華 強(qiáng)，張 瑞，雷鳴鳴，溫呈洪，錢文多

（成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)鏡科，四川成都610041）

內(nèi)側(cè)半月板后角是膝關(guān)節(jié)半月板的一個(gè)常見(jiàn)撕裂部位，膝關(guān)節(jié)鏡下對(duì)撕裂的內(nèi)側(cè)半月板后角進(jìn)行修復(fù)縫合已得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)師的認(rèn)可。但在處理一些合并有膝內(nèi)側(cè)間隙狹窄的內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂的患者時(shí)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙難以打開(kāi)，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板后角區(qū)域的視野難以完全顯示，常規(guī)的膝關(guān)節(jié)鏡入路進(jìn)行操作，勢(shì)必會(huì)增加內(nèi)側(cè)半月板后角處的病損遺露，以及醫(yī)源性的關(guān)節(jié)軟骨損傷的可能［1-2］。有學(xué)者借鑒人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament,MCL）松解技術(shù)平衡膝內(nèi)外側(cè)間隙的經(jīng)驗(yàn)，探索松解MCL的部分纖維束，增加膝內(nèi)側(cè)間隙，常用的松解技術(shù)有由外向內(nèi)和由內(nèi)向外兩種［3，4］。本研究采取上述兩種不同的MCL松解技術(shù)，對(duì)本科室在2016年01月～2018年06月收治的膝內(nèi)側(cè)間隙狹窄的內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，將相關(guān)資料進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂；（2）年齡≤60歲；（3）術(shù)中需行MCL松解。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）鏡下發(fā)現(xiàn)股骨內(nèi)側(cè)髁及內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)軟骨損傷，Outerbridge分級(jí)≥3 級(jí)［5］；（2）合并膝關(guān)節(jié)其他炎性關(guān)節(jié)??；（3）合并膝關(guān)節(jié)其他損傷。

1.2 一般資料

2016年01月～2018年06月，共56例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組。兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組患者在性別、年齡、膝別及病程的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料（±s）與比較

表1 兩組患者術(shù)前一般資料（±s）與比較

images/BZ_8_1326_519_1614_595.pngimages/BZ_8_1614_519_1887_595.pngimages/BZ_8_1887_519_2204_595.pngimages/BZ_8_2204_519_2311_595.pngimages/BZ_8_1326_671_1614_748.pngimages/BZ_8_1614_671_1887_748.pngimages/BZ_8_1887_671_2204_748.pngimages/BZ_8_2204_671_2311_748.pngimages/BZ_8_1326_824_1614_901.png性別（例，男/女）側(cè)別（例，左/右）images/BZ_8_1614_824_1887_901.png11/15 14/12images/BZ_8_1887_824_2204_901.png12/18 16/14images/BZ_8_2204_824_2311_901.png0.861 0.969

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均采用仰臥體位，術(shù)側(cè)大腿根部外側(cè)放置固定擋托，足部遠(yuǎn)端放置固定擋托。首先建立常規(guī)膝前外側(cè)入路行膝關(guān)節(jié)腔常規(guī)探查，然后建立常規(guī)膝前內(nèi)側(cè)入路，用探勾探查膝內(nèi)側(cè)半月板體部及后角。若在膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)外翻位置下，遇到膝內(nèi)側(cè)“緊繃”的感覺(jué)，股骨內(nèi)側(cè)髁與脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)之間狹窄，探勾無(wú)法探查內(nèi)側(cè)半月板后角。

外-內(nèi)組：關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用5 ml的空針頭從內(nèi)側(cè)半月板體部或體部偏后的位置（內(nèi)側(cè)半月板后2/3的位置）刺入，同時(shí)助手外翻膝關(guān)節(jié)，當(dāng)內(nèi)側(cè)繃緊的感覺(jué)在釋放時(shí)，空針頭不要拔出皮膚并進(jìn)行由外向內(nèi)的連續(xù)穿刺操作，直至鏡下發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大，視野中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角位置即可，見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男性，26歲，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷 1a:術(shù)前MRI矢狀面示內(nèi)側(cè)半月板后角部高信號(hào)影 1b:術(shù)中用5 ml的空針頭從內(nèi)側(cè)半月板體部或體部偏后的位置由外向內(nèi)多點(diǎn)穿刺松解MCL 1c:用探勾探查，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角近滑膜緣長(zhǎng)縱裂，采用Fast-Fix360行半月板縫合術(shù) 1d:術(shù)后1年MRI矢狀面顯示內(nèi)側(cè)半月板后角損傷已愈合，脛骨平臺(tái)軟骨輕度退變

內(nèi)-外組：在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用MM-Ⅱ半月板外內(nèi)縫合套裝（Smith & Nephew），由常規(guī)膝前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入，在內(nèi)側(cè)半月板體部上方進(jìn)行多次穿刺，直到內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大，通常伴隨著爆裂聲或張開(kāi)感，視野中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角位置即可（圖2）。

圖2 患者，男，31歲，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷 2a:術(shù)前MRI示內(nèi)側(cè)半月板后角部脛骨面高信號(hào)影 2b:用MM-Ⅱ半月板外內(nèi)縫合套裝（Smith & Nephew）由內(nèi)向外多點(diǎn)穿刺松解內(nèi)側(cè)半月板體部上方深層的MCL 2c:用探勾探查，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角近滑膜緣長(zhǎng)縱裂，采用Fast-Fix360行半月板縫合術(shù) 2d:術(shù)后1年MRI示內(nèi)側(cè)半月板后角損傷已愈合，軟骨無(wú)明顯退變

兩組患者鏡下探及損傷的內(nèi)側(cè)半月板后角后，用關(guān)節(jié)鏡器械（Smith & Nephew）對(duì)損傷的內(nèi)側(cè)半月板后角進(jìn)行修整成形處理。最后用探勾探查評(píng)估修整成形后的半月板穩(wěn)定性，若穩(wěn)定性不佳可采?。ㄊ?lè)輝）全內(nèi)半月板360縫合系統(tǒng)（Fast-Fix360）進(jìn)行縫合處理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、外翻應(yīng)力試驗(yàn)和膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果［7］。行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，參照Henning等［8］的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)半月板愈合，采用Outbridge評(píng)級(jí)評(píng)定軟骨退變情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

56例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未出現(xiàn)腘血管損傷、股骨骨折等情況。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2。外-內(nèi)組的手術(shù)總時(shí)間顯著少于內(nèi)-外組 （P＜0.05），外-內(nèi)組的松解操作時(shí)間顯著少于內(nèi)-外組（P＜0.05）。外-內(nèi)組的術(shù)后局部持續(xù)疼痛時(shí)間顯著長(zhǎng)于內(nèi)-外組 （P＜0.05）。兩組患者內(nèi)側(cè)半月板后角破裂類型的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組半月板手術(shù)方式的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中松解前0°外翻應(yīng)力試驗(yàn)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中松解后，外-內(nèi)組的內(nèi)側(cè)松弛度顯著大于內(nèi)-外組（P＜0.05）。術(shù)后4周，兩組0°外翻應(yīng)力試驗(yàn)均恢復(fù)至松解前狀態(tài)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

術(shù)后均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。手術(shù)切口均甲級(jí)愈合。MCL松解相關(guān)并發(fā)癥，外-內(nèi)組出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷3例（11.54%），大隱靜脈損傷5例（19.23%），局部皮膚感染3例（11.54%）；而內(nèi)-外組僅出現(xiàn)1例大隱靜脈損傷（3.33%）；兩組間并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪12～18個(gè)月，平均（15.16±2.12）個(gè)月。兩組隨訪資料見(jiàn)表3。兩組患者開(kāi)始行走時(shí)間和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比較，末次隨訪時(shí)兩組患者活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分顯著下降（P＜0.05），而Lysholm評(píng)分比較顯著增加（P＜0.05）；相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_10_240_614_749_685.png開(kāi)始行走時(shí)間（周）images/BZ_10_749_614_982_685.pngimages/BZ_10_982_614_1437_685.png2.92±1.60images/BZ_10_1437_614_1979_685.png2.90±1.67images/BZ_10_1979_614_2311_685.pngimages/BZ_10_240_755_749_1251.pngimages/BZ_10_749_755_982_1251.png0.958images/BZ_10_982_755_1437_1251.pngimages/BZ_10_1437_755_1979_1251.pngimages/BZ_10_1979_755_2311_1251.png

2.3 影像評(píng)估

末次隨訪時(shí)膝MRI復(fù)查檢查顯示半月板縫合患者半月板愈合和內(nèi)側(cè)室股骨髁與脛骨平臺(tái)軟骨退變情況見(jiàn)表4。兩組患者半月板愈合程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者內(nèi)側(cè)室股骨髁與脛骨平臺(tái)軟骨退變程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果［例（%）］與比較

3 討論

內(nèi)側(cè)半月板后角位置在膝關(guān)節(jié)內(nèi)十分隱匿，尤其對(duì)于一些內(nèi)側(cè)間隙狹窄的膝關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)半月板后角在鏡下難以顯露。早期通過(guò)助手、大腿固定支架等方式將膝外翻、脛骨外旋來(lái)顯露內(nèi)側(cè)半月板后角，但因手法操作難以精準(zhǔn)控制力度，過(guò)度的外翻膝極易造成醫(yī)源性周圍結(jié)構(gòu)損傷。Ahn等［9］通過(guò)建立額外的后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路來(lái)暴露內(nèi)側(cè)半月板后角，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后取得不錯(cuò)的療效，但額外的手術(shù)入路勢(shì)必增加創(chuàng)傷，且并不一定有利于手術(shù)操作，不適應(yīng)于經(jīng)驗(yàn)欠缺的醫(yī)師。MCL松解技術(shù)來(lái)源于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中平衡膝內(nèi)外側(cè)間隙的經(jīng)驗(yàn)，關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師探索在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中松解MCL部分纖維束，增加膝內(nèi)側(cè)間隙，以獲得內(nèi)側(cè)半月板后角的鏡下視野及操作空間，目前臨床上常用的MCL松解技術(shù)有由外向內(nèi)和由內(nèi)向外兩種。

早在2004年，Agneskirchner等［10］報(bào)道使用空針頭經(jīng)皮膚由外向內(nèi)多點(diǎn)穿刺內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶來(lái)增加膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙暴露內(nèi)側(cè)半月板后角，以便于鏡下對(duì)損傷的內(nèi)側(cè)半月板后角進(jìn)行處理。但常規(guī)由外向內(nèi)松解MCL技術(shù)常會(huì)累及深、淺兩層MCL及半月板組織，多點(diǎn)穿刺勢(shì)必造成其損傷。于是朱威宏等［2］將松解部位轉(zhuǎn)移至MCL脛骨止點(diǎn)處，同樣采取經(jīng)皮膚由外向內(nèi)多點(diǎn)穿刺松解，治療32例膝內(nèi)側(cè)間室緊張的內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能良好。盡管眾多學(xué)者對(duì)由外向內(nèi)的技術(shù)進(jìn)行改良操作，但經(jīng)皮穿刺引起的局部感染，周圍結(jié)構(gòu)損傷（大隱靜脈、隱神經(jīng)等）及術(shù)后局部持續(xù)性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)仍然是無(wú)法規(guī)避的［11］，但該技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)于初學(xué)關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師尤為實(shí)用。

解剖上深、淺兩層MCL的差異導(dǎo)致其功能上存在一定差別，有研究顯示深層MCL功能較淺層次要，松解之后既可擴(kuò)大內(nèi)側(cè)間隙空間，又可最大程度的保留膝內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響較?。?2，13］，因此理論上單獨(dú)松解深層MCL即可有效增加膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，又減少對(duì)膝的損傷。2014年Javidan等［14］報(bào)道了全鏡下用香蕉刀由內(nèi)向外切割松解深層MCL，松解后膝內(nèi)側(cè)間隙明顯增加，操作迅速，但香蕉刀為銳性刀片，鏡下操作進(jìn)出困難，而且極易造成關(guān)節(jié)內(nèi)板脛韌帶、半月板及其他周圍結(jié)構(gòu)損傷。為解決使用香蕉刀引起手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，作者使用MM-Ⅱ半月板外內(nèi)縫合套裝（Smith & Nephew）替代香蕉刀，在全鏡下由內(nèi)向外的多點(diǎn)針刺松解深層MCL，術(shù)中明顯擴(kuò)大了內(nèi)側(cè)間隙空間，充分暴露內(nèi)側(cè)半月板后角，操作安全、有效。但該技術(shù)為全鏡下操作，對(duì)術(shù)者關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)要求相對(duì)較高，有一定的學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下由外向內(nèi)和由內(nèi)向外兩種松解MCL技術(shù)均能有效的擴(kuò)大膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，便于處理合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄的內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，術(shù)后近期療效滿意。但由于本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，且是回顧性研究，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果有待進(jìn)一步研究。