湯荔，李圣杰，唐冰花，曹文俊

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院檢驗科，上海200031

老年性白內(nèi)障又稱年齡相關(guān)性白內(nèi)障（age-related cataract，ARC），是白內(nèi)障最常見的類型，也是全球老年人致盲及視力損害最主要的眼病[1]。隨著中國人口老齡化的加劇，在未來幾十年ARC 將繼續(xù)成為主要的公共衛(wèi)生問題[2]。

ARC 的發(fā)病機制復(fù)雜，除了年齡以外有多種危險因素參與其發(fā)生發(fā)展，包括高度近視、糖尿病、肥胖、雌激素水平、高脂血癥、血壓、生活方式等[3-7]。在這些危險因素中肥胖、高脂血癥、高血壓與外周血血脂水平之間存在一定相關(guān)性。在一項中國人群血脂水平與ARC 的橫斷面病例研究中發(fā)現(xiàn)：低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDLC）和三酰甘油（triglyceride, TG）是ARC 的獨立危險因素[8]，而姜騰軒等[4]的研究則認為高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoprotein cholesterol, HDLC）的降低會增加中老年人群發(fā)生ARC 的風(fēng)險，而TG 與ARC 的發(fā)生無關(guān)，這些研究結(jié)果顯示血脂水平是否與ARC 發(fā)生相關(guān)還沒有一致的結(jié)論。因此，本研究通過回顧性分析方法，綜合分析ARC 患者外周血脂水平，探討血脂水平變化與ARC發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院就診并確診為ARC患者280例作為觀察組。納入標準：（1）任一只眼睛中存在任何類型的ARC（皮質(zhì)性、核性或后囊膜下白內(nèi)障）或有白內(nèi)障手術(shù)史（假性或無晶狀體眼）；（2）無繼發(fā)性白內(nèi)障、先天性白內(nèi)障或任何其他眼部疾病的病史；同時選取與觀察組年齡、性別相匹配的健康體檢者作為對照組（217 例），對照組無任何類型的白內(nèi)障、繼發(fā)性白內(nèi)障、先天性白內(nèi)障和任何其他眼部疾病的病史。排除標準：觀察組和對照組均排除系統(tǒng)性疾病史，例如急性感染性疾病、腎臟疾病、自身免疫性疾病和癌癥。

1.2 觀察指標 觀察組與對照組受試者禁食8 h 后，通過標準靜脈穿刺采集血液，樣本離心（3 000rpm，10 min）后獲得血清用于檢測外周血血脂指標，包括膽固醇（cholesterol, CHOL）、TG、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白A（apolipoprotein A, Apo A）和載脂蛋白B（apolipoprotein B, Apo B）。所有研究對象均知情同意。

1.3 研究方法 采用回顧性病例對照設(shè)計，通過檢索復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)庫，查閱實驗組及對照組的性別、年齡、身高、體重及外周血CHOL、TG、HDL-C、LDL-C、Apo A 和Apo B 的檢測結(jié)果。所有項目均使用羅氏全自動生化分析儀Cobas c702 和原裝配套試劑盒進行檢測。血清CHOL、TG、HDL-C 和LDL-C 采用酶比色法測定，血清Apo A 和Apo B 的水平采用免疫比濁法測定。為了確保檢測系統(tǒng)準確性，生化分析儀每天對室內(nèi)質(zhì)控進行監(jiān)測，每月的變異系數(shù)控制在3%～5%的范圍內(nèi)，批間結(jié)果無顯著性差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗評估數(shù)據(jù)正態(tài)性。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，2 組間分類變量比較采用四格表2檢驗，連續(xù)變量比較采用獨立樣本 檢驗。在單因素分析的基礎(chǔ)上，對年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）等混雜因素進行校正，進行多元Logistic 回歸分析，＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料 觀察組共納入280 例，其中男性140 例（50%），女性140 例（50%），年齡為55～89歲，平均（65.6±7.3）歲；對照組共納入217 例，男性109 例（50.23%），女性108 例（49.77%），年齡為53～78 歲，平均（66.0±7.1）歲。觀察組與對照組間年 齡（=0.691，=0.490）和性別（2=0.003，=0.959）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，2 組具有可比性。在男性和女性亞組中，觀察組和對照組年齡（男性，=0.392，=0.696；女性，=1.52，=0.130）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 血脂指標的單因素分析 單因素分析顯示觀察組CHOL、TG、HDL-C、LDL-C、Apo A、Apo B 水平均高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表2。在男性和女性亞組中，觀察組CHOL、TG、HDL-C、LDL-C、Apo B 水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

2.3 血脂指標多因素分析 將單因素分析中的血脂指標作為自變量，有無ARC（有=1，無=0）作為因變量，采用Model A [校正年齡、性別(男=1，女=2）]和Model B [校正年齡、性別(男=1，女=2）、BMI ]兩種模式進行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示CHOL、TG、HDL-C、LDL-C、Apo A、ApoB 及BMI 的升高者發(fā)生ARC 的可能性高于未升高者。見表4。在男性亞組和女性亞組中CHOL、TG、HDLC、LDL-C、ApoB、BMI 升高與ARC 的發(fā)生相關(guān)，且與男性相比，女性HDL-C、LDL-C 和ApoB 升高患ARC 的風(fēng)險更高。見表5。

3 討論

表1 觀察組與對照組基本信息

表2 觀察組與對照組間血脂指標的單因素分析

表3 不同性別間觀察組和對照組血脂指標的比較

表4 觀察組影響因素的多因素Logistic 回歸分析相關(guān)指標

本研究中發(fā)現(xiàn)（1）無論是女性還是男性患者，觀察組的血清CHOL、TG、HDL-C、LDL-C、ApoB水平均高于對照組；（2）在調(diào)整了年齡等潛在混雜因素后，結(jié)果顯示血清CHOL、TG、HDL-C、LDLC、ApoB 的升高與ARC 的發(fā)生呈顯著正相關(guān)，且女性HDL-C、LDL-C 和ApoB 升高發(fā)生ARC 的風(fēng)險可能更高；（3）觀察組BMI 指數(shù)高于對照組，提示BMI 較高的個體ARC 發(fā)生的風(fēng)險更高。

研究表明高脂血癥是ARC 的危險因素，但是迄今為止，尚沒有研究闡明血脂的變化如何影響ARC的發(fā)生和發(fā)展。在一項白內(nèi)障與血脂、葡萄糖和抗氧化活性相關(guān)性的病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，血清TG、CHOL 和LDL-C 升高與白內(nèi)障的發(fā)生有關(guān)[9]，Li 等[8]的橫斷面研究也同樣發(fā)現(xiàn)LDL-C 和TG 是ARC 的獨立危險因素。有研究認為高血脂會加劇動脈硬化程度，使眼部動脈硬化，當(dāng)眼部的微循環(huán)發(fā)生障礙，引起晶狀體缺血缺氧，晶狀體營養(yǎng)失衡，代謝障礙，從而促進白內(nèi)障的形成[10]。此外，膽固醇占晶狀體纖維總脂質(zhì)的40%，有研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障的發(fā)展與晶狀體纖維中脂質(zhì)變化有關(guān)，特別是與這些細胞內(nèi)膽固醇的積累和再分布增加有關(guān)。一些直接和間接的證據(jù)也提示氧化膽固醇衍生物參與了白內(nèi)障的發(fā)展。這些衍生物會誘導(dǎo)廣泛的細胞毒性作用（活性氧過度生成；磷脂酰化），可能促進了白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)展[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)ARC 患者血清CHOL 水平升高，因此我們推測外周血膽固醇水平升高可能影響了膽固醇在晶狀體纖維細胞中水平和/或分布，從而改變了晶狀體性狀，增加了ARC 發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險。

表5 不同性別觀察組影響因素的多因素Logistic 回歸分析

在一項針對韓國特定人群的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)女性HDL-C 水平降低與白內(nèi)障顯著相關(guān)[12]，姜騰軒等[4]的研究也認為低水平的HDL-C 是ARC 的危險因素。動物研究表明，在低HDL-C 誘發(fā)的糖尿病大鼠中，糖尿病性白內(nèi)障會加速發(fā)展[13]，低水平的HDL-C 引起的炎癥和氧化應(yīng)激可誘發(fā)白內(nèi)障的形成[14]。但是，近期的一些研究卻發(fā)現(xiàn)HDL-C 的水平與ARC 的發(fā)生無相關(guān)性[8，15]。本研究則發(fā)現(xiàn)觀察組的HDL-C 水平高于對照組，相關(guān)機制還需要進一步的探究，可能與ARC 的類型（有研究認為低HDL-C 水平與皮質(zhì)性白內(nèi)障之間可能相關(guān)）、HDL-C 亞型水平的變化、個體的遺傳和環(huán)境因素等有關(guān)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)HDL-C、LDL-C 和ApoB水平升高的女性發(fā)生ARC 的風(fēng)險更高。在一些性別與白內(nèi)障關(guān)系的研究中也顯示，女性發(fā)生ARC 的風(fēng)險更高，由于內(nèi)源性雌激素是脂類代謝和脂質(zhì)氧化的重要調(diào)節(jié)因素，雌激素含有酚類結(jié)構(gòu)，具有強大的抗氧化活性，因此能有效地防止LDL-C 和極低密度脂蛋白（VLDL）的氧化[16]。而氧化應(yīng)激被認為在白內(nèi)障的發(fā)生中起到重要作用。因此雌激素可能可以延緩白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)展。絕經(jīng)期女性卵巢功能下降導(dǎo)致雌激素分泌減少，因此絕經(jīng)期雌激素的戒斷作用可能會影響體內(nèi)血脂水平并導(dǎo)致女性白內(nèi)障的發(fā)病風(fēng)險增加[17]。

流行病學(xué)顯示，BMI 與白內(nèi)障的發(fā)生存在不一致的關(guān)聯(lián)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的BMI 高于對照組，與ARC 的發(fā)生呈正相關(guān)。Pan 等[18]認為白內(nèi)障患者血漿瘦素（主要由脂肪細胞表達的一種細胞因子）水平升高，增強了活性氧積累。而氧化應(yīng)激與白內(nèi)障的發(fā)生有關(guān)；其次，肥胖人群的全身性炎癥水平較高，可能促進白內(nèi)障的發(fā)展；此外，肥胖者的其他系統(tǒng)性并發(fā)癥如糖尿病、高脂血癥等較多，這些均為白內(nèi)障的危險因素。

綜上所述，脂質(zhì)代謝異?？赡苁茿RC 發(fā)病的重要影響因素之一，外周血脂成分CHOL、TG、HDLC、LDL-C、ApoB 可能不同程度的參與ARC 的發(fā)生和發(fā)展。此外由于受到雌激素水平影響，相較于男性，HDL-C、LDL-C 和ApoB 升高的老年女性可能有更高的ARC 患病風(fēng)險。。因此，關(guān)注外周血脂水平，合理膳食，控制體重對于預(yù)防和延緩ARC 的發(fā)生發(fā)展有一定的積極的作用。