張燕輝，郭海龍

開(kāi)封東原康復(fù)醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475400

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見(jiàn)于老年群體，且多數(shù)發(fā)生后表現(xiàn)為粉碎不穩(wěn)定型骨折，臨床針對(duì)該病癥擁有多重治療方法。本文則選取開(kāi)封東原康復(fù)醫(yī)院2019 年4 月—2020 年4月期間收治的90例老齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者當(dāng)作研究對(duì)象，研究老齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取開(kāi)封東原康復(fù)醫(yī)院2019 年4 月—2020 年4 月期間收治的90 例老齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者當(dāng)作研究對(duì)象，隨機(jī)分成兩組，參照組和研究組。參照組45 例患者，男性30 例、女性15 例，年齡60～88 歲，平均年齡（73.5±2.7）歲，其中摔傷8 例、高空墜落15 例、交通意外22 例；研究組45 例患者，男性32 例、女性13 例，年齡62～88歲，平均年齡（73.9±3.2）歲，其中摔傷10 例、高空墜落14例、交通意外23例。比較兩組患者性別、年齡、病癥類(lèi)型等一般資料均未發(fā)現(xiàn)明顯差異（P＜0.05），可以均衡比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意；經(jīng)由倫理委員會(huì)審批核準(zhǔn)；所有患者均并發(fā)各種疾病，如內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等［2］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除精神異常患者；排除非骨質(zhì)疏松性骨折患者；排除多發(fā)性骨折患者；排除病理性骨折患者。

1.2 治療方法

參照組采取動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療，行全身麻醉或硬膜外麻醉。將患者患側(cè)臀部適當(dāng)墊高，稍稍外展健側(cè)，內(nèi)收患處。實(shí)行牽引復(fù)位治療，選擇髖外側(cè)進(jìn)入，經(jīng)由大轉(zhuǎn)子做切口，6～12cm 縱向切口。根據(jù)患者具體情況合理將股外側(cè)肌剝離，將股骨大轉(zhuǎn)子與之相連的股骨干外側(cè)皮質(zhì)暴露出來(lái)，然后將角度導(dǎo)向器放在大粗隆2～3cm 以下，并在股骨頭中心打入定位導(dǎo)針，使其處于股骨頸下1/3 的位置，且為正位像，側(cè)位像則處于股骨頸中心，并完成深度測(cè)量在進(jìn)行鉆孔，并于關(guān)節(jié)面下5～10mm處凝乳粗螺紋釘，最后將DHS鋼板置入并固定，放置引流管，縫合創(chuàng)口［3］。

研究組采取PFNA 治療，行全身麻醉或硬膜外麻醉。指導(dǎo)患者取仰臥位，并實(shí)行牽引，在C 臂透視機(jī)下完成閉合復(fù)位，然后在大轉(zhuǎn)子處定點(diǎn)朝向外側(cè)延伸作出切口，約3～6cm，完成皮下組織分離操作將大轉(zhuǎn)子暴露出來(lái)。在C臂透視機(jī)下與大轉(zhuǎn)子頂端前部1/3 的位置將導(dǎo)絲置入，準(zhǔn)確無(wú)誤的確定方向、長(zhǎng)度、位置后將皮質(zhì)打開(kāi)并將防旋髓內(nèi)釘主釘置入其中。在導(dǎo)向器的指引下于關(guān)節(jié)面下5 mm處股骨頸中軸線的位置置入螺旋刀片，根據(jù)置入情況適當(dāng)敲擊，然后將螺旋刀片鎖定，將鎖釘固定，旋緊尾冒，將術(shù)野沖洗趕緊，放置引流條，縫合創(chuàng)口［4］。術(shù)后采用抗生素預(yù)防治療，引流條術(shù)后24h 拔除；術(shù)后1 d 指導(dǎo)患者可取半坐臥位，然后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉［5］。術(shù)后4～8 周依據(jù)患者恢復(fù)情況決定是否杵拐杖行走；指導(dǎo)患者定期復(fù)診。

觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折平均愈合時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況等各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)情況、Harris 評(píng)分、VAS評(píng)分及臨床療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。

2 結(jié)果

通過(guò)治療，研究組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折平均愈合時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況均明顯少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)治療情況對(duì)比

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分發(fā)現(xiàn)：研究組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月VAS 評(píng)分分別是（6.62±2.14）分、（1.56±0.57）分；參照組分別為（6.67±2.20）分、（1.62±0.48）分。兩組數(shù)據(jù)比較未發(fā)現(xiàn)明顯差異（P＞0.05），可以比較分析。

研究組患者髖部功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Harris評(píng)分（±s）對(duì)比 分

表2 兩組患者Harris評(píng)分（±s）對(duì)比 分

組別研究組（n=45）參照組（n=45）tP術(shù)后1個(gè)月62.65±11.75 61.95±13.52 0.32＜0.05術(shù)后6個(gè)月81.35±13.78 78.21±15.67 6.685＜0.05

研究組患者治療有效率為93.33%，明顯高于參照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間掛著即是在股骨頸基底部直至小轉(zhuǎn)子以上發(fā)生骨折，該骨折多見(jiàn)于老年群體。該病癥臨床多主張行早期手術(shù)治療，一般采用DHS、PFNA 等方式進(jìn)行內(nèi)固定治療。PFNA 為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，DHS 為髓外固定治療。經(jīng)由臨床實(shí)踐研究表明，DHS 髖部螺釘?shù)氖褂每赡軙?huì)使得骨折端互相擠壓形成巨大應(yīng)力，導(dǎo)致骨折端骨痂生長(zhǎng)受到阻礙，由此影響骨折的愈合［7］。DHS的應(yīng)用特點(diǎn)在于套筒內(nèi)的拉力螺釘可以向外下方滑移，使得骨折部位的骨折能夠相互扦插、靠近，從而產(chǎn)生滑動(dòng)加壓的效果。然而該治療方式存在一定的不足之處，如創(chuàng)口大、創(chuàng)傷大，需大范圍的將軟組織剝離，一定程度增加了患者書(shū)中出血量。此外，DHS 螺釘存在抗螺旋力不足的情況，以至于容易引發(fā)螺釘松動(dòng)、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥［8］。而針對(duì)不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者，使用該治療措施容易導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)甚至破裂，最終引發(fā)骨折固定失敗的不良后果。

PFNA 實(shí)在PFN 基礎(chǔ)上發(fā)展的股骨近端防旋髓內(nèi)固定器材，整體提升了技術(shù)的角度穩(wěn)定性和康旋轉(zhuǎn)型，該設(shè)計(jì)的關(guān)鍵在于通過(guò)螺旋刀片添加股骨頭松質(zhì)骨同刀片之間的接觸，經(jīng)由松質(zhì)骨壓縮，而并非去除骨質(zhì)的方式強(qiáng)化固定強(qiáng)度，一旦固定鎖死后便能夠比買(mǎi)呢發(fā)生股骨頭頸骨折快旋轉(zhuǎn)的情形［9］。經(jīng)由生物力學(xué)研究表明，PFNA 具備良好的抗內(nèi)翻塌陷能力、抗旋轉(zhuǎn)性能，同時(shí)能夠提升骨質(zhì)疏松骨骼的抗股骨頸切出能力。同時(shí)，該給予用于不穩(wěn)定型股骨近端骨折患者的治療中屬于固定可靠、侵害性小的一種內(nèi)固定物。

PFNA 主釘發(fā)揮著關(guān)鍵性的中心固定作用，能夠整體減少V 型骨折望遠(yuǎn)鏡癥、Evans Ⅳ的發(fā)生，遠(yuǎn)端鎖釘則能夠避免旋轉(zhuǎn)移位、骨折斷端短縮的發(fā)生［10］。因?yàn)樵摷夹g(shù)具有較小的遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘直徑，所以其尖端集中的應(yīng)力偏少，能夠避免引發(fā)股骨干骨折。其主釘近端則更貼近于股骨近端的解剖特點(diǎn)，更便于術(shù)中操作，能夠從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)直接進(jìn)入。而釘體正好能夠坐落在股骨近端髓腔中央，只要行一個(gè)小切口便能夠完成操作，有利于保護(hù)骨質(zhì)，保護(hù)股骨頭頸端血液循環(huán)，有助于加快患者骨折部位愈合。同時(shí)，因其刀片均有良好的把持力，浮腫之后能夠降低對(duì)股骨頸造成的切割力，同時(shí)能夠?yàn)楣钦鄱思訅海纱双@得了良好的支撐效果、抗旋轉(zhuǎn)能力［11］。

本文研究結(jié)果表明，通過(guò)治療，研究組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折平均愈合時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況均明顯少于參照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組患者髖部功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于參照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組患者治療有效率明顯高于參照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，相比于DHS 內(nèi)固定治療，PFNA 治療用于老齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中臨床效果更為顯著，能夠促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能更快更好的恢復(fù)，能夠減少術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快骨折愈合等可取之處。然而，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，使用該技術(shù)治療患者時(shí)必須注意以下方面的內(nèi)容：基于適當(dāng)放松下肢牽引力量的背景下置入主釘，動(dòng)作輕柔緩慢，禁止暴力錘擊，造成股骨近端骨折；于大轉(zhuǎn)子中央便向內(nèi)側(cè)將釘子置入，注意角度選擇，避免角度過(guò)大和靠近側(cè)腹部，以免偏處骨折斷端內(nèi)側(cè)。同時(shí)，需充分?jǐn)U髓患者股骨近端，以免在插入主釘時(shí)發(fā)生斷端分離的情況［12］。

綜上所述：PNFA 內(nèi)固定技術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，滿足生物力學(xué)固定原理，同時(shí)具備良好的抗旋轉(zhuǎn)能力，用于治療老齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者效果突出，能夠促進(jìn)患者骨折愈合，促進(jìn)髖部功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有顯著的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。