顏偉 皇甫佳文 陳磐 李圓

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院泌尿外科,上海 201700)

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是指停留于輸尿管上段超過8周的結(jié)石，結(jié)石長期刺激嵌頓于輸尿管黏膜，息肉增生。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL (SPCNL F24～30)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多[1-2]。本研究對比分析用常規(guī)輸尿管鏡行微通道經(jīng)皮腎鏡(MPCNL)與超微通道經(jīng)皮腎鏡(SMP)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2017年10月至2019年10月我院PCNL治療的71例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者臨床資料，根據(jù)不同工作通道分為MPCNL組(n=40)和SMP組(n=31)。納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石；年齡18～70歲；結(jié)石遠(yuǎn)端位于第四腰椎橫突下緣上方；結(jié)石長徑≤20 mm；無PCNL禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能不全，明顯尿路感染，嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受手術(shù)。MPCNL組男31例，女9例；年齡(49.25±13.23)歲，結(jié)石長徑(13.25±2.22)mm；合并腎積水輕27例，中10例，重3例。SMP組男24例，女7例；年齡(43.55±11.81)歲，結(jié)石長徑(12.39±2.38)mm；合并腎積水輕19例，中9例，重3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者均采用全麻，取膀胱截石位，F(xiàn)8/9.8 WOLF輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，患側(cè)置入F6輸尿管導(dǎo)管至輸尿管上段，并與導(dǎo)尿管固定，注入生理鹽水造成“人工腎積水”。改俯臥位，B超定位下在患側(cè)11肋間或12肋下、肩胛下角線與腋后線范圍內(nèi)選擇穿刺點(diǎn)，采用“舒貝康”一次性使用無菌導(dǎo)管鞘，目標(biāo)穿刺腎盞為后組中盞或上盞，B超引導(dǎo)下18G穿刺針穿刺，拔出針芯后見尿液流出證明穿刺成功，置入導(dǎo)絲后利用擴(kuò)皮鞘依次擴(kuò)張皮下通道， SMP組擴(kuò)張至F14，MPCNL組擴(kuò)張至F18，留置外鞘后置入F8/9.8 WOLF輸尿管鏡，探查腎和輸尿管，找到結(jié)石后利用氣壓彈道碎石，間歇灌注并保持合適的灌注壓力，同時(shí)利用渦流將碎石沖出，碎石完成后探查腎盂腎盞是否有殘留結(jié)石，留置F6雙J管一根，拔除外鞘，術(shù)者根據(jù)術(shù)中出血情況決定是否留置造瘺管并縫合固定。

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間(穿刺至碎石取石后放置造瘺管完畢)、術(shù)后血紅蛋白下降值、一期結(jié)石清除率、無管化率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等，隨訪3個(gè)月后結(jié)石清除率和并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

患者均成功實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，術(shù)中無大出血發(fā)生，無輸尿管損傷，無胸膜、腸道、血管損傷。71例患者中25例采用“無管化”操作，術(shù)中未留置腎造瘺管，無管化率為35.2%。術(shù)后共出現(xiàn)11例(15.5%)發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后均好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴(yán)重感染性休克。術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者結(jié)石均排盡，結(jié)石清除率100%。兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)后血紅蛋白下降值，一期結(jié)石清除率，術(shù)后發(fā)熱率無差異(P>0.05)。SMP組無管化率高于MPCNL組,SMP組術(shù)后住院時(shí)間短于MPCNL組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討 論

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石因體積大，梗阻時(shí)間長，輸尿管黏膜水腫息肉形成，包裹結(jié)石，體外沖擊波碎石效果往往不理想，常需要手術(shù)治療。SMP是采用超細(xì)腎鏡和它配套的負(fù)壓引流裝置，可通過負(fù)壓主動(dòng)將碎石塊從吸引鞘中吸出體外，并同時(shí)保持較低的腎內(nèi)壓力，減少術(shù)后發(fā)熱和尿源性膿毒血癥的發(fā)生。R.A.Kukreja等[3-4]認(rèn)為相對小的通道容易造成腎盂內(nèi)高壓，增加術(shù)后發(fā)熱或感染的發(fā)生。但W.Zhong等[5-6]研究表明行SMP時(shí)，當(dāng)腎內(nèi)壓持續(xù)>30 mmHg時(shí)和術(shù)后發(fā)熱之間呈正相關(guān)，通常情況腎盂壓力常低于此數(shù)值。本研究結(jié)果表明，兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)后血紅蛋白下降值，一期結(jié)石清除率，術(shù)后發(fā)熱率無差異(P>0.05)。SMP組無管化率高于MPCNL組,SMP組術(shù)后住院時(shí)間短于MPCNL組(P<0.05)，證實(shí)采用常規(guī)輸尿管鏡并且沒有負(fù)壓吸引條件下的MPCNL和SMP同樣安全有效，PCNL對于手術(shù)者技術(shù)，特別是穿刺的精準(zhǔn)度要求較高，出血較多時(shí)無管化需相對謹(jǐn)慎，嵌頓性結(jié)石術(shù)后常規(guī)留置雙J管，避免輸尿管狹窄。在使用常規(guī)輸尿管鏡行MPCNL和SMP要注意：(1)選擇結(jié)石長徑<20 mm，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；(2)術(shù)前充分控制感染；(3)術(shù)中盡量采用低壓間歇灌注，術(shù)中出血偏多可考慮留置腎造瘺管;(4)術(shù)前充分控制感染。