張蕾，張曉春，陳莎莎，陳丹丹，潘文志，管麗華，周達(dá)新，葛均波

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海市心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，上海市心血管疾病研究所，復(fù)旦大學(xué)泛血管醫(yī)學(xué)研究院，上海200032

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH）是由于血栓機(jī)化阻塞肺動脈引起的肺血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR）進(jìn)行性升高，最終導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡。未經(jīng)治療的CTEPH 患者若平均肺動脈壓（mean pulmonary arterial pressure, mPAP）>30 mmHg，則3年存活率僅為10%[1]。肺動脈內(nèi)膜切除術(shù)（pulmonary endarterectomy,PEA）是治療CTEPH最有效的方法[2-7]，但PEA 僅適用于中央型肺動脈血栓栓塞[8-9]。對于不適宜PEA 的患者，直接介入治療血栓栓塞性病變能有效改善血流動力學(xué)和預(yù)后[8,10-12]。研究顯示經(jīng)皮腔內(nèi)肺動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal pulmonary angioplasty, PTPA）能 改 善CTEPH 患者的血流動力學(xué)和癥狀[12-17]，但其對老年患者的療效和安全性尚不明確。本研究旨在評價PTPA在老年CTEPH 患者中的有效性和安全性。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年12月—2019年12月，在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院連續(xù)接受PTPA 的CTEPH 患者37 例，年齡30～70 歲，平均（52.9±13.0）歲，根據(jù)年齡分為＜60 歲的非老年組（=24）和≥60歲的老年組（=13）。CTEPH 的診斷基于肺動脈CT成像、肺通氣灌注成像和肺動脈造影，判斷肺血栓栓塞的存在，右心導(dǎo)管證實(shí)mPAP≥25 mmHg。受試者術(shù)前均簽署知情同意書，研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會審批（HGBB-202008003）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）mPAP≥25 mmHg、PVR>3.75 WU；（2）世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）心功能分級≥II 級；（3）肺血栓栓塞性病變位于葉、段和亞段肺動脈。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中央型肺血栓栓塞；（2）精神障礙、活動性傳染病或合并嚴(yán)重并發(fā)癥（如嚴(yán)重肝臟、腎臟疾病，大出血傾向，糖尿病或高血壓控制不良）。

1.3 PTPA 手術(shù)過程 具體手術(shù)過程參見Inami 等[18]報道。PTPA 通常間隔4～8 周分期進(jìn)行，以避免在某一時段內(nèi)目標(biāo)病灶過度血管化而發(fā)生急性肺水腫。

1.4 圍手術(shù)期用藥 受試者在術(shù)前已接受適當(dāng)?shù)陌邢蛩幬锖涂鼓委煟恍g(shù)中使用普通肝素，監(jiān)測活化凝血時間并使其維持在250～300s；術(shù)后繼續(xù)口服抗凝藥物。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 PTPA 療效 術(shù)前和隨訪期（最后1 次術(shù)后3～12個月內(nèi)門診隨訪）測定6 min 步行距離（6 minutes walking distance, 6MWD）；檢測血漿氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NTproBNP）水平；記錄術(shù)前和最后1 次PTPA 后測得的平均右心房壓力（mean right atrial pressure,mRAP）、mPAP、心輸出量（cardiac output, CO）和PVR 等血流動力學(xué)指標(biāo)。

1.5.2 并發(fā)癥 觀察有無再灌注性肺水腫（reperfusion pulmonary edema, RPE）、肺血管損傷、對比劑腎損傷、導(dǎo)管相關(guān)感染或神經(jīng)性并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用2檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率檢驗(yàn)，＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 37 例患者、90 次PTPA 手術(shù)納入本研究。老年組高血壓（53.85%8.33%，=0.004）和慢性阻塞性肺疾?。?3.08%0.00%，=0.037）多于非老年組；NT-proBNP 水平高于非老年組（=0.021），mRAP 高于非老年組（=0.049）。2 組余一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 2 組PTPA 療效 2 組的PTPA 治療次數(shù)和靶血管數(shù)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。隨訪時，老年組NT-proBNP 水平仍高于非老年組（=0.012）。與基線時比較，非老年組隨訪時mPAP 下降（=0.003）、PVR 下降（=0.005）、NT-proBNP 下降（=0.004）、6MWD 增加（=0.001）；老年組PVR 下降（=0.010）、NT-proBNP 下降（=0.039）、6MWD 增加（=0.014）。老年組mPAP 下降程度（=0.049）和6MWD 增加程度（=0.005）不及非老年組，但2 組PVR 下降程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.200）。見表2。

2.3 2 組并發(fā)癥比較 非老年組行56 次手術(shù)，老年組行34 次手術(shù)。2 組RPE 和肺血管損傷的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。老年組1 例患者以左側(cè)鎖骨下靜脈作為入路，術(shù)后發(fā)生氣胸，經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈。2 組均未出現(xiàn)對比劑腎損傷、導(dǎo)管相關(guān)感染和神經(jīng)性并發(fā)癥。見表3。

3 討論

本次研究結(jié)果表明老年組CTEPH 患者行PTPA后改善PVR 的作用與非老年組相當(dāng)，改善6MWD 的作用不及非老年組。同時，2 組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示老年患者行PTPA 安全性較好。

年齡>60 歲是CTEPH 的高危因素之一[19]。國內(nèi)曾有報道，年齡較大的CTEPH 患者易合并高水平的肺動脈高壓[20]。目前，PTPA 主要運(yùn)用于不能行PEA的患者、遠(yuǎn)端型CTEPH 患者及PEA 后仍持續(xù)肺動脈高壓的患者。Mizoguchi 等[16]分次（2～8 次）進(jìn)行PTPA，分段（1～14 段）對肺動脈進(jìn)行擴(kuò)張，治療不能手術(shù)的CTEPH患者取得了良好的療效。而Kataoka等[13]分次對不能手術(shù)的CTEPH 患者多支肺動脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療，隨訪發(fā)現(xiàn)患者的心功能分級、血流動力學(xué)指標(biāo)、腦鈉肽水平都有明顯改善。有學(xué)者對20例PEA 術(shù)后持續(xù)肺動脈高壓的CTEPH 患者進(jìn)行PTPA 治療，隨訪51 個月后85%的患者存活[21]。多中心臨床注冊研究發(fā)現(xiàn)[22]，7 個醫(yī)學(xué)中心的308 例CTEPH 患者在接受1 208 次PTPA 手術(shù)后，隨訪1～2年總體生存率為96.80%、3年生存率為94.50%。

表1 2 組一般資料比較

此次研究樣本量雖然較小，但2 組患者PTPA 治療后mPAP、CO、6MWD 和NT-proBNP 水平均有改善趨勢，且2 組RPE 和其他并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了避免出現(xiàn)肺水腫和血管并發(fā)癥，此次研究在術(shù)中采用肺水腫預(yù)測評分指數(shù)（pulmonary edema predictive scoring index,PEPSI）[18]指導(dǎo)PTPA干預(yù)的肺血管數(shù)，PEPSI＜35.4 結(jié)束單次手術(shù)較為合適。進(jìn)一步聯(lián)合使用壓力導(dǎo)絲測定病變遠(yuǎn)端平均壓力，若PEPSI＜35.4 且病變遠(yuǎn)端平均壓力接近35 mmHg，與單獨(dú)使用PEPSI 指導(dǎo)PTPA 相比，在治療最少靶病變、獲得相似血流動力學(xué)改善的同時，出現(xiàn)嚴(yán)重RPE 的概率更低[24]。而老年CTEPH 患者PTPA 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率非常低（對比劑腎損傷2.00%、導(dǎo)管相關(guān)感染0.00%、神經(jīng)性并發(fā)癥1.00%）[23]。因此，PTPA 可在老年患者中安全開展。

表2 2 組PTPA 療效比較

表3 2 組并發(fā)癥比較[次（%）]

綜上所述，PTPA 的安全性和有效性在非老年患者和老年患者之間未見差異，PTPA 可能是CTEPH老年患者的一種替代治療策略，但仍需要在今后的研究中加以驗(yàn)證。