崔澤巖 臧艷靜 高淑娜

有資料顯示，慢性心力衰竭(簡稱心衰)的發(fā)病率約為0.9%，出院后3年病死率約為30.0%，出院后5年病死率約為60.0%[1-2]。心房顫動(簡稱房顫)是慢性心衰的常見并發(fā)癥之一，老年慢性心衰患者中約有50.0%合并房顫，房顫會加重慢性心衰患者的病情進(jìn)展，并導(dǎo)致其預(yù)后不良[3]。因此早期預(yù)測慢性心衰合并房顫患者的預(yù)后，并及時(shí)給予干預(yù)，是提高臨床療效的關(guān)鍵。氨基末端腦鈉尿肽前體(NT-proBNP)是腦鈉肽(BNP)前體物的降解產(chǎn)物，具有利鈉、舒張血管、利尿、降壓等作用[4]。尿酸(UA)是體內(nèi)核酸中嘌吟代謝的終末產(chǎn)物，其生成量和排泄量在正常情況下保持動態(tài)平衡，當(dāng)該動態(tài)平衡失衡時(shí)可導(dǎo)致體內(nèi)UA水平異常，引發(fā)一系列疾病[5]。糖類抗原125(CA125)是上皮細(xì)胞分泌的一類糖蛋白，不僅與卵巢癌密切相關(guān)，還與心功能相關(guān)[6]。既往的研究結(jié)果顯示，CA125、NT-proBNP、UA與慢性心衰合并房顫密切相關(guān)[7-9]，但其與慢性心衰合并房顫患者預(yù)后的關(guān)系尚不清楚。我們通過對血清CA125、NT-proBNP和UA聯(lián)合檢測對慢性心衰合并房顫患者預(yù)后的評估價(jià)值進(jìn)行探討，旨在為臨床治療慢性心衰合并房顫提供參考。

對象與方法

1.對象：2017年1月～2018年12月我院收治的245例慢性心衰患者作為慢性心衰組，199例慢性心衰合并房顫患者為慢性心衰合并房顫組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性心衰依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，房顫依據(jù)《2014年版美國房顫治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[1]；(2)慢性心衰患者因感染、心肌缺血、水負(fù)荷加重等急性加重入院；(3)肝、腎、肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、急性腦血管病、內(nèi)分泌疾病、精神疾病、風(fēng)濕性疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病、重要臟器功能不全；(2)妊娠期或哺乳期女性；(3)長期應(yīng)用免疫抑制劑。其中慢性心衰組男147例，女98例，年齡22～85歲，平均年齡(68.43±10.05)歲，平均BMI(23.45±2.92)kg/m2；有高血壓病史103例，糖尿病史39例，心肌梗死病史22例，冠心病病史142例。慢性心衰合并房顫組男119例，女80例，年齡24～84歲，平均年齡(69.96±10.12)歲，平均BMI(23.47±2.82)kg/m2；有高血壓病史83例，糖尿病病史34例，心肌梗死病史20例，冠心病病史120例。慢性心衰組和慢性心衰合并房顫組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)出院后30天內(nèi)是否發(fā)生終點(diǎn)事件將199例慢性心衰合并房顫患者分為非終點(diǎn)事件組(142例)和終點(diǎn)事件組(57例，其中心源性死亡5例，心功能失代償再入院52例)，其中非終點(diǎn)事件組男85例，女57例，年齡24～85歲，平均年齡(70.02±10.01)歲，平均BMI(23.50±2.79)kg/m2，有高血壓病史57例，糖尿病病史22例，心肌梗死病史14例，冠心病病史82例。終點(diǎn)事件組男34例，女23例，年齡23～83歲，平均年齡(69.82±10.72)歲，平均BMI(23.34±2.77)kg/m2，有高血壓病史23例，糖尿病病史9例，心肌梗死病史6例，冠心病病史32例。非終點(diǎn)事件組和終點(diǎn)事件組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法：所有患者入院后記錄年齡、性別、BMI、病史等一般資料，入院時(shí)抽取晨起空腹外周靜脈血5 ml，靜置30 min，采用北京北加美因生物技術(shù)有限公司的XL90超速低溫離心機(jī)以3 000 r/min離心15 min，分離血清，保存于-80 ℃冰箱中。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清CA125水平，儀器為濰坊市康華生物技術(shù)有限公司的HTFG-001全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑為上海晶抗生物工程有限公司的CA125試劑盒；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測血清NT-proBNP水平，儀器為武漢成名儀器有限公司的6500酶標(biāo)儀，試劑為上海鈺博生物科技有限公司的NT-proBNP試劑盒；采用酶法檢測血清UA水平，儀器為上海中庸檢驗(yàn)設(shè)備有限公司的ES-200全自動生化分析儀，試劑為上海瓦蘭生物科技有限公司的UA試劑盒。對199例慢性心衰合并房顫患者出院后進(jìn)行30天電話隨訪，統(tǒng)計(jì)終點(diǎn)事件發(fā)生情況，終點(diǎn)事件為心源性死亡(心衰終末期死亡)或心功能失代償再入院。心功能失代償標(biāo)準(zhǔn)：心率加快，心排血量減低；水、鈉潴溜；心室舒張末壓增高。

結(jié) 果

1.慢性心衰組和慢性心衰合并房顫組患者血清CA125、NT-proBNP、UA水平比較：慢性心衰合并房顫組患者血清CA125、NT-proBNP、UA水平均高于慢性心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 慢性心衰組和慢性心衰合并房顫組患者血清CA125、NT-proBNP、UA水平比較

2.非終點(diǎn)事件組和終點(diǎn)事件組患者血清CA125、NT-proBNP、UA水平比較：終點(diǎn)事件組患者血清CA125、NT-proBNP、UA水平均高于非終點(diǎn)事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 非終點(diǎn)事件組和終點(diǎn)事件組患者血清CA125、NT-proBNP、UA水平比較

3.血清CA125、NT-proBNP、UA與慢性心衰合并房顫患者終點(diǎn)事件的相關(guān)性分析：Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清CA125、NT-proBNP、UA與慢性心衰合并房顫患者的終點(diǎn)事件均呈正相關(guān)(r=0.281、0.273、0.417，P均<0.001)。

4.血清CA125、NT-proBNP、UA對慢性心衰合并房顫患者終點(diǎn)事件的預(yù)測價(jià)值：ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清UA對慢性心衰合并房顫患者終點(diǎn)事件的預(yù)測價(jià)值明顯優(yōu)于血清CA125(P<0.05)；血清NT-proBNP對慢性心衰合并房顫患者終點(diǎn)事件的預(yù)測價(jià)值明顯優(yōu)于血清UA(P<0.05)；血清CA125、NT-proBNP、UA三者聯(lián)合檢測對慢性心衰合并房顫患者終點(diǎn)事件的預(yù)測價(jià)值明顯優(yōu)于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(P<0.05)，見圖1、表3。

圖1 血清CA125、NT-proBNP、UA預(yù)測慢性心衰合并房顫患者終點(diǎn)事件的ROC曲線

表3 血清CA125、NT-proBNP、UA對慢性心衰合并房顫患者終點(diǎn)事件的預(yù)測價(jià)值

討 論

慢性心衰是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為心肌炎、高血壓性心臟病(HHD)、急性心肌梗死(AMI)、高脂血癥、冠心病(CHD)等心血管疾病(CVD)發(fā)展的終末階段。慢性心衰發(fā)病誘因諸多，病理機(jī)制復(fù)雜，涉及心臟負(fù)荷過度增加、炎癥損傷、心室重構(gòu)、內(nèi)分泌異常等[10]。慢性心衰早期臨床癥狀和體征不具備特異性，多數(shù)患者就診時(shí)已處于嚴(yán)重階段，是老年人住院和死亡的常見原因。房顫為慢性心衰常見并發(fā)癥之一，是最常見的持續(xù)性心律失常，可加快慢性心衰病情進(jìn)展，加重血流動力學(xué)障礙，增加腦梗死、心源性休克、心源性猝死等不良心血管事件發(fā)生率，患者往往預(yù)后不良，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題之一。因此，早期預(yù)測慢性心衰合并房顫患者預(yù)后并采取相應(yīng)措施，對降低患者病死率有重要意義。

本研究中慢性心衰房顫患者終點(diǎn)事件的發(fā)生率為28.64%，略高于既往研究，可能是納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及樣本量不同所致。BNP是一種由心肌細(xì)胞分泌的32個(gè)氨基酸殘基組成的多肽，具有利鈉、利尿、舒張血管、降低血壓、調(diào)節(jié)水鹽平衡等生物學(xué)作用，可對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的縮血管作用。既往研究報(bào)道心功能障礙可激活利鈉肽系統(tǒng)從而刺激BNP分泌。NT-proBNP是BNP前體物的降解產(chǎn)物，在心室容量或壓力負(fù)荷增大時(shí)可大量釋放，外周血中NT-proBNP水平測定有助于評估慢性心衰發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，目前已成為評價(jià)慢性心衰較敏感的生物標(biāo)記物之一[11]。本研究中，慢性心衰合并房顫組患者血清NT-proBNP水平高于慢性心衰組，提示NT-proBNP與慢性心衰合并房顫有關(guān)。本研究中，終點(diǎn)事件組患者血清NT-proBNP水平高于非終點(diǎn)事件組，提示NT-proBNP與慢性心衰合并房顫患者的預(yù)后有關(guān)，血清NT-proBNP水平越高的慢性心衰合并房顫患者預(yù)后越差。

既往研究結(jié)果顯示，UA在高血壓患者外周血中呈高表達(dá)狀態(tài)，且其水平與高血壓病情密切相關(guān)[12]。既往研究報(bào)道，UA水平升高與慢性心衰、房顫的發(fā)生有關(guān)[13]。本研究中，慢性心衰合并房顫組患者血清UA水平高于慢性心衰組，終點(diǎn)事件組患者血清UA水平高于非終點(diǎn)事件組，提示UA與慢性心衰合并房顫的發(fā)生及預(yù)后有關(guān)。

CA125是上皮細(xì)胞分泌的一類糖蛋白，已被證實(shí)是上皮性卵巢癌(EOC)的特異性腫瘤標(biāo)志物，常用于EOC的診斷。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)，血清CA125水平在HHD、AMI、CHD等心血管疾病患者中也有一定程度的升高[14]，提示CA125高水平可能與心血管疾病的發(fā)生相關(guān)。有研究結(jié)果顯示，CA125與慢性心衰的發(fā)生及進(jìn)展有一定關(guān)聯(lián)[15]。另有研究結(jié)果顯示，慢性心衰合并房顫患者血漿CA125水平與左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)呈負(fù)相關(guān)，與左心房內(nèi)徑(LAD)呈正相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，慢性心衰合并房顫組血清CA125水平高于慢性心衰組，與既往研究[16]結(jié)果類似，提示CA125與慢性心衰合并房顫有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，血清CA125與慢性心衰合并房顫患者的終點(diǎn)事件呈正相關(guān)，提示血清CA125水平越高的慢性心衰合并房顫患者預(yù)后越差。本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清CA125、NT-proBNP、UA三者聯(lián)合預(yù)測慢性心衰合并房顫患者終點(diǎn)事件的AUC為0.946，敏感性為91.64%，特異性為92.05%，準(zhǔn)確性為91.69%，提示血清CA125、NT-proBNP、UA三者聯(lián)合檢測對慢性心衰合并房顫患者預(yù)后具有較高的評估價(jià)值，即慢性心衰合并房顫患者入院時(shí)血清CA125>77.07 kU/L、血清NT-proBNP>484.64 ng/L、血清UA>3 163.55 μmol/L，則可能提示慢性心衰合并房顫患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)較大。

綜上所述，CA125、NT-proBNP、UA在慢性心衰合并房顫患者的外周血中呈高水平狀態(tài)，血清CA125、NT-proBNP、UA與慢性心衰合并房顫患者預(yù)后明顯相關(guān)，血清CA125、NT-proBNP、UA三者聯(lián)合檢測對慢性心衰合并房顫患者預(yù)后具有較高的評估價(jià)值。但本研究隨訪時(shí)間較短，有待進(jìn)一步深入研究。