周小麗，牛和平，李景霞

新密市婦幼保健院婦科，河南 新密 452370

子宮脫垂是老年女性群體較為常見的疾病，其患者常表現(xiàn)為腰酸和腹部下墜，嚴(yán)重可出現(xiàn)尿失禁、尿潴留及排尿困難等［1］。對(duì)沒有生育要求的患者，手術(shù)治療為子宮脫垂的主要治療方式。臨床常見的手術(shù)方式為子宮切除術(shù)，其可減少患者子宮重力對(duì)疾病的影響，但其可能會(huì)對(duì)盆底相關(guān)組織造成二次傷害，且其手術(shù)操作較為復(fù)雜，故其治療效果欠佳。因此，本文研究研究行陰道子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)與盆底重建術(shù)治療老年子宮脫垂的效果及其對(duì)盆底功能的影響分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年2 月—2018 年5 月于新密市婦幼保健院治療的子宮脫垂老年患者114 例，經(jīng)陰道窺鏡等婦科檢查確診為子宮脫垂者［2］，排除嚴(yán)重精神障礙無法正常交流者或子宮肌瘤病史等患者，按簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為觀察組（57例）和對(duì)照組（57 例）。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意，且所有患者及其家屬均簽署知情同意書。其中對(duì)照組平均年齡（66.07±6.13）歲；子宮脫垂分度：Ⅲ度39例，Ⅳ度18例。觀察組平均年齡（67.32±6.25）歲；子宮脫垂分度：Ⅲ度41例，Ⅳ度16 例。兩組以上一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行陰道子宮切除術(shù)和陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合治療，具體：采用全身麻醉、截石位，常規(guī)手術(shù)消毒，導(dǎo)尿。向患者陰道后壁、陰道粘膜下和膀胱、直腸處注入水墊，向上鈍性分離膀胱宮頸、陰道間隙直到膀胱腹膜；依次切斷位于子宮兩側(cè)的韌帶、子宮動(dòng)靜脈及輸卵管等，所用7 號(hào)線進(jìn)行殘端縫扎；剪開膀胱腹膜和直腸陰道腹膜返折，切除整個(gè)子宮并及時(shí)對(duì)前后腹膜進(jìn)行縫合；打結(jié)兩側(cè)輸卵管、固有韌帶的線尾和骶韌帶、主韌帶的線尾，加固盆底，荷包縫合膀胱表面；剪掉多余的陰道前壁，連續(xù)縫合陰道前壁和膀胱陰道筋膜；對(duì)陰道壁進(jìn)行鈍性剝離并對(duì)陰道后壁進(jìn)行間斷縫合，對(duì)會(huì)陰后聯(lián)合進(jìn)行褥式縫合，最后檢查陰道可容納兩指，留置尿管并留置紗布于陰道處，于術(shù)后兩天取出。

觀察組行盆地重建術(shù)，采用瑞士Ethicon SARL系統(tǒng)進(jìn)行重建，腰麻后取截石位，常規(guī)手術(shù)消毒。充分暴露脫垂物并對(duì)膀胱陰道間隙進(jìn)行充分水分離，對(duì)陰道前壁粘膜進(jìn)行縱行切離，并朝兩側(cè)分離至閉孔內(nèi)?。粚?duì)宮頸旁環(huán)進(jìn)行鈍性分離并向上推至膀胱；放置兩組網(wǎng)帶于新做的左右兩個(gè)皮膚出口處；采用拉鉤充分暴露術(shù)野，同時(shí)拉開膀胱，采用特制的穿刺針將兩側(cè)網(wǎng)片淺帶從皮膚切口穿出；將網(wǎng)帶位置調(diào)至膀胱陰道間隙墊于膀胱下，使其張力消失；展平并固定網(wǎng)片的后方，觀察有無活動(dòng)性出血，縫合手術(shù)切口，將皮膚外的網(wǎng)帶緊貼皮膚剪除，并將油紗布卷置于陰道內(nèi)，于術(shù)后兩天取出。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）采用POP-Q 分度法于術(shù)后1 年對(duì)兩組的臨床效果進(jìn)行比較。盆腔位點(diǎn)：TVL為陰道總長(zhǎng)度；Aa為距處女膜3 厘米的陰道前壁中線處；Ap 為距處女膜3 厘米的陰道后壁中線處；Ba為離Aa點(diǎn)最遠(yuǎn)的陰道殘端；Bp為離AP點(diǎn)最遠(yuǎn)的陰道殘端；C 為宮頸內(nèi)口的最遠(yuǎn)處；D 為陰道后穹的位置。分度標(biāo)準(zhǔn)：Ⅳ度：子宮脫垂最遠(yuǎn)端的定位比（TVL-2）厘米大；Ⅲ度：子宮脫垂最遠(yuǎn)端的定位在+1～（TVL-2）厘米處；Ⅱ度：子宮脫垂最遠(yuǎn)端在-1～+1厘米處；Ⅰ度：子宮脫垂的最遠(yuǎn)端在-1厘米處；0度：D點(diǎn)或C點(diǎn)在TVL～（TVL-2）厘米處，Bp、Ba、Ap 及Aa 均在-3 處。（2）采用盆底功能影響問卷-簡(jiǎn)表7（PFIQ-7）、盆底功能障礙問卷-20（PFDI-20）及盆腔器官脫垂問卷-12（PISQ-12）對(duì)兩組術(shù)后1 年的生活質(zhì)量進(jìn)行比較。PFIQ-7及PFDI-20分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差，PISQ-12 分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。（3）復(fù)發(fā)：術(shù)后1 年出現(xiàn)陰道穹隆、宮頸及陰道前壁任1 點(diǎn)符合或超過Ⅱ度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料（生活質(zhì)量）采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（臨床效果、復(fù)發(fā)率）采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間行卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)行組間比較；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

觀察組子宮脫垂分度優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床效果的比較 例（%）

2.2 盆底功能

觀察組PISQ-12 評(píng)分高于對(duì)照組，PFIQ-7 及PFDI-20評(píng)分低于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量的比較(±s) 分

表2 兩組生活質(zhì)量的比較(±s) 分

組別觀察組（n=57）對(duì)照組（n=57）t P PISQ-12術(shù)前40.23±8.57 39.76±8.87 0.288 0.774術(shù)后1年79.65±12.34 66.38±10.56 6.169＜0.001 PFDI-20術(shù)前81.21±16.21 82.34±15.07 0.385 0.701術(shù)后1年9.87±2.03 14.26±2.57 10.120＜0.001 PFIQ-7術(shù)前80.03±15.28 81.12±17.04 0.360 0.720術(shù)后1年6.72±2.14 12.46±4.82 8.217＜0.001

2.3 復(fù)發(fā)率

隨訪1年后，觀察組無復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0%；對(duì)照組有5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8.77%（5/57）；觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.458，P=0.006）。

3 討論

盆底重建術(shù)為治療女性盆底功能障礙的現(xiàn)代新術(shù)式，其可通過對(duì)全盆腔內(nèi)支持結(jié)構(gòu)進(jìn)行模擬重建，使脫垂的臟器等恢復(fù)到正常的位置。其同時(shí)可以對(duì)盆腔受損的組織結(jié)構(gòu)行修復(fù)治療，從而達(dá)到緩解患者臨床癥狀的目的，改善患者陰道、膀胱及尿道的功能。與經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)相比，其在保留子宮的基礎(chǔ)上減少了對(duì)盆腔其他組織的二次傷害，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)［3］。

老年子宮脫垂患者是指子宮及其相關(guān)組織結(jié)構(gòu)至陰道脫出，POP-Q 分度法為常用的判斷子宮脫垂嚴(yán)重程度的方法，其判斷結(jié)果也可反映出手術(shù)治療的效果。本研究示，術(shù)后1 年后，觀察組子宮脫垂分度優(yōu)于對(duì)照組，說明與陰道子宮切除和陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療相比，盆底重建術(shù)治療的效果更佳。常規(guī)的陰道子宮切除和陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合治療多注重于緩解患者臨床癥狀，而盆底重建術(shù)在強(qiáng)調(diào)重建子宮組織結(jié)構(gòu)的同時(shí)注重對(duì)盆底功能的的保護(hù)，故其治療效果更佳［4］。

PFIQ-7、PFDI-20 及PISQ-12 為常用的與盆底功能相關(guān)的問卷，其結(jié)果也可反映出患者的術(shù)后生活質(zhì)量。本研究示，術(shù)后1 年后，PISQ-12 評(píng)分高于對(duì)照組，PFIQ-7 及PFDI-20 評(píng)分低于對(duì)照組，說明與陰道子宮切除和陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療相比，盆底重建術(shù)能有效提高患者的生活質(zhì)量。盆底重建術(shù)切除范圍較小，對(duì)患者組織結(jié)構(gòu)的損傷較小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。且其在修補(bǔ)盆腔缺陷的同時(shí)實(shí)現(xiàn)了盆底組織替代和結(jié)構(gòu)重建，保證治療效果的同時(shí)促進(jìn)可患者盆底功能的恢復(fù)，從而有效改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量［5］。此外，本研究顯示，術(shù)后1 年后，觀察組Ⅰ度復(fù)發(fā)率14.0%，對(duì)照組26.32%，Ⅱ度復(fù)發(fā)率為0%，低于對(duì)照組的8.77%，說明與陰道子宮切除和陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療相比，盆底重建術(shù)能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。常規(guī)陰道子宮切除和陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)將患者全子宮切除致盆腔組織失去了子宮相關(guān)韌帶的支持作用，且其并未對(duì)組織損傷和盆地缺陷進(jìn)行修復(fù)，故術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。但盆底重建術(shù)可利用網(wǎng)片提供較為長(zhǎng)久的支撐作用，使在腹壓增加無法直接作用于陰道后壁或直腸等而引起復(fù)發(fā)。

綜上所述，與行陰道子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)相比，運(yùn)用盆底重建術(shù)治療老年子宮脫垂患者效果較佳，可顯著改善盆底功能障礙，且復(fù)發(fā)率低。