胡琳 陳鶴鳴 祁平 王丹婷 陳浩

(安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000)

DF是糖尿病(DM)的慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致截肢與死亡。近年來，多重耐藥菌(MDRMs)逐漸增多，控制DF感染(DFI)的難度也越來越大，DF患者M(jìn)DRMs感染的防治在極大程度上有助于DF臨床療效的提高和患者預(yù)后的改善[1]。本研究探討我院DFI患者的病原菌、細(xì)菌耐藥性和發(fā)生MDRMs感染的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院內(nèi)分泌科2014年11月至2019年10月住院DF患者91例，其中64例足分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌，無菌生長者27例。以28例MDRMs為觀察組，36例敏感菌感染為對照組。觀察組男16例，女12例；年齡(60.4±7.5)歲，糖尿病病程(12.2±9.2)年，體質(zhì)指數(shù)(22.4±4.8)kg/m2；收縮壓(146±36)mmHg，舒張壓(89±19)mmHg。對照組男19例，女17例；年齡(61.5±9.2)歲，糖尿病病程(11.9±9.0)年，體質(zhì)指數(shù)(21.8±3.9)kg/m2；收縮壓(145±34)mmHg，舒張壓(88±18)mmHg。兩組患者年齡、性別、血壓和病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。糖尿病診斷參照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Wagner分級[2]方法對DF進(jìn)行分級。

1.2方法 使用抗菌藥物前對DF感染部位進(jìn)行分泌物取樣，若為深部膿腫，可借助無菌針管，也可于清創(chuàng)過程中獲取膿液樣本。通過自動(dòng)化儀器法或K-B法(紙片擴(kuò)散法)實(shí)施藥敏測定。以CLSI所制定的標(biāo)準(zhǔn)(2015年版)對藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判讀。藥敏紙片生產(chǎn)機(jī)構(gòu)為賽默飛世爾科技。M-H培養(yǎng)基生產(chǎn)機(jī)構(gòu)為梅里埃生物有限公司。

1.3檢查指標(biāo) 檢測研究對象的血壓、ABI，并進(jìn)行神經(jīng)肌電圖、尿微量蛋白測定、下肢血管B超、X線片檢查,了解有無糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍血管病變和骨髓炎。

2 結(jié) 果

2.1DFI細(xì)菌分布特點(diǎn) 91例DF患者足分泌物標(biāo)本64例呈陽性，感染率70.33%。陽性標(biāo)本共培養(yǎng)出83株病原菌, DF分泌物標(biāo)本病原菌分布見表1。單一菌株感染48例(75.00%)；混合感染16例(25.00%)。DF分泌物標(biāo)本病原菌分布，G+菌：金黃色葡萄球菌16株，糞腸球菌6株，表皮葡萄球菌6株，無乳鏈球菌3株，溶血葡萄球菌、鳥腸球菌、屎腸球菌、緩慢葡萄球菌各1株。G-菌：大腸埃希氏菌14株，銅綠假單胞菌9株，奇異變形桿菌5株，普通變形桿菌4株，陰溝腸桿菌4株，鮑曼氏不動(dòng)桿菌3株，摩氏摩根菌2株，粘質(zhì)沙雷菌2株，產(chǎn)酸克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾德氏菌、阿斯布腸桿菌、弗氏檸檬酸桿菌、彭氏變形桿菌各1株。其中 2種細(xì)菌感染14例，3 種以上細(xì)菌感染2例。

2.2MDRMs耐藥情況 64例陽性標(biāo)本中，28例為MDRMs感染，感染率43.75%。28例患者分離出35株多重耐藥菌，占DF病原菌(83株)的42.17%。其中腸桿菌科14株(大腸埃希菌8株、變形桿菌4株、陰溝腸桿菌2株)，葡萄球菌屬11株(金黃色葡萄球菌9株、表皮葡萄球菌2株)，銅綠假單胞菌5株，糞腸球菌3株，不動(dòng)桿菌2株。MDRMs對抗菌藥物的耐藥率：(1)腸桿菌對氨芐西林、頭孢他啶、頭孢噻肟、哌拉西林100%耐藥，對氨曲南耐藥率較高(85.7%)，對亞胺培南敏感(0%)；(2)葡萄球菌對苯唑西林、青霉素、克林霉素、紅霉素、頭孢呋辛100%耐藥，對頭孢西丁耐藥率較高(81.8%)，對萬古霉素敏感(0%)。(3)銅綠假單胞菌對左氧氟沙星耐藥率較高(80.0%)。(4)糞球菌對慶大霉素、氨芐西林、青霉素、紅霉素、左氧氟沙星100%耐藥；(5)不動(dòng)桿菌對慶大霉素、頭孢西丁、頭孢吡肟、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、100%耐藥。

2.3單因素分析 使用廣譜抗菌藥物、潰瘍數(shù)目>3處、合并神經(jīng)病變、合并大血管病變、合并腎病、合并視網(wǎng)膜病變、潰瘍病程、HbAlc、WBC、N%、Wagner分級與MDRMs感染無相關(guān)性(P>0.05)。長期用抗菌藥物、合并骨髓炎、ABI、神經(jīng)缺血性傷口是多重耐藥的危險(xiǎn)因素。見表1。

表1 MDRMs感染單因素分析

2.4多因素分析 長期用抗菌藥物、合并骨髓炎、ABI、神經(jīng)缺血性傷口是MDRMs感染的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 MDRMs感染多因素分析

3 討 論

DF感染常見于病程較長、血糖控制較差等情況，易反復(fù)感染。我院DF潰瘍感染的患者達(dá)到了70%以上，超出了2012年IDSA發(fā)布的DF感染管理共識(shí)[3]中DF潰瘍50%感染率。DFI的病原菌以G-菌占優(yōu)勢,其次為G+菌及混合感染中少量的真菌，其檢出前三位分別是金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，與多數(shù)文獻(xiàn)[4-5]認(rèn)為的以G+菌為主有所不同，病原菌種類也與李琳等的研究有所偏差[5-7]。

我院DF感染的多重耐藥菌中，耐藥的腸桿菌占比較高，其次為葡萄球菌屬及銅綠假單胞菌，與文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道相似。葡萄球菌屬對頭孢西丁、左氧氟沙星等的耐藥性達(dá)到了60%以上，腸桿菌對慶大霉素、左氧氟沙星、頭孢吡肟的耐藥率均達(dá)到了50%以上。亞胺培南、萬古霉素具有較高的抗菌活性，但耐藥形勢仍嚴(yán)峻。臨床對于沒有臨床感染的DF患者，不建議預(yù)防性使用抗菌藥物；對于有感染的患者，最好在用藥前行細(xì)菌培養(yǎng)，再依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用恰當(dāng)?shù)摹⑾鄬φV的抗菌藥物。本研究結(jié)果顯示，DF的MDRMs感染同骨髓炎、長期服用抗菌藥、ABI(踝臂指數(shù))與神經(jīng)缺血性傷口均存在相關(guān)性(P<0.05)。合理使用抗菌藥物、足潰瘍瘡口的清理、神經(jīng)血管損傷程度的降低，對于減緩細(xì)菌出現(xiàn)多重耐藥性有著極其重要的意義。