11 個(gè)能量水平。這些改進(jìn)更加符合老年人的營(yíng)養(yǎng)需求及實(shí)際膳食營(yíng)養(yǎng)狀況，適用性和針對(duì)性更強(qiáng)。如鼓勵(lì)老年人多吃雜糧、薯類以增加膳食纖維；適量吃堅(jiān)果彌補(bǔ)蛋白質(zhì)不足；重視深色蔬菜，增加維生素C 和胡蘿卜素?cái)z入；多吃豆類以降低膽固醇。此外，食物多樣性有更加具體的要求，引導(dǎo)老年人合理飲食，豐富飲食。體力活動(dòng)分級(jí)則結(jié)合了老年人的實(shí)際體力活動(dòng)情況，更具指導(dǎo)意義，尤其是活力老年人。

通過對(duì)E-DBI-16 的可靠性驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，對(duì)《中國(guó)居民膳食指南（2016）》推薦的食譜[11]進(jìn)行評(píng)分，EDBI-16 的評(píng)價(jià)結(jié)果為較適宜，說明E-DBI-16 符合專家共識(shí)，契合膳食指南內(nèi)容。與老年人實(shí)際膳食調(diào)查結(jié)果的相關(guān)性分析提示，E-DBI-16 能靈敏地反映膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的變化。隨著營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入增多，攝入過量的可能性增加，攝入不足的可能性降低，E-DBI-16與HBS 正相關(guān)，與LBS 負(fù)相關(guān)，提示E-DBI-16 能老年人的膳食攝入情況進(jìn)行很好的區(qū)分。此外，通過觀察高能量、高蛋白質(zhì)膳食和高能量、高脂肪膳食的E-DBI-16 評(píng)價(jià)情況，高能量、高蛋白質(zhì)膳食和高能量、高脂肪膳食在HBS、LBS 和DQD 中評(píng)價(jià)無失衡的比例非常低，顯示有一定程度失衡（較適宜或失衡）的比例較高。因此膳食的實(shí)際攝入狀況與E-DBI-16對(duì)膳食的總體評(píng)價(jià)基本相符，該評(píng)價(jià)體系能夠較好地反映老年人膳食攝入情況。

表5 上海市社區(qū)老年人膳食狀況的E-DBI-16 評(píng)價(jià)分布[例（%）]

E-DBI-16 在推廣應(yīng)用中的局限性需注意以下幾個(gè)方面。（1）基于13 個(gè)條目的FFQ 問卷膳食數(shù)據(jù)用E-DBI-16 進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以較快速地反映老年人的總體膳食質(zhì)量，但可能遺漏部分更加細(xì)化的膳食信息。（2）此次研究默認(rèn)所有老年人為低體力活動(dòng)水平，未在評(píng)價(jià)前進(jìn)行體力活動(dòng)水平調(diào)查，對(duì)于部分有中強(qiáng)度體力活動(dòng)水平運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的老年人而言，該膳食指數(shù)評(píng)價(jià)的結(jié)果可能存在偏差。

綜上所述，E-DBI-16 簡(jiǎn)化了DBI-16 中按照能量分等級(jí)的評(píng)分方法，更加細(xì)化了老年人膳食指南及平衡膳食寶塔的內(nèi)容，有利于對(duì)老年人的膳食攝入狀況進(jìn)行較為全面的評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。但是，由于種族差異、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、習(xí)俗差異、地理環(huán)境、食物生產(chǎn)與供應(yīng)等因素的影響，E-DBI-16 還應(yīng)在全國(guó)的老年人群中進(jìn)行驗(yàn)證與修訂。