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        不同手術(shù)方案在嚴(yán)重顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水患者中的應(yīng)用對比

        2021-03-11 03:48:08吉暉暉董蕊蕊
        黑龍江醫(yī)藥 2021年3期
        關(guān)鍵詞:分流管腦積水顱骨

        吉暉暉,董蕊蕊

        河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院·河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部,河南 洛陽 471000

        顱腦損傷主要因外力所致,臨床治療通常采用去骨瓣減壓術(shù)降低患者顱內(nèi)壓,以減少病死率[1]。但部分患者術(shù)后因腦脊液分泌、吸收失衡,加上顱內(nèi)壓改變,導(dǎo)致腦積水進(jìn)一步加重,出現(xiàn)持續(xù)性昏迷、運動障礙,疾病預(yù)后差等不良情況。腦室-腹腔分流術(shù)(VPS)可緩解患者顱內(nèi)壓力,既往手術(shù)方式均為VPS 術(shù)后3 個月行顱骨修補(bǔ),但容易出現(xiàn)腦移位加重,影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。鑒于此,本研究選擇2018 年6 月—2020 年1 日河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院收治的89例患者,就不同手術(shù)方案在嚴(yán)重顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水患者中的應(yīng)用進(jìn)行分析,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2018 年6 月—2020 年1月期間收治的89例嚴(yán)重顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水患者作為研究對象,按交替分組法分為兩組,同期組45例行VPS 結(jié)合早期修補(bǔ)術(shù);分期組44 例VPS 后2~3 個月行修補(bǔ)術(shù)。同期組中男24 例,女21 例;年齡28~64 歲,平均年齡(35.81±3.42)歲;致傷原因:高處墜落15 例,摔倒12例,車禍18 例。分期組中男26 例,女18 例;年齡29~64歲,平均年齡(35.78±3.39)歲;致傷原因:高處墜落14例,摔倒12 例,車禍18 例。比較兩組一般資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為顱骨缺損并腦積水,缺損直徑>3 cm;(2)符合手術(shù)指征;(3)伴有惡心嘔吐、語言意識障礙;(4)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重腹腔感染者;(2)合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者;(3)患有其他腦部疾病者;(4)既往有分流手術(shù)失敗史者。

        1.3 方法

        分期組行VPS 后2~3 個月行修補(bǔ)術(shù);同期組行VPS 結(jié)合早期修補(bǔ)術(shù)。VPS:采取全身麻醉,患者取頭側(cè)偏仰臥位,切口位置取同側(cè)腦室前角,長度約1.5~2.0 cm,于切口處行腦室穿刺,將皮瓣、肌瓣用電凝分離,將骨窗暴露,在側(cè)腦室置入特制分流管,確認(rèn)引流通暢后將其固定;將虹吸管規(guī)范化置入腹腔內(nèi),將腦脊液引流至腹腔;于下腹中線3 cm 作切口,逐層切開腹膜,建立皮下隧道,經(jīng)過額后、耳后、頸胸腹部,將腹腔段分流管引出,固定于腹腔內(nèi)。顱內(nèi)壓控制良好、腦組織回縮持平于骨窗后,行顱骨修補(bǔ)術(shù):順著顱骨缺損位置切開頭皮,銳性分離頭皮、顳肌,完全暴露缺損部分,做好電凝止血,切取金屬顱骨板面積與骨窗平面一致,將肌肉筋膜覆蓋后固定,在固定網(wǎng)將分流管穿出,并從耳后、頸胸及腹部皮下傳出,置入腹腔內(nèi),檢查引流效果正常后,逐層縫合切口。所有患者術(shù)前30 min 給予抗生素使用1 次,術(shù)后均抗感染持續(xù)治療3 d,給予對癥支持治療。

        1.4 評價指標(biāo)

        (1)評估兩組患者術(shù)后1 d 療效[3],顯效:頭圍恢復(fù)正常,顱骨缺損、腦積水癥狀消失;有效:頭圍較正常稍高,顱骨損傷面積及腦積水量較術(shù)前減少≥50%;無效:頭圍明顯偏高,顱骨損傷面積及腦積水量減少<50%。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)參照盧洪流研究[4],術(shù)后1d 用格拉斯哥昏迷、預(yù)后評分(GCS、GOS)評估患者,GCS 評分包括肢體運動、睜眼反應(yīng)及語言反應(yīng),總分3~15分,15分為正常,13~14分為輕度昏迷,9~13 分為中度,3~8 分為重度;GOS 評分1 分為死亡,2 分為植物生存狀態(tài),3 分為重殘,4 分為中殘,5分為恢復(fù)良好。(3)術(shù)前及術(shù)后1 d 行頭顱CT(Bright-Speed,美國GE)測量患者腦室徑及雙頂徑,腦積水程度為兩者比值。(4)通過門診、電話方式隨訪至兩組患者術(shù)后3 個月,記錄感染、分流過度、分流管堵塞、積液水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

        數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t 檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床療效

        術(shù)后同期組總有效率(94.29%)高于分期組(72.22%)(P<0.05),見表1。

        表1 兩組臨床療效比較 例(%)

        2.2 GCS、GOS評分及腦積水程度

        術(shù)后1 d同期組GOS評分、GCS評分高于分期組(P<0.05);術(shù)后1 d 兩組腦積水程度降低,同期組低于分期組(P<0.05),見表2。

        表2 兩組指標(biāo)比較(±s)

        表2 兩組指標(biāo)比較(±s)

        組別同期組(n=45)分期組(n=44)腦積水程度(%)tP GCS評分(分)13.20±3.43 9.50±2.86 5.521<0.001 GOS評分(分)4.80±0.85 3.00±0.67 11.079<0.001術(shù)前53.85±9.53 53.78±9.47 0.035 0.972術(shù)后28.34±5.21 45.21±7.63 12.205<0.001

        2.3 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況

        隨訪至術(shù)后3 個月,同期并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%(2/45),其中感染1例,分流管堵塞1例;分期組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.45%(9/44),其中感染2 例,分流過度1 例,分流管堵塞4 例,積液水腫2 例,同期組低于分期組(χ2=5.265,P=0.022)。

        3 討論

        顱骨缺損并腦積水常導(dǎo)致異常的腦脊液回流,局部腦組織出現(xiàn)水腫,使腦池、蛛網(wǎng)膜下腔受到壓迫,顱內(nèi)空間縮小壓力升高,出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象。而顱骨損傷術(shù)后由于顱骨缺失,腦組織容易受到大氣壓力作用,改變腦脊液流體動力學(xué),加重腦積水[5]。臨床治療腦積水原則為將腦脊液進(jìn)行引流,降低顱內(nèi)壓。VPS 聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)是常用的治療顱骨缺損并腦積水的手術(shù)方式,但兩次手術(shù)間隔時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

        VPS 是將腦脊液用分流管引入腹腔內(nèi),適用于各類型的腦積水治療。顱骨修補(bǔ)術(shù)可恢復(fù)顱腔形態(tài),使腦脊液循環(huán)、腦皮質(zhì)血流灌注恢復(fù)平衡,減少顱內(nèi)出血發(fā)生[6]。有研究指出,腦外傷后3 個月是最佳恢復(fù)期,而傳統(tǒng)的分期手術(shù)方案,兩次手術(shù)間隔3個月左右,錯過最佳治療時機(jī),對患者神經(jīng)功能恢復(fù)造成一定影響[7]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后同期組患者總有效率高于分期組,GOS 評分、GCS 評分高于分期組,腦積水程度低于分期組,術(shù)后3 個月,同期組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于分期組,說明采用VPS 聯(lián)合早期修補(bǔ)術(shù)治療嚴(yán)重顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水效果更好,能有效改善患者預(yù)后及腦積水程度,減少術(shù)后并發(fā)癥。原因在于,兩種手術(shù)同期進(jìn)行,可使膨出的腦組織回縮,維持內(nèi)平衡穩(wěn)定,防止分期手術(shù)3個月內(nèi)發(fā)生腦組織位移情況,并且能夠縮短顱骨缺損時間,早期恢復(fù)患者顱內(nèi)壓,使顱內(nèi)空間恢復(fù)平衡,減少手術(shù)難度,降低硬膜下積液、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。另外,同期手術(shù)過程中應(yīng)注意穿刺部位避免在骨緣或皮瓣切口緣,注意保護(hù)蛛網(wǎng)膜及硬腦膜,還應(yīng)注意控制分流管壓力,以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

        綜上所述,VSP 結(jié)合早期修補(bǔ)術(shù)治療嚴(yán)重顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水效果顯著,可改善患者預(yù)后、昏迷程度及腦積水程度,減少術(shù)后并發(fā)癥。

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