何麗亭，孫亞麗，吳美延，宋長平，孫田田

(1.北華大學護理學院，吉林 吉林 132013；2.吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

血液透析(HD)主要通過彌散作用清除患者體內(nèi)的尿素氮、肌酐等小分子水溶性毒素，從而保持維持性血液透析(MHD)患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定.對于中大分子毒素或與蛋白質(zhì)等具有較高結合率的毒素及脂溶性較強的毒素而言，HD的清除效果較差.血液灌流(HP)是將患者的血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，通過吸附作用清除血液透析不能清除的外源性或內(nèi)源性毒素，可有效清除血液中大分子毒素.組合型人工腎(HD+HP)是全新的血液凈化治療方式，是將血液透析與血液灌流相結合，應用灌流器的吸附原理，吸附體內(nèi)的毒素、藥物與代謝產(chǎn)物等，從而達到清除體內(nèi)垃圾、毒素的目的[1-5].

MHD患者存在皮膚瘙癢、腎性骨病、食欲不振、心衰、頑固性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、鈉水潴留、貧血等并發(fā)癥，瘦素、hsCRP、PTH、IL-6、β2-MG和TNF-α等中大分子毒素的堆積是導致這些并發(fā)癥的主要原因，嚴重影響MHD患者的生活質(zhì)量和預后.近年，國內(nèi)外關于血液灌流的研究[6-8]顯示：血液灌流對尿毒癥患者體內(nèi)的中大分子毒素具有較高的清除率，然而這種方法對于水溶性毒素也沒有顯著的清除效果，無法有效改善患者體內(nèi)的水、電解質(zhì)及酸堿紊亂狀態(tài)[9].因此，本研究通過比較分析血液透析與組合型人工腎的治療方案對體內(nèi)常見中大分子毒素的清除效果及患者體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿紊亂狀態(tài)的改善情況，從而為MHD患者體內(nèi)中大分子清除選擇最佳的治療方法，以減少MHD患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，降低死亡率.

1 研究對象

本研究以2017年12月—2019年12月在吉林大學第一醫(yī)院血液凈化中心進行規(guī)律血液透析治療的260例患者作為研究對象，其中，試驗組130例，采用組合型人工腎治療，血液透析2次/周，4 h/次，組合型人工腎治療1次/周；對照組130例，采用單純性血液透析治療，3次/周，4 h/次.260例患者中男140例，女120例，年齡38～61歲，平均(51.86±12.24)歲.兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性.

納入標準：病情穩(wěn)定；實施常規(guī)血液透析達6～30個月；排尿量少于 500 mL/d；通路為自體的動靜脈內(nèi)瘺者.

排除標準：病情危重或不穩(wěn)定患者；惡性腫瘤患者；存在血液灌流禁忌證的患者.

本研究實施前已通過本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意.

2 研究方法

2.1 方 法

干預前經(jīng)過8周試驗導入期，統(tǒng)計兩組患者干預前一般資料，包括年齡、性別、原發(fā)病比例、血管通路、并發(fā)癥、透析齡、SBP、DBP、HR、BMI和常見生化指標等，保證兩組患者一般資料具有可比性.

試驗組使用的灌流器為HA-130中性大孔樹脂吸附器，并將灌流器串聯(lián)在透析器之前，血液灌流持續(xù)進行2 h后將其取下，繼續(xù)進行2 h的血液透析.兩組患者的血液透析治療均用空心纖維透析器(費森FX80，德國)，血液流速為200～300 mL/min，采用碳酸氫鹽作為透析液，流速控制在500 mL/min，并進行常規(guī)抗凝.

2.2 觀察指標

常規(guī)血液透析患者每3個月進行一次血液檢查，包括瘦素、hsCRP、PTH、IL-6、β2-MG、TNF-α血清濃度，檢驗結果從吉林大學第一醫(yī)院院內(nèi)檢驗系統(tǒng)上獲得；每3個月由同一名B超醫(yī)師對患者進行心臟彩超檢查；應用SF-36調(diào)查表進行生活質(zhì)量評分；常規(guī)記錄血液灌流治療的不良事件，記錄失訪患者的失訪時間和失訪原因，記錄死亡患者的死亡原因和時間.

2.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行處理與統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)標準差表示，兩組間資料行t檢驗，計數(shù)資料應用Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義.

3 結 果

3.1 兩組患者的基本資料

兩組患者經(jīng)過8周試驗導入期，干預前兩組患者年齡、性別、原發(fā)病比例、血管通路、并發(fā)癥、透析齡和常見生化指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05).見表1.

3.2 干預前1周兩組患者的生化指標

干預前1周，測定兩組患者SBP、DBP、HR、C/T、LVMI、EPO等生化指標，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).見表2.

3.3 干預后兩組患者試驗指標

干預后后兩組患者的血清瘦素(LP)、hsCRP、PTH、IL-6、β2-MG、TNF-α水平基線值比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05).研究期間試驗組患者上述6種毒素的水平均低于對照組.干預后，試驗組患者的各項指標明顯降低，兩組患者血清LP、hsCRP、PTH、IL-6、β2-MG、TNF-α比較差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.01).見表3.

3.4 干預后兩組患者的生化指標

2 a觀察期結束后，試驗組患者的SBP、DBP、HR、C/T、LVMI、EPO顯著低于對照組(均P<0.05)；Hb、EF顯著高于對照組(均P<0.001)；而兩組的Alb、心輸出量(CO)、二尖瓣峰值流速比(E/A)、血清鐵含量(SI)、總鐵結合力(TIBC)和spKt/Via比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05).見表4.

表1 干預前試驗導入期兩組患者基礎資料Tab.1 Basic data of two groups at the beginning of the study

表2 干預前1周兩組患者的生化指標Tab.2 Biochemical criterion of the two groups before one week study

3.5 干預后兩組患者生活質(zhì)量評估

從整體角度看，血液透析患者的SF-36(SF-36各項指標正常得分為100分)生存質(zhì)量得分情況與正常人群比較得分低.通過2 a的隨訪與觀察，結果表明：兩組患者的生理功能、生理職能以及社會功能等三項內(nèi)容得分差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，而軀體疼痛、情感職能、總體健康、活力以及精神健康等五項得分以及總得分差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05).見表5.

3.6 干預后兩組患者生存情況

2 a觀察期間，試驗組患者死亡9例，其中，3例肺部感染，2例陣發(fā)性寒顫，2例死因不詳，1例腦出血，1例心臟驟停，死亡率為6.92%；對照組患者死亡27例，其中，5例肺部感染，6例主動脈夾層破裂出血，5例腦出血，6例心臟驟停，5例死因不詳，死亡率為20.77%.2 a內(nèi)試驗組患者死亡率明顯低于對照組，試驗組患者更具有生存優(yōu)勢.

3.7 隨 訪

隨訪2 a，試驗組有13例患者失訪，其中1例患者轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院治療，3例接受腎移植手術治療，9例死亡；對照組有29例患者失訪，其中2例轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院治療，27例死亡.

表3 干預后兩組患者的試驗指標 Tab.3 Test data of the two groups at the end of the study

表4 干預后2 a兩組患者的生化指標Tab.4 Biochemical criterion of the two groups at the end of the two-year study

表5 干預后兩組患者SF-36量表的8個維度值和總分Tab.5 Eight dimensions and total scores of SF-36 scale in two groups at the end of the study

4 討 論

終末期腎病(ESRD)維持性血液透析患者存在多種影響生存質(zhì)量的臨床并發(fā)癥，其腎臟功能會受到嚴重損傷，其代謝功能也發(fā)生紊亂，致使體內(nèi)積蓄大量毒素與代謝廢物，只有一些小分子毒素，如血肌酐、尿素氮與尿酸等能夠在常規(guī)的血液透析中被清除，而其中分子量大于5 000 Da的中大分子毒素如瘦素、hsCRP、PTH、IL-6、β2-MG和TNF-α則無法被清除.有研究[10-11]表明：隨著肌酐清除率的下降，血液中IL-6、CRP的水平逐步升高，腎臟清除能力下降；腎功能衰竭造成代謝廢物堆積，同時，由于ESRD患者肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙，清除內(nèi)毒素能力下降，造成血中一定量的內(nèi)毒素存在，從而刺激了細胞因子的合成和分泌，中大分子毒素長期蓄積導致維持性血液透析患者遠期并發(fā)癥不斷增高.有研究[12-15]表明：中大分子毒素介導炎癥反應，并與ESRD患者的臨床綜合征密切相關，如參與動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生，降低促紅細胞生成素(EPO)的療效，瘦素的大量積累導致維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良[16]；β2-MG的大量積累易發(fā)生淀粉樣變及腕管綜合征[17]；PTH的積累則會導致患者并發(fā)腎性骨病或異位鈣化[18]，IL-6等積累會使患者出現(xiàn)全身的慢性炎性反應.因此，血液透析患者的長期生存面臨巨大挑戰(zhàn).

目前，臨床常見的血液凈化方式對中大分子毒素清除的影響不同，血液透析可使中大分子毒素水平升高，透析過程中，血液與透析器膜的接觸及透析液中某些物質(zhì)進入血液，均可刺激中大分子毒素分泌增多[19-20]，通過提高透析器膜的生物相容性和改變透析液的配方，可減輕這些不良反應，但透析對其清除能力差，均不能使中大分子毒素水平降低[21-22].HA型血液灌流器采用的是一種新型的中性合成樹脂，可將分子量300～50 000 Da的物質(zhì)進行有效吸附，尤其對血清瘦素、hsCRP、PTH、IL-6、β2-MG、TNF-α等蛋白結合類的毒素具有較強的吸附力.VANHOLDER R C等[23]發(fā)現(xiàn)組合型人工腎相結合的治療方法能夠降低血清瘦素32%，并能夠持續(xù)3周.也有學者[24]證實該治療方法可以將人體2 d所產(chǎn)生的β2-MG毒素全面清除，每周采取同樣的方法治療3次，人體血液中的β2-MG含量與人體正常水平相近.

本研究試驗組患者行組合型人工腎治療，對照組則采用單純性血液透析治療，觀察兩組患者血清瘦素、hsCRP、PTH、IL-6、β2-MG、TNF-α水平的影響，結果顯示：與單純血液透析相比，組合型人工腎可明顯降低透析患者血清瘦素、hsCRP、PTH、IL-6、β2-MG、TNF-α血清水平.在2 a隨訪中，試驗組Hb水平高于對照組，EPO用量小于對照組.尿毒癥患者貧血的主要原因是腎間質(zhì)細胞EPO減少和全身炎性反應狀態(tài)，炎性狀態(tài)下的功能性鐵缺乏引起網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量水平降低，進一步導致了EPO反應性降低[24].患者體內(nèi)蓄積的hsCRP、PTH、β2-MG、IL-6以及TNF-α等也抑制了紅細胞的成熟.試驗組增加了對中大分子量毒素的清除，可改善患者的全身炎性反應狀態(tài)，提高了對EPO的反應，從而使EPO用量減少，Hb更高.SF-36各生存質(zhì)量評分表明：試驗組患者軀體疼痛、情感職能、總體健康、活力以及精神健康等五項的得分高于對照組，說明試驗組患者生活質(zhì)量高于對照組，本研究結果顯示試驗組患者的中遠期生存率明顯提高.

由于血液透析患者長時間處在相對特殊的病理及生理狀態(tài)下，體內(nèi)積聚了瘦素、hsCRP、PTH、β2-MG、IL-6、TNF-α等大量的中大分子毒素，組合型人工腎的治療方法可以更加全面且有效清除患者體內(nèi)的中大分子毒素，從而明顯改善進行維持性血液透析患者的生活質(zhì)量，提高患者的中遠期生存率.組合型人工腎將血液的灌流與血液透析相結合組成全新的治療方式，與常規(guī)的血液透析方法比較，這種聯(lián)合方法可以達到更優(yōu)的治療效果，并且治療后可以顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率.