朱 妮，曹 磊，楊國(guó)婧，陳 颯，寧少奇，李欣欣，年云鵬，王 剛，張 義

(陜西省疾病預(yù)防控制中心，陜西西安 710054)

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)暴發(fā)以來(lái)，我國(guó)采取了嚴(yán)格的防控措施，目前國(guó)內(nèi)疫情已得到初步控制。隨著新冠肺炎病毒相關(guān)研究的不斷深入，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到感染該病毒后可能存在較大比例的隱性感染(即無(wú)癥狀感染)，而這些隱形感染者作為傳染源具有非常重要的流行病學(xué)意義[1-2]。2020年8月19日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[3]，指出傳染源主要是COVID-19患者和無(wú)癥狀感染者，這給疫情防控帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)。

2020年1月23日陜西省報(bào)告了全省首例COVID-19的確診病例，1月25日陜西省啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅰ級(jí)響應(yīng)，3月26日陜西省本土COVID-19病例及其密切接觸者已全部清零。匯總前期數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)陜西省在病例報(bào)告中也存在一定比例的無(wú)癥狀感染者。COVID-19無(wú)癥狀感染指感染者無(wú)臨床表現(xiàn)，且CT影像學(xué)無(wú)COVID-19影像學(xué)特征，但其呼吸道等標(biāo)本新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)為陽(yáng)性的情況，主要通過(guò)聚集性疫情調(diào)查、傳染源追蹤調(diào)查以及密切接觸者檢測(cè)等方式發(fā)現(xiàn)。本文通過(guò)對(duì)陜西省本地COVID-19無(wú)癥狀感染者的流行病學(xué)特征及傳播鏈進(jìn)行分析，評(píng)估陜西省無(wú)癥狀感染者的傳播風(fēng)險(xiǎn)，為全省疫情防控工作提供更有針對(duì)性的科學(xué)依據(jù)，并為其他地區(qū)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源陜西省本土COVID-19無(wú)癥狀感染者基本信息來(lái)源于全省本土COVID-19病例的密接人群數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)病例流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告收集其詳細(xì)的流行病學(xué)信息(發(fā)病與就診、危險(xiǎn)因素與暴露史、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等)。

1.2 病例定義參照國(guó)家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第七版)》[4]，COVID-19無(wú)癥狀感染者指呼吸道等標(biāo)本新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)呈陽(yáng)性，無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、干咳、咽痛等可自我感知或可臨床識(shí)別的癥狀與體征，且CT影像學(xué)無(wú)COVID-19影像學(xué)特征者。主要通過(guò)聚集性疫情調(diào)查、傳染源追蹤調(diào)查及密切接觸者檢測(cè)等方式發(fā)現(xiàn)。

1.3 研究方法本文主要對(duì)陜西省本土COVID-19無(wú)癥狀感染者的流行特征及傳播鏈進(jìn)行描述。通過(guò)各基層疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)對(duì)無(wú)癥狀感染者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病例的發(fā)病與就診情況、活動(dòng)軌跡、危險(xiǎn)因素和暴露史、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況等重要信息，對(duì)收集的病例數(shù)據(jù)采用描述流行病學(xué)方法進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)陜西本土無(wú)癥狀感染者的基本特征、發(fā)病與就診情況、危險(xiǎn)因素和暴露史、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況等信息進(jìn)行描述性分析。通過(guò)描述末次接觸至檢測(cè)陽(yáng)性延遲、檢測(cè)陽(yáng)性至出現(xiàn)癥狀延遲、末次接觸至出現(xiàn)癥狀延遲、隔離至檢測(cè)陽(yáng)性延遲等來(lái)體現(xiàn)陜西省本土無(wú)癥狀感染者的流行病學(xué)特征；重點(diǎn)關(guān)注無(wú)癥狀感染者造成的聚集性傳播，采用傳播鏈來(lái)評(píng)估無(wú)癥狀感染者的傳播風(fēng)險(xiǎn)。本研究所有統(tǒng)計(jì)分析和作圖均采用Excel軟件和Visio軟件。

2 結(jié) 果

2.1 無(wú)癥狀感染者基本特征截至2020年3月26日，對(duì)全省累計(jì)管理的本土病例密切接觸者進(jìn)行分析，從中篩選出28例無(wú)癥狀感染者，其中男性10例(占35.71%)，女性18例(占64.29%)。年齡范圍為1～82歲，中位年齡為43歲，病例主要集中在20～59歲組，占53.57%(15/28)，其中17.86%(5/28)的無(wú)癥狀感染者年齡在15歲以下。職業(yè)分布主要以家務(wù)及待業(yè)(8例)和農(nóng)民(6例)為主，占無(wú)癥狀感染者總數(shù)的50%(圖1)。28例無(wú)癥狀感染者中4例(14.29%)有慢性基礎(chǔ)性疾病史。

圖1 陜西省28例無(wú)癥狀感染者職業(yè)分布Fig.1 Occupational distribution of 28 asymptomatic patients in Shaanxi Province

2.2 感染途徑分析28例無(wú)癥狀感染病例發(fā)現(xiàn)時(shí)有23例(占82.14%)處于集中隔離狀態(tài)，5例(17.86%)處于居家隔離狀態(tài)。共有省外輸入型無(wú)癥狀感染者6例，占病例總數(shù)的21.43%，本地型無(wú)癥狀感染者22例，占78.57%。輸入型病例來(lái)源主要為武漢(3例)、湖北其他地市(3例)。

22例無(wú)癥狀感染的本地接觸病例以共同家庭生活為主要接觸方式，占77.27%，其次為醫(yī)源性感染和聚餐/聚會(huì)，均占全部本地?zé)o癥狀感染人數(shù)的9.09%。本地?zé)o癥狀感染者中仍然有1例(4.55%)暴露史不明確(圖2)。

圖2 陜西省22例本地型無(wú)癥狀感染者接觸史情況Fig.2 Contact history of 22 local asymptomatic infected persons in Shaanxi Province

2.3 發(fā)病時(shí)間分析對(duì)28例無(wú)癥狀感染者的流行病學(xué)調(diào)查資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，1例無(wú)明確暴露史，有明確暴露史的27例末次接觸-檢測(cè)陽(yáng)性延遲(d)最短1 d，最長(zhǎng)23 d，中位時(shí)間為13 d。

所有無(wú)癥狀感染者中共有3例(10.71%)出現(xiàn)了臨床癥狀，均以干咳為主，無(wú)重癥病例出現(xiàn)。病例末次接觸-出現(xiàn)癥狀延遲(d)最短1 d，最長(zhǎng)13 d，中位時(shí)間為2 d；統(tǒng)計(jì)病例出現(xiàn)癥狀-檢測(cè)陽(yáng)性延遲(d)，結(jié)果顯示，其中2例為0 d，1例為1 d。

28例無(wú)癥狀感染者均是在隔離期間檢測(cè)為核酸陽(yáng)性，集中隔離-檢測(cè)陽(yáng)性延遲(d)最短0 d，最長(zhǎng)15 d，中位時(shí)間為4.5 d(表1)。

表1 陜西省28例無(wú)癥狀感染者發(fā)病時(shí)間分析Tab.1 Analysis of onset time of 28 patients with asymptomatic infections in Shaanxi Province

2.4 無(wú)癥狀感染者引起的傳播案例分析在28例無(wú)癥狀感染者中存在1起聚集性案例，1例無(wú)癥狀感染者造成了2名共同生活的家庭成員間的傳播(圖3)。

圖3 無(wú)癥狀感染者引起的聚集性發(fā)病傳播流程圖Fig.3 Flow chart of clustered disease transmission caused by asymptomatic infection

傳播過(guò)程：病例1為當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院工作人員，因該醫(yī)院發(fā)現(xiàn)2名COVID-19患者，于2月7日組織對(duì)全體職工進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。該病例2月7日第1次檢測(cè)結(jié)果反饋為可疑，2月9日進(jìn)行二次采樣，檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，該病例體溫36.6 ℃，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、流鼻涕等呼吸道癥狀及其他不適癥狀。

病例2(病例1母親)、病例3(病例1姐姐)生活在一起，病例2常年癱瘓?jiān)诖?，無(wú)外出史，病例3負(fù)責(zé)照顧病例2生活起居，無(wú)其他確診病例或無(wú)癥狀感染者的接觸史。病例1自1月31日起每日會(huì)前往病例2和病例3家中看望，期間交談均未佩戴口罩。病例2、病例3作為病例1的密切接觸者分別于2月10日、2月12日進(jìn)行核酸檢測(cè)，結(jié)果均顯示陽(yáng)性，后續(xù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，這2例無(wú)癥狀感染者一直未出現(xiàn)呼吸道癥狀及其他不適癥狀。

3 討 論

通過(guò)對(duì)陜西省前期本土COVID-19密接人群排查發(fā)現(xiàn)的28例無(wú)癥狀感染者流行病學(xué)特征進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，女性多于男性，報(bào)告病例主要集中在20～59歲中青年，其中有17.86%的無(wú)癥狀感染者年齡在15歲以下。白堯等[5]研究結(jié)果顯示，陜西省確診病例年齡段主要集中在40～50歲，且男性高于女性，這提示陜西省無(wú)癥狀感染者與確診病例的人群分布特征可能存在差異，但仍需要病例對(duì)照研究等分析性研究進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)論。

28例無(wú)癥狀感染病例均是作為COVID-19確診/疑似病例的密切接觸者在隔離管理過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)的，其中82.14%的病例在發(fā)現(xiàn)時(shí)處于集中隔離狀態(tài)，17.86%處于居家隔離狀態(tài)，這說(shuō)明陜西省的密切接觸者排查管理工作到位。結(jié)果顯示，有近80%的無(wú)癥狀感染者與確診病例是以共同家庭生活為主要接觸方式，分析其原因可能是陜西省并未對(duì)所有的密切接觸者進(jìn)行核酸檢測(cè)，在實(shí)際工作中僅是根據(jù)確診病例的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果對(duì)其接觸頻繁且接觸時(shí)間較長(zhǎng)的密接者進(jìn)行了核酸檢測(cè)，從而導(dǎo)致篩出的陽(yáng)性檢測(cè)者中大部分接觸方式以共同家庭生活為主。

28例無(wú)癥狀感染病例的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)有3例出現(xiàn)了臨床癥狀，占10.71%，這一比例低于胡志斌等[6]在南京密切接觸者中開(kāi)展的無(wú)癥狀感染者的篩查研究結(jié)果(24例無(wú)癥狀感染者中有5例出現(xiàn)臨床癥狀)。另外，結(jié)果顯示這3例出現(xiàn)癥狀的患者均以干咳為主，癥狀較輕，其中有2例在核酸檢測(cè)陽(yáng)性當(dāng)天出現(xiàn)癥狀，1例在核酸檢測(cè)陽(yáng)性次日出現(xiàn)癥狀，這可能也與患者主觀感受有關(guān)，干咳等較輕的臨床癥狀在初期不被重視，當(dāng)出現(xiàn)檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果后患者會(huì)更加關(guān)注身體的異常變化。

本研究通過(guò)對(duì)28例無(wú)癥狀感染者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)1起無(wú)癥狀感染者由于共同家庭生活造成傳播的案例，這提示無(wú)癥狀感染者在人群中的傳播是存在的。一項(xiàng)關(guān)于河南省安陽(yáng)市的研究結(jié)果[7]也提示存在無(wú)癥狀感染者傳播。無(wú)癥狀感染者由于臨床癥狀隱匿，在日常生活中容易被忽視，從而造成防控漏洞，引起社區(qū)傳播。這28名無(wú)癥狀感染者在發(fā)現(xiàn)時(shí)均是處于被隔離狀態(tài)，即使這樣，在很短的時(shí)間內(nèi)依然造成了新型冠狀病毒的傳播，提示對(duì)于無(wú)癥狀感染者的防控應(yīng)該引起足夠的重視。本研究結(jié)果顯示，28例無(wú)癥狀感染者從與傳染源末次接觸到檢測(cè)陽(yáng)性的中位天數(shù)為13 d，最長(zhǎng)達(dá)23 d，這一結(jié)果提示密切接觸隔離人群與傳染源末次接觸到核酸檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)間間隔較長(zhǎng)，從而導(dǎo)致無(wú)癥狀感染者造成傳播的可能性進(jìn)一步增加。

本研究雖然通過(guò)28例無(wú)癥狀感染者對(duì)陜西本土無(wú)癥狀感染者流行病學(xué)特征進(jìn)行了描述，并提出了無(wú)癥狀感染者會(huì)造成新型冠狀病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)疾病防控提供了一定的數(shù)據(jù)支持，但本研究仍然存在一定的局限性。這28例無(wú)癥狀感染者是通過(guò)陜西省累計(jì)管理的密切接觸者中篩查得到，但實(shí)際工作中并未對(duì)全部的密切接觸者進(jìn)行核酸檢測(cè)，在一定程度上低估了無(wú)癥狀感染者數(shù)量，同時(shí)由于未收集到密接者人群中具體進(jìn)行核酸檢測(cè)的數(shù)量，故對(duì)于無(wú)癥狀感染者占比的外推也存在一定的困難。

陜西省COVID-19疫情防控已進(jìn)入常態(tài)化，響應(yīng)級(jí)別下調(diào)，群眾在一定程度上都出現(xiàn)了松懈的心理，但隨著境外輸入病例的不斷增加，且全國(guó)個(gè)別省份也相繼出現(xiàn)了本地病例感染，目前防控工作仍然面臨很大的挑戰(zhàn)。無(wú)癥狀感染者臨床癥狀隱匿，較難被發(fā)現(xiàn)，同時(shí)基于目前核酸檢測(cè)僅是針對(duì)與COVID-19病例有頻繁且長(zhǎng)時(shí)間接觸的密切接觸人群，故無(wú)癥狀感染者造成社區(qū)傳播的風(fēng)險(xiǎn)仍然是存在的。要繼續(xù)強(qiáng)化當(dāng)前防控措施，重點(diǎn)抓落實(shí)、抓細(xì)節(jié)、抓銜接，加強(qiáng)重點(diǎn)人群如醫(yī)務(wù)人員、機(jī)場(chǎng)、社區(qū)等工作人員監(jiān)測(cè)，減少由于無(wú)癥狀感染者造成的疫情傳播。同時(shí)要加大對(duì)群眾的宣傳力度，擴(kuò)大宣傳的廣度和深度，使大家提高意識(shí)，養(yǎng)成良好習(xí)慣，有效防止疫情出現(xiàn)反彈。