孫新建 馬海洋△ 李文軍 葉林峰 楊靜

(1.西安鳳城醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710000；2.西安市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710000;3.廣東三九腦科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 517000)

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是ICU以患者為整體的整合醫(yī)學(xué)救治模式中的重要組成部分[1-2]，患者非神經(jīng)性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥[3]。本文探討比較納布啡與瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定用于ICU非機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年5月至2019年5月ICU非機(jī)械通氣患者120例，隨機(jī)將患者分為納布啡聯(lián)合右美托咪定組(觀察組)與瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定組(對照組)，各60例。觀察組男33例，女27例，年齡(43.48±9.03)歲；氣管插管后拔管43例，APACHEⅡ評分(22.50±5.83)分，心臟病史9例，呼吸窘迫綜合征6例。對照組男31例，女29例，年齡(41.57±8.26)歲；氣管插管后拔管40例，APACHEⅡ評分(24.37±6.49)分，心臟病史7例，呼吸窘迫綜合征5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入患者APACHEⅡ評分≥15分，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前常規(guī)對器官功能狀態(tài)和器官儲備能力進(jìn)行評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：<18歲，>65歲；肝腎功能不全；長期服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、催眠藥、服用精神病類藥物；合并神經(jīng)肌肉疾病、心動過緩(心率<60次/min)、意識障礙；對研究藥物過敏或禁忌。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 患者均給予常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)、完善相關(guān)檢查，給予氣道管理、保護(hù)各臟器功能等基礎(chǔ)治療。用藥5 min后定時進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)增減藥物劑量，以基本達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜滿意，且對血壓、心率、血氧飽和度等血流動力學(xué)指標(biāo)無明顯影響為目標(biāo)。治療期間密切監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果和循環(huán)呼吸等器官功能，每日中斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物喚醒患者，觀察喚醒時間，行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估，隨時調(diào)整藥物劑量。鹽酸納布啡注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130127，20 mg/支)，40 mg稀釋到50 mL溶液中，起始劑量0.07 mg/(kg·h)，治療劑量0.04～0.08 mg/(kg·h)。注射鹽酸瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，1 mg/支)，起始劑量1 μg/(kg·h)，治療劑量1～3 μg/(kg·h)。右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085，0.2 mg/支)，起始劑量0.21 μg/(kg·h)，治療劑量0.2～0.51 μg/(kg·h)。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果、ICU住院時間、鎮(zhèn)痛藥物成本、不良反應(yīng)發(fā)生率、譫妄發(fā)生率等。鎮(zhèn)靜評估：使用RASS評分；鎮(zhèn)痛評估：對于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評分，對于不能表達(dá)但具有軀體運(yùn)動功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用CPOT或BPS評分量表[3]。依據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分調(diào)整藥物泵入速度，鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS評分-2～1分；鎮(zhèn)痛目標(biāo)：NRS評分<4分，CPOT評分<3分，BPS評分<5分。

2 結(jié) 果

2.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果 兩組不同時間段達(dá)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)鎮(zhèn)目標(biāo)例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同時間段達(dá)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)(n)

2.2ICU住院時間、鎮(zhèn)痛藥物成本、譫妄發(fā)生率 觀察組ICU住院時間(3.7±0.5)d、鎮(zhèn)痛藥物成本(415.22±67.19)元、譫妄2例(3.3%)；對照組ICU住院時間(4.6±0.7)d、鎮(zhèn)痛藥物成本(228.85±53.60)元、譫妄1例(1.6%)。觀察組ICU住院時間少于對照組，鎮(zhèn)痛藥物成本高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察組低血壓5例，呼吸抑制6例，頭暈嗜睡2例，心動過緩4例。對照組低血壓14例，惡心嘔吐6例，呼吸抑制15例，頭暈嗜睡10例，心動過緩15例。觀察組不良反應(yīng)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

ICU患者疼痛來源包括原發(fā)疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、癌性疼痛及翻身、吸痰、氣管插管、傷口護(hù)理、引流管撥除和導(dǎo)管插入等相關(guān)操作及長時間制動、炎癥反應(yīng)等因素[1]。焦慮、躁動、譫妄、睡眠障礙亦普遍存在[4]，上述因素可對患者構(gòu)成惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至可危及其生命安全。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療已作為ICU患者的常規(guī)治療，ICU理想的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證患者安靜入睡又容易被喚醒。

右美托咪定通過拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物劑量[5]，減少機(jī)械通氣時間和ICU住院時間，減少ICU譫妄的發(fā)生，由于不作用于中腦網(wǎng)狀上行系統(tǒng)和GABA受體，使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者更容易喚醒，呼吸抑制較少[3]。

瑞芬太尼有起效快，維持時間短，長期靜脈滴注不產(chǎn)生明顯蓄積作用，與其它芬太尼類藥明顯不同[5-6]，鎮(zhèn)痛效果顯著、迅速；但會引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱，在老年人尤其明顯[3]。納布啡是一種相對較新的阿片受體激動—拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)，在與不影響呼吸的其它中樞活性藥物合用時，劑量>30 mg時呼吸抑制也不再隨劑量進(jìn)一步增加；其半衰期長，作用持續(xù)3～6 h，呼吸抑制作用弱，血流動力學(xué)穩(wěn)定，成癮性極低，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，能拮抗u受體激動劑所引起的呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)，可在一定程度上減少傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物在ICU輕中度疼痛患者中的應(yīng)用[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組不同時間段達(dá)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)鎮(zhèn)目標(biāo)例數(shù)與譫妄發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組ICU住院時間與不良反應(yīng)率少于對照組，鎮(zhèn)痛藥物成本高于對照組(均P<0.05)。表明納布啡與瑞芬太尼應(yīng)用于ICU非機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果顯著，但納布啡的不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性更高。