何興兵 謝召峰

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎、肺氣腫，進一步可發(fā)展至肺源性心臟病和呼吸衰竭[1]。近年來，COPD的發(fā)生率越來越高，由此導致的死亡率也明顯升高[2]。對于COPD合并呼吸衰竭患者，常需機械輔助通氣，長期機械通氣可導致患者胃腸功能紊亂，為維持患者腸道黏膜屏障和提供營養(yǎng)支持，常需給予其腸內營養(yǎng)支持，但部分患者在腸內營養(yǎng)支持期間發(fā)生腹瀉，導致腸內營養(yǎng)支持不耐受，且腹瀉進一步加劇患者水電解質紊亂，可能導致其預后不良。本研究旨在探討COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間發(fā)生腹瀉的危險因素，為制定干預措施提供理論依據(jù)。

對象與方法

1.對象：2017年1月～2019年1月我院收治的COPD合并呼吸衰竭且行機械通氣和腸內營養(yǎng)支持的患者154例。納入標準：(1)機械通氣時間≥7 d；(2)年齡18～75歲。排除標準：(1)嚴重肝腎功能不全；(2)潰瘍性結腸炎等免疫系統(tǒng)疾病；(3)腸易激綜合癥等消化系統(tǒng)疾?。?4)胃腸道手術史；(5)短腸綜合征；(6)心肌梗死；(7)放棄治療、轉院或不配合治療；(8)既往經常腹瀉(平均1年腹瀉次數(shù)≥2次)。依據(jù)在機械通氣期間是否發(fā)生腹瀉將患者分為腹瀉組58例和對照組96例，其中腹瀉組男31例，女27例，年齡41～75歲，平均年齡(62.48±3.92)歲，有吸煙史32例，有嗜酒史12例；對照組男54例，女42例，年齡40～75歲，平均年齡(63.02±4.08)歲，有吸煙史60例，有嗜酒史20例，兩組患者性別、年齡及吸煙史、嗜酒史患者比例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)治療方法：所有患者入院后均給予機械通氣、抑酸、腸內營養(yǎng)支持、氣道護理、維持水電解質平衡、抗感染等對癥支持治療，同時給予重癥監(jiān)護，必要時給予糖皮質激素、納洛酮、呼吸興奮劑等治療。

(2)觀察指標：包括患者年齡、性別、吸煙史、嗜酒史、COPD分級、急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)、序貫器官衰竭估計(SOFA)評分、質子泵抑制劑使用時間、抗生素使用時間、是否使用糖皮質激素、是否行腸外營養(yǎng)支持、是否行持續(xù)血液濾過、機械通氣時間、WBC計數(shù)、C反應蛋白、白蛋白、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。同時對所有腹瀉患者的糞便標本進行細菌培養(yǎng)，確定致病菌。

結 果

1.兩組患者病情嚴重程度比較：兩組患者入院時COPD分級、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者病情嚴重程度比較

2.兩組患者治療情況比較：腹瀉組患者質子泵抑制劑使用時間、抗生素使用時間及機械通氣時間均長于對照組(P<0.001)，而兩組使用糖皮質激素、腸外營養(yǎng)支持及持續(xù)血液濾過患者比例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療情況比較

3.兩組患者實驗室檢查結果比較：腹瀉組患者白蛋白水平低于對照組(P<0.001)，而兩組患者WBC計數(shù)、C反應蛋白、PaO2、PaCO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者實驗室檢查結果比較

4.COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間發(fā)生腹瀉的危險因素分析：多因素logistic回歸分析結果顯示，質子泵抑制劑使用時間≥15 d、抗生素使用時間≥15 d、機械通氣時間≥15 d、白蛋白<30 g/L是COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間發(fā)生腹瀉的危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間發(fā)生腹瀉的危險因素分析

5.腹瀉組患者的病原學分析：腹瀉組58例患者中，共培養(yǎng)出艱難梭狀芽孢桿菌21株、糞腸球菌12株、志賀菌屬7株、沙門菌屬8株、副溶血性弧菌6株、致瀉性大腸埃希菌4株。

討 論

機械通氣是搶救COPD合并呼吸衰竭患者的重要手段，但在機械通氣期間，也容易發(fā)生各類不良反應。腹瀉是機械通氣期間較為常見的并發(fā)癥，腹瀉導致的水電解質紊亂可導致患者預后不良3]。因此，識別COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間腹瀉的危險因素，有利于防治腹瀉導致的預后不良。本研究結果顯示，質子泵抑制劑使用時間≥15 d、抗生素使用時間≥15 d、機械通氣時間≥15 d、白蛋白<30 g/L是COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間發(fā)生腹瀉的危險因素。

質子泵抑制劑主要通過快速抑制胃酸分泌發(fā)揮其藥理學作用，應用于機械通氣患者中主要是為了防止應激性潰瘍，但大量使用質子泵抑制劑也可能導致胃腸功能紊亂，進而導致腹瀉。主要包括以下原因：(1)大量使用質子泵抑制劑后，胃酸等對致病菌的殺傷能力降低；(2)大量使用質子泵抑制劑后患者胃腸道消化能力下降，營養(yǎng)物質結構的變化不利于腸道菌群的維持；(3)質子泵抑制劑可導致患者胃腸道黏液黏度降低、胃排空時間延長，削弱胃腸道的自我保護能力，增加胃腸道菌群失調的風險。本研究中患者腹瀉的主要致病菌為艱難梭狀芽孢桿菌。既往研究也已經證實大量使用質子泵抑制劑是艱難梭狀芽孢桿菌感染的危險因素[4-5]。

抗生素大量使用也容易引起胃腸道菌群紊亂，導致致病菌滋生，如艱難梭狀芽孢桿菌感染，進而腹瀉[6]。此外本研究結果顯示，機械通氣時間延長也是COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間腹瀉的危險因素。機械通氣時間延長表明患者病情更重，且由于機械通氣期間一般均使用質子泵抑制劑，因此機械通氣時間延長也是導致患者腹瀉的一項主要危險因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，白蛋白水平降低是COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間發(fā)生腹瀉的危險因素，原因考慮為白蛋白水平降低表明機體抵抗力下降，更容易發(fā)生胃腸道功能紊亂，進而導致腹瀉。

本研究中，COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間發(fā)生腹瀉患者的首要致病菌為艱難梭狀芽孢桿菌。艱難梭狀芽孢桿菌為革蘭陽性菌，主要存在人體胃腸道中，是機會致病菌，機體抵抗力下降時艱難梭狀芽孢桿菌可大量繁殖，進而引起腹瀉，嚴重者可導致預后不良。既往研究結果顯示，艱難梭狀芽孢桿菌在院內感染中的發(fā)病率越來越高，多見于重癥患者[7]。

綜上所述，質子泵抑制劑使用時間≥15 d、抗生素使用時間≥15 d、機械通氣時間≥15 d、白蛋白<30 g/L是COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間腹瀉的危險因素，提示在COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間，對存在上述危險因素的患者，應加強干預，防止腹瀉的發(fā)生。