楊鵬 李帥 王永銘 唐成坤 任興寬

(安康市中醫(yī)醫(yī)院骨一病區(qū)，陜西 安康 725000)

膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為疼痛且伴內(nèi)翻畸形，目前常見的療法包括脛骨高位截骨術(shù)、人工單髁置換或全膝關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)鏡等[1]。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可以治療伴隨的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷以及半月板損傷，提高療效[2]。本研究探討關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨對膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6月至2019年6月我院膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者81例，隨機(jī)分為對照組(41例)與觀察組(40例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，膝關(guān)節(jié)的攣縮屈曲變形度<10°，活動(dòng)度>90°，內(nèi)翻變形度>5°。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的脛股關(guān)節(jié)炎、髕股關(guān)節(jié)炎；體形嚴(yán)重肥胖；血液腫瘤性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、內(nèi)分泌疾?。幌リP(guān)節(jié)前后或側(cè)面方向的穩(wěn)定性較差；膝關(guān)節(jié)病變。對照組男15例，女26例；年齡(53.76 ± 4.92)歲，病程(4.13 ± 0.29)年，BMI(21.77±4.32)kg/m2；發(fā)病部位：左膝11例，右膝22例，雙膝8例。觀察組男15例，女25例；年齡(52.49 ± 3.17)歲，病程(4.19 ± 0.27)年，BMI(22.30±5.17)kg/m2；發(fā)病部位：左膝13例，右膝20例，雙膝7例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組：常規(guī)在關(guān)節(jié)鏡下清除患者的肥大增生滑膜，修整半月板，清除游離體以及軟骨碎屑，清除關(guān)節(jié)腔中的增生骨贅，并予以腓骨截骨，于腓骨小頭下方6 cm處使用線鋸截除腓骨1～2 cm，修整腓骨殘端，用骨蠟封閉，之后充分止血，縫合；截骨時(shí)對腓總神經(jīng)進(jìn)行重點(diǎn)保護(hù)，避免損傷。觀察組：常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路，探查患者關(guān)節(jié)中的關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶和半月板等情況，采取半月板成形術(shù)對患者的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行修整；于小腿近端內(nèi)側(cè)取一個(gè)冰球棒樣的切口，長度約5～8 cm，呈倒“L”型切開骨膜，對骨膜進(jìn)行有限分離，保護(hù)機(jī)體內(nèi)側(cè)的副韌帶，采用保護(hù)板保護(hù)后側(cè)的神經(jīng)組織和血管，在脛骨結(jié)節(jié)水平斜向上方向鉆入1枚克氏針，按照脛骨平臺(tái)水平方向從外到向內(nèi)鉆入1枚克氏針，采用“C”臂進(jìn)行透照，克氏針斜向上的方向與脛骨外側(cè)平臺(tái)之間的距離大約為1 cm，按照斜向上克氏針的方向再平行地鉆入1枚克氏，在2枚克氏針的下方，采取擺鋸將膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者脛骨近端的部分骨質(zhì)鋸斷，保留外側(cè)大約1 cm骨質(zhì)，X線檢查患者機(jī)體下肢力線，將脛股外翻角度調(diào)整為5°～8°，將截骨面撐開，進(jìn)行調(diào)整，將脛骨的后傾角適當(dāng)?shù)卦黾樱缓蟛扇⊥N的異體股骨頭，鋸楔形的骨塊，植入脛骨截骨部位，采用“C”臂進(jìn)行透照，確保內(nèi)翻畸形矯正，截骨角度合適，采取6孔脛骨近端鎖定板進(jìn)行固定，放置引流管。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)功能、膝骨性關(guān)節(jié)炎程度、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、步態(tài)活動(dòng)指標(biāo)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。膝關(guān)節(jié)功能的評估采取膝關(guān)節(jié)評分(HSS)，膝骨性關(guān)節(jié)炎程度的評估采取奎森功能演算指數(shù)(Lequesne)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的評估采取骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(WOMAC)。抽取患側(cè)膝關(guān)節(jié)滑液2 mL和肘部靜脈血10 mL,用 ELISA法檢測白介素(IL)-6、IL -1β和IL -17水平。

2 結(jié) 果

2.1內(nèi)翻角度、WOMCA、Lequesne、VAS和HSS評分 術(shù)前，兩組內(nèi)翻角度、WOMCA、Lequesne、VAS和HSS評分無差異(P>0.05)；術(shù)后，兩組患者內(nèi)翻角度、WOMCA、Lequesne、VAS評分均降低，HSS評分升高(均P<0.05)，且觀察組以上指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組內(nèi)翻角度、WOMCA、Lequesne、VAS和HSS評分對比

2.2步態(tài)指標(biāo) 觀察組的步長、步速和步頻高于對照組(P<0.05)，雙支撐低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組步態(tài)指標(biāo)對比

2.3IL-6、IL -1β和IL -17水平 觀察組關(guān)節(jié)滑液與血漿IL-6、IL -1β和IL -17水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組IL-6、IL -1β和IL -17水平對比

3 討 論

正常人膝關(guān)節(jié)25～40%的負(fù)荷通過膝關(guān)節(jié)外側(cè)，60～75%的負(fù)荷通過內(nèi)側(cè)，因此以膝內(nèi)側(cè)單間室病變?yōu)橹饕∽兊墓切躁P(guān)節(jié)炎非常常見[4-5]。內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨下骨塌陷、軟骨剝脫和內(nèi)側(cè)半月板磨損會(huì)導(dǎo)致患者的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，且隨著病程的增加，患者的關(guān)節(jié)間隙會(huì)明顯狹窄[6-7]。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨能有效改善膝關(guān)節(jié)力線，與關(guān)節(jié)鏡清理后腓骨截骨引起脛骨不均勻沉降相比手術(shù)相比，術(shù)后患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度更好、疼痛程度更輕；與關(guān)節(jié)置換相比，創(chuàng)傷相對較輕，可以延緩行關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間，費(fèi)用比較低，尤其對于年輕患者更為有利[8]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，兩組患者內(nèi)翻角度、WOMCA、Lequesne、VAS評分均降低，HSS評分升高(均P<0.05)，且觀察組以上指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組的步長、步速和步頻高于對照組(P<0.05)，觀察組雙支撐、血漿IL-6、IL -1β和IL -17水平低于對照組(P<0.05)。表明關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨能提高膝關(guān)節(jié)功能、減輕膝骨性關(guān)節(jié)炎程度、降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、改善步態(tài)活動(dòng)指標(biāo)，與沈駿等[9]的研究結(jié)果相一致。脛骨高位截骨通過與關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合，可以修整破裂的關(guān)節(jié)軟骨以及半月板，將游離體去除，有效減輕疼痛程度[10]。在手術(shù)時(shí)需要注意：(1)術(shù)前評估患者全身情況、年齡、肥胖程度、關(guān)節(jié)退變情況、骨質(zhì)疏松程度等；(2)術(shù)中采用X 光透視和克氏針確定截骨位置和平面，截骨位置不能與近端太靠近；(3)對撐開間隙>10 mm患者，采取自體髂骨、骨替代材料或異體骨對腔隙進(jìn)行填充；(4)手術(shù)時(shí)保護(hù)患者內(nèi)側(cè)的副韌帶淺層；(5)術(shù)后早期行非負(fù)重功能鍛煉，晚期行負(fù)重功能鍛煉。