郭艷明 賈培增 馬永平 張 丹 李濟(jì)強(qiáng) 朱吉坤

正畸拔牙病例中，內(nèi)收前牙的過(guò)程往往伴隨前牙牙根吸收及牙槽骨的變化。對(duì)可能導(dǎo)致牙根吸收及牙槽骨變化的生物因素一直都是正畸醫(yī)師關(guān)注的要點(diǎn)[1]。有研究顯示在傳統(tǒng)的固定矯治中，牙根吸收率為90%，其中約15%的病例可能出現(xiàn)大于4mm的牙根吸收[2]。隨著無(wú)托槽隱形矯治器的廣泛應(yīng)用，其對(duì)牙根吸收的情況也引起越來(lái)越多的正畸醫(yī)生關(guān)注。本研究應(yīng)用CBCT 研究不同矯治器中前牙區(qū)牙根及牙槽骨的變化情況，以明確正畸治療過(guò)程中不同矯治器對(duì)牙根吸收及牙槽骨變化的影響情況。

資料和方法

選取2017 年6 月～2018 年6 月年于保定市第二醫(yī)院口腔科就診的安氏Ⅱ類Ⅰ分類的正畸患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18 歲；②ANB≥4.7°，32°≥FH-MP≥22°；③矯治方案為拔除4 顆第一前磨牙，設(shè)計(jì)種植釘強(qiáng)支抗；④牙周狀況良好，無(wú)牙周病史；⑤無(wú)明顯牙齒根尖病變；⑥無(wú)正畸治療史，無(wú)外傷史；⑦無(wú)全身系統(tǒng)性疾病。

本研究中正畸患者均由一組技術(shù)水平相當(dāng)?shù)恼t(yī)生進(jìn)行操作。矯治過(guò)程中均應(yīng)用微種植釘（dentos，自攻型1.6×10mm，韓國(guó)），植入部位為上頜第一磨牙及第二前磨牙之間，距附著齦高度約7mm，關(guān)閉間隙時(shí)，150g 力值內(nèi)收前牙，直至矯治結(jié)束。

無(wú)托槽隱形矯治組:應(yīng)用Invisalign 隱形矯治器（美國(guó)），需要每日佩戴矯治器時(shí)間≥22h。上前牙內(nèi)收時(shí)設(shè)計(jì)增加根舌向轉(zhuǎn)矩10°，設(shè)計(jì)過(guò)矯正:矯治結(jié)束后前牙覆牙合為0°。

固定矯治器組:直絲弓矯治技術(shù)，金屬自鎖矯治器（Tomy，日本）。

初期排齊整平階段:矯治弓絲順序依次為0.012英寸、0.014 英寸、0.016 英寸、0.018 英寸、0.018×0.025 英寸、0.019×0.025 英寸的鎳鈦絲。關(guān)閉拔牙間隙階段應(yīng)用0.019×0.025 不銹鋼絲。矯治過(guò)程中逐步增加冠唇向轉(zhuǎn)矩，直至不銹鋼方絲增加冠唇向轉(zhuǎn)矩約30°。矯治前后拍攝CBCT（New tom，意大利），由同一醫(yī)師進(jìn)行3 次數(shù)據(jù)測(cè)量，并選擇平均值。

表1 兩組患者矯治前后數(shù)據(jù)對(duì)比

圖1 CBCT 的測(cè)量平面分別為:矢狀面、橫斷面、冠狀面

圖2 CBCT 的測(cè)量平面分別為:矢狀面、橫斷面、冠狀面

將測(cè)量圖像進(jìn)行三維重建，利用DOLPHIN 軟件截取各測(cè)量平面。矢狀向:選擇腭平面（Apm-ptm）為矢狀平面，冠狀向:過(guò)根尖及切端做矢狀平面的垂線，形成的牙矢狀截面和冠狀截面即為測(cè)量平面（圖1）。橫斷面:在目標(biāo)牙的釉牙本質(zhì)界水平過(guò)頰舌側(cè)釉牙本質(zhì)中點(diǎn)的連線做垂直于釉牙本質(zhì)界的截面得到。從牙頸部、根中1/2、根尖部做牙體長(zhǎng)軸的垂線，BW1、BW2、BW3，即牙頸部、根中部、根尖部水平的唇側(cè)牙槽骨厚度。LW1、LW2、LW3，即為牙頸部、跟中部、根尖部水平的舌側(cè)牙槽骨厚度（圖2）。矯治前與矯治后牙根長(zhǎng)度的差值為牙根吸收量，矯治前后牙槽骨厚度的差值為牙槽骨改建的量。所有由同一醫(yī)師完成所有測(cè)量。

應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組患者矯治前后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）表示，配對(duì)t 檢驗(yàn)比較矯治前后測(cè)量項(xiàng)目的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

矯治前后測(cè)量前牙區(qū)牙根長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)前牙區(qū)牙齒均有牙根吸收。期中，上下頜中切牙、側(cè)切牙的牙根吸收情況均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），既固定矯治器組中牙根吸收更明顯，尤其上頜側(cè)切牙牙根吸更為明顯。但在兩組矯治器中尖牙區(qū)牙根吸收差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在矯治中，牙根唇側(cè)靠牙頸部可見(jiàn)牙槽骨增生，牙根中部唇側(cè)及牙根部牙槽骨吸收，舌側(cè)牙槽骨增生。拔牙間隙關(guān)閉后，在唇側(cè)，根頸部牙槽骨增生，根中部、根尖部牙槽骨吸收;在舌側(cè)，牙根頸部牙槽骨吸收，根尖部牙槽骨增生。總體上來(lái)看，兩組矯治器中牙槽骨改建差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

無(wú)托槽隱形矯治器不同于固定矯治器通過(guò)弓絲彈性排齊牙齒，其主要通過(guò)全面包裹牙齒活得良好固位[3]，通過(guò)定期增加矯治器的微小形變力量實(shí)現(xiàn)牙齒的三維方向移動(dòng)。也可以通過(guò)增加附件增強(qiáng)固位，輔助牙齒發(fā)生矢狀向或者垂直向的移動(dòng)。Paquette 等研究發(fā)現(xiàn)[4]，無(wú)托槽隱形矯治器從初始配戴開(kāi)始48h 后，矯治力逐漸衰減到40g，大概可維持40g 的力值約2 周，然后進(jìn)行下一步的矯治器佩戴。

在正畸拔牙矯治病例中，正畸醫(yī)師在應(yīng)在制定矯治方案中應(yīng)考慮到前牙內(nèi)收的生物力學(xué)原理，無(wú)論何種矯治器都應(yīng)提前做好前牙轉(zhuǎn)矩的控制。無(wú)托槽隱形矯治器主要通過(guò)前牙區(qū)增加壓力脊既power ridge 來(lái)實(shí)現(xiàn)前牙區(qū)冠唇向的控制。power ridge 常為處于前牙區(qū)唇側(cè)，少部分舌側(cè)向內(nèi)的凹陷設(shè)計(jì)，有時(shí)兩者兼有。但唇側(cè)位于牙齒唇側(cè)頸部，舌側(cè)位于舌側(cè)切端。唇側(cè)power ridge 常見(jiàn)，可對(duì)牙齒產(chǎn)生冠唇向移動(dòng)，對(duì)抗拔牙矯治內(nèi)收過(guò)程中產(chǎn)生的“過(guò)山車效應(yīng)”，對(duì)抗上前牙舌傾，從而控制覆牙合加深。但有外國(guó)學(xué)者認(rèn)為需要控制的轉(zhuǎn)矩在10°以內(nèi)時(shí)，Power Ridge 可以起到作用；但轉(zhuǎn)矩調(diào)控的幅度大于10°時(shí)，Power Ridge 的消耗量約50%[5]。固定矯治內(nèi)收前牙過(guò)程中同樣為防止“過(guò)山車效應(yīng)”，在一步法關(guān)閉間隙過(guò)程中常設(shè)計(jì)不銹鋼方絲，通過(guò)增加弓絲硬度來(lái)避免牙齒過(guò)度舌傾。同時(shí)，在矯治過(guò)程中增加適當(dāng)前牙轉(zhuǎn)矩，有利于防止前牙舌傾，控制前牙內(nèi)收過(guò)程中的覆牙合加深。

研究發(fā)現(xiàn)[6]在非拔牙矯治的患者中，發(fā)生嚴(yán)重牙根吸收的牙齒主要為上頜側(cè)切牙和下頜側(cè)切牙和中切牙。在拔除第一前磨牙的正畸治療中，內(nèi)收前牙時(shí)前牙區(qū)牙根吸收的幾率高達(dá)70%[7]。隨著正畸矯治技術(shù)的發(fā)展，在前牙均增加冠唇向轉(zhuǎn)矩的前提下，正畸無(wú)托槽隱形矯治器及固定矯治器中牙根吸收程度的對(duì)比并無(wú)明確定論。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在無(wú)托槽隱形矯治非拔牙矯治患者中，牙根吸收的發(fā)生率在0%～46%之間，其中6%為重度。同樣錯(cuò)牙合畸形的非拔牙固定矯治中，吸收的發(fā)生率在2%至50%之間，其中22%為重度[8]。Yuan Li[9]等人的研究認(rèn)為無(wú)托槽隱形矯治器牙根吸收的發(fā)生率，明顯低于固定矯治器的發(fā)生率（P＜0.001），且牙根吸收的嚴(yán)重程度也明顯高于固定矯治器組。這一結(jié)果與Xuanwei Fang[10]等人的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)托槽隱形矯治對(duì)牙根吸收造成的影響較固定矯治器組更小，尤其在容易造成牙根吸收的側(cè)切牙，在隱形矯治器組并未出現(xiàn)更為明顯的根吸收。但在QIN F[11]等人的研究中發(fā)現(xiàn)，正畸矯治中托槽的類型并不會(huì)對(duì)牙根吸收造成明顯的差別。Nurhat Ozkalayci[12]等人的研究證實(shí):持續(xù)力比間隙力更容易導(dǎo)致牙根吸收，尤其在牙齒頰舌側(cè)及牙根1/3 處。但是盡管間歇力作用下牙齒的牙根吸收減少，但難免會(huì)產(chǎn)生不必要的旋轉(zhuǎn)。

正畸過(guò)程中隨著牙齒的移動(dòng)，自始至終都會(huì)伴隨著牙槽骨的改建。但導(dǎo)致牙槽骨不同反應(yīng)的機(jī)制仍不清楚[13]。國(guó)內(nèi)學(xué)者蔣季杰[14]等人研究固定矯治器拔牙內(nèi)收過(guò)程中，上前牙做傾斜移動(dòng)，但是前牙牙槽骨改建與牙齒移動(dòng)表現(xiàn)不一致，唇腭側(cè)均發(fā)生了骨改建，總體表現(xiàn)為骨吸收大于骨增生。本研究中，無(wú)托槽隱形矯治器與固定矯治器在內(nèi)收前牙過(guò)程中，均對(duì)所有前牙區(qū)牙槽骨進(jìn)行仔細(xì)分析，并應(yīng)用輕力，盡量減少前牙區(qū)骨開(kāi)窗及骨開(kāi)裂的情況，故兩組中前牙區(qū)牙槽骨改建并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。且在張?jiān)品玔15]的研究中認(rèn)為傳統(tǒng)固定矯治和無(wú)托槽隱形矯治矯正力都是激活了牙周組織改建。隱形矯治器屬于間斷性矯正力，并且需要全天佩戴矯治器，該過(guò)程相當(dāng)于進(jìn)行固定矯治。

性別因素對(duì)于正畸矯治中牙根吸的影響并無(wú)明確定論。本研究中不同性別的牙根吸收無(wú)明顯差異，但是Bruno Borges de Castilhos[16]等人的研究認(rèn)為患者的年齡及性別與牙根吸收相關(guān)。但在國(guó)內(nèi)學(xué)者陳紅萍[17]的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用CBCT 測(cè)量牙槽骨、牙根吸收情況，正畸患者中性別、年齡對(duì)吸收率未見(jiàn)明顯影響（P＞0.05）。所以性別因素對(duì)牙根吸收的影響還需大數(shù)據(jù)證實(shí)其相關(guān)性。

隨著隱形矯治器的廣泛應(yīng)用，正畸醫(yī)生更為關(guān)注無(wú)托槽隱形矯治器能否避免更多的牙根吸收，是否能做到更好的牙槽骨重建。但在研究過(guò)程中設(shè)計(jì)較多的其他因素，故需要更多的臨床研究明確無(wú)托槽隱形矯治器的優(yōu)勢(shì)。