傅德杰，楊 柳，郭 林

［陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西南醫(yī)院）關(guān)節(jié)外科，重慶400038］

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)最常見的運(yùn)動(dòng)損傷之一，其治療手段在不同歷史時(shí)期內(nèi)不盡相同。在過去相當(dāng)長(zhǎng)的歷史時(shí)期內(nèi)，半月板一度被認(rèn)為是沒有功能的殘留物，因此在半月板損傷后其標(biāo)準(zhǔn)治療手段就是手術(shù)切除，而且切除越徹底手術(shù)效果越好，因此半月板全切術(shù)成為當(dāng)時(shí)治療半月板損傷的主要手段，且短期療效優(yōu)異［1］。然而在后來的臨床實(shí)踐中逐漸發(fā)現(xiàn)，半月板切除后膝關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［2］，這又使得骨科醫(yī)師們逐漸意識(shí)到半月板可能具有保護(hù)膝關(guān)節(jié)的重要作用。隨之而來的大量臨床隨訪研究及生物力學(xué)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，即半月板對(duì)于維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、傳導(dǎo)應(yīng)力、保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨至關(guān)重要。這也逐漸影響了半月板損傷的治療策略，近年來保留與修復(fù)半月板已經(jīng)成為骨科醫(yī)師的共識(shí)，半月板修復(fù)手術(shù)所占比例也越來越高［3］。而關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展使得半月板手術(shù)微創(chuàng)化，關(guān)節(jié)鏡下可以完成半月板的切除、縫合甚至移植重建等操作。目前對(duì)于半月板損傷的治療往往著眼于膝關(guān)節(jié)局部，醫(yī)師們的注意力大多集中于關(guān)節(jié)鏡下，如消除半月板的無效纖維束、恢復(fù)或改善半月板理想形態(tài)等，而下肢的整體情況往往被忽略。膝關(guān)節(jié)位于髖與踝關(guān)節(jié)之間，是下肢力量傳遞的樞紐，而半月板在膝關(guān)節(jié)力學(xué)傳導(dǎo)中發(fā)揮重要作用，有研究發(fā)現(xiàn)半月板切除對(duì)下肢力線有顯著影響［4］，反之，下肢力線對(duì)半月板損傷的治療也有影響［5］，故評(píng)估下肢力線的狀態(tài)對(duì)于半月板損傷的治療有重要意義。本綜述擬從半月板在膝關(guān)節(jié)中的作用、半月板與膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系、下肢力線與膝關(guān)節(jié)、半月板與下肢力線的關(guān)系等方面進(jìn)行闡述，以期為半月板損傷的治療策略提供新思路。

1 半月板的作用

半月板是由纖維軟骨構(gòu)成的，其基質(zhì)主要由膠原蛋白構(gòu)成，其基質(zhì)膠原中I型膠原含量占接近98%［6］。半月板緊密編織的膠原纖維主要呈環(huán)狀分布，還有少量呈放射狀及斜行分布，富于彈性，這使得半月板承受張力、壓力及剪切力的作用很強(qiáng)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)，半月板被壓縮，其膠原纖維可以承受并分散壓力［7］。由于股骨髁呈弧形，其與脛骨平臺(tái)接觸面積有限，而半月板則可以充分填充股骨髁與脛骨平臺(tái)的間隙，從而間接增加了股骨髁與脛骨的接觸面積，有效分散了股骨傳導(dǎo)至脛骨的壓力，避免應(yīng)力集中于軟骨直接接觸部位。

膝關(guān)節(jié)是一個(gè)屈戌關(guān)節(jié)，股骨及脛骨構(gòu)成的脛股關(guān)節(jié)面是膝關(guān)節(jié)的主要部分。股骨髁及脛骨平臺(tái)構(gòu)成了關(guān)節(jié)面，而半月板位于股骨內(nèi)、外髁與脛骨平臺(tái)之間。股骨內(nèi)、外髁呈弧形球面，其與脛骨平臺(tái)接觸面為切面，球面與平面之間穩(wěn)定性較差，而半月板則像“楔子”一樣，填充于切面前后，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而且半月板對(duì)于限制膝關(guān)節(jié)過伸、過屈和旋轉(zhuǎn)均具有重要作用［8，9］。

2 半月板與膝骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）的重要標(biāo)志是關(guān)節(jié)軟骨的退變、磨損。但是近年來的許多研究已經(jīng)表明OA是整個(gè)關(guān)節(jié)的功能失衡，而不僅僅是關(guān)節(jié)軟骨的炎癥［10］。膝關(guān)節(jié)OA與半月板、軟骨下骨、韌帶、滑膜的病變密切相關(guān)，OA也可能導(dǎo)致半月板等軟組織的病變。故膝關(guān)節(jié)OA與半月板損傷之間的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，可能互為因果。當(dāng)半月板發(fā)生損傷、病變后，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)負(fù)荷增加，進(jìn)一步則發(fā)生軟骨損傷、磨損、骨小梁的變化及軟骨下骨損傷，直至發(fā)生OA［11～16］。一項(xiàng)平均隨訪長(zhǎng)達(dá)40年的研究發(fā)現(xiàn)，半月板切除會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)OA的發(fā)生，而且半月板切除患者接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的幾率是對(duì)照組的132倍［2］。有一項(xiàng)系統(tǒng)綜述分析了半月板切除與OA的關(guān)系，共納入32篇高質(zhì)量的文獻(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)半月板切除量越大，未來發(fā)生OA的風(fēng)險(xiǎn)也越高［17］。同時(shí)也已經(jīng)有大量生物力學(xué)研究證實(shí)了半月板缺失后的生物力學(xué)效應(yīng)，即半月板切除會(huì)引起關(guān)節(jié)軟骨負(fù)荷顯著增加［7，18，19］。而且有研究發(fā)現(xiàn)軟骨損傷或磨損主要發(fā)生在半月板損傷及缺失的區(qū)域附近［20］，提示了半月板損傷及切除是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)OA的原因之一。Englund等［21］的研究又發(fā)現(xiàn)，在中老年人群中，半月板有損傷（未行手術(shù)治療）比半月板完整的膝關(guān)節(jié)更容易發(fā)生OA，也提示了半月板的重要作用。作者在臨床診療中也發(fā)現(xiàn)，半月板完全切除的患者，往往較早發(fā)生OA改變。因此在手術(shù)中應(yīng)該盡可能保留健康的半月板組織，以保留半月板的功能。半月板損傷在膝關(guān)節(jié)OA中很常見，在發(fā)生OA的膝關(guān)節(jié)中經(jīng)?？吹桨朐掳鍝p傷、退變甚至完全毀損。前文中提到半月板損傷可能會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)OA，但膝關(guān)節(jié)OA也可能導(dǎo)致半月板損傷，反過來又加快OA的進(jìn)展。半月板與關(guān)節(jié)軟骨緊密接觸且均承受關(guān)節(jié)的壓力，當(dāng)OA初始階段的病理變化發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨時(shí)，半月板同樣會(huì)受累。有研究發(fā)現(xiàn)半月板退變性撕裂經(jīng)常發(fā)生在膝關(guān)節(jié)軟骨已經(jīng)發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變之后，代表了OA的早期階段，提示了半月板退變與OA的相關(guān)性［22］?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》也曾經(jīng)發(fā)文質(zhì)疑，對(duì)于退變性的半月板撕裂，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并沒有明顯療效［23］，因此手術(shù)治療應(yīng)十分謹(jǐn)慎。半月板膨出（extrusion）在膝關(guān)節(jié)OA中也很常見，半月板膨出代表著半月板纖維環(huán)斷裂，其傳導(dǎo)及分散應(yīng)力的能力下降甚至消失，進(jìn)而又會(huì)加速OA的發(fā)展［24，25］?？傊朐掳逶贠A的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色，其與OA的關(guān)系還需要進(jìn)一步明確。

3 下肢力線與膝關(guān)節(jié)

下肢力線是髖關(guān)節(jié)中心至踝關(guān)節(jié)中心的軸線，正常應(yīng)該經(jīng)過膝關(guān)節(jié)中心附近，其對(duì)于膝關(guān)節(jié)的重要性是顯而易見的。膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻均會(huì)導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)間室應(yīng)力分布不均衡，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變［26］。接受膝關(guān)節(jié)置換的患者大多數(shù)為重度OA患者，其特點(diǎn)是全層或大部分軟骨的丟失，關(guān)節(jié)間隙消失或狹窄，行下肢X線片檢查，其力線往往呈顯著偏內(nèi)或偏外，盡管存在一定爭(zhēng)議，但現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)置換的目標(biāo)仍是恢復(fù)下肢力線中立位，以使內(nèi)、外側(cè)間室受力均衡，避免一側(cè)過度磨損，從而延長(zhǎng)假體壽命。由此可見，下肢力線無論對(duì)于健康膝關(guān)節(jié)還是關(guān)節(jié)置換的膝關(guān)節(jié)均十分重要。

4 半月板與下肢力線互相影響

膝關(guān)節(jié)重度OA患者力線往往出現(xiàn)明顯偏移，其原因主要是關(guān)節(jié)軟骨磨損導(dǎo)致的關(guān)節(jié)間隙變窄，半月板對(duì)力線的影響容易被忽略。近年來有研究發(fā)現(xiàn)半月板對(duì)下肢力線也有影響，特別是在半月板切除后，下肢力線會(huì)發(fā)生改變。Kim等［27］探討了盤狀半月板對(duì)下肢力線的影響，發(fā)現(xiàn)中年患者的盤狀半月板撕裂更容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，并且發(fā)生OA的幾率高于正常形態(tài)的外側(cè)半月板撕裂患者，他們同時(shí)建議應(yīng)該對(duì)外側(cè)盤狀半月板的患者密切隨訪，因?yàn)楸P狀半月板會(huì)增加OA的風(fēng)險(xiǎn)。Wang等［4］研究了青少年人群中（＜20歲）盤狀半月板撕裂術(shù)后下肢力線的變化，并發(fā)現(xiàn)行關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板成形術(shù)后，下肢力線會(huì)馬上發(fā)生改變，膝內(nèi)翻畸形顯著減輕，部分患者甚至出現(xiàn)了膝外翻的傾向；與普通的外側(cè)半月板撕裂相比，外側(cè)盤狀半月板撕裂術(shù)后發(fā)生膝外翻的傾向更顯著。盡管盤狀半月板是特殊類型的半月板，但其對(duì)于下肢力線的影響，證實(shí)了半月板是可以影響下肢力線的。Jiang等［5］分析了影響半月板根部損傷修復(fù)效果的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板根部損傷臨床效果差的重要危險(xiǎn)因素是膝內(nèi)翻（＞5°），膝內(nèi)翻導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間室高負(fù)荷，而內(nèi)側(cè)半月板根部在這樣的力學(xué)環(huán)境下是難以愈合的。Goto等［28］發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻力線會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板膨出，半月板膨出代表半月板纖維環(huán)斷裂，內(nèi)翻力線和半月板膨出共存則是OA進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，故內(nèi)側(cè)半月板損傷與內(nèi)翻力線的關(guān)系密切。Okoroha等［29］探討了前交叉韌帶撕裂患者發(fā)生外側(cè)半月板根部撕裂的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)異常的脛骨力線是外側(cè)半月板后根部撕裂的危險(xiǎn)因素之一，脛骨內(nèi)翻角增加及后傾角增加，均會(huì)增加外側(cè)半月板后根部損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于退變性的內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂引起的持續(xù)疼痛，關(guān)節(jié)鏡下半月板切除是有效的治療手段，然而影響其長(zhǎng)期療效的危險(xiǎn)因素尚不清楚。Lee等［30］探討了年齡、性別、體重指數(shù)、力線等因素，發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻力線手術(shù)效果差，而力線良好的患者手術(shù)后長(zhǎng)期效果更優(yōu)異，同時(shí)還提醒對(duì)內(nèi)翻力線患者行內(nèi)側(cè)半月板切除時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎，手術(shù)效果可能不理想。由此可見，半月板損傷與下肢力線的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，半月板切除會(huì)影響下肢力線，而下肢力線異常也會(huì)導(dǎo)致半月板損傷并影響其治療效果。

5 下肢力線對(duì)半月板損傷治療的指導(dǎo)意義

術(shù)前檢查如果只有膝關(guān)節(jié)局部X線和磁共振，沒有下肢力X線片，則無法確定下肢力線的狀態(tài)，更難以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)外畸形。在臨床工作中會(huì)碰到這一類患者，其內(nèi)側(cè)半月板撕裂且需要修復(fù)，但脛骨同時(shí)存在內(nèi)翻并導(dǎo)致下肢力線偏內(nèi)，如果忽視了脛骨畸形，修復(fù)的半月板沒有良好的力學(xué)環(huán)境保護(hù)，修復(fù)極可能失敗，最佳方案可能是在矯正脛骨內(nèi)翻畸形的情況下進(jìn)行半月板修復(fù)，或者限制負(fù)重，以使半月板獲得良好的愈合條件，但在這種力學(xué)環(huán)境下，愈合的半月板可能會(huì)再次損傷。筆者認(rèn)為，在下肢力線偏內(nèi)側(cè)（膝內(nèi)翻）情況下，如果發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板損傷，應(yīng)該盡量保留內(nèi)側(cè)半月板組織，謹(jǐn)慎行內(nèi)側(cè)半月板切除，因?yàn)榍谐齼?nèi)側(cè)半月板可能會(huì)加重內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷及膝內(nèi)翻，進(jìn)而增加內(nèi)側(cè)間室發(fā)生OA的風(fēng)險(xiǎn)；如果發(fā)生外側(cè)半月板損傷，那么修整切除外側(cè)半月板的顧慮則較小，其可能會(huì)減輕膝內(nèi)翻，進(jìn)而減輕內(nèi)側(cè)間室的負(fù)荷，延緩OA發(fā)生與發(fā)展，至于是否會(huì)增加外側(cè)間室OA的風(fēng)險(xiǎn)，尚需研究證實(shí)。反之，在下肢力線偏外側(cè)（膝外翻）的情況下，如果發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板損傷，行內(nèi)側(cè)半月板切除可能會(huì)減輕膝外翻，降低外側(cè)間室負(fù)荷；如果發(fā)生外側(cè)半月板損傷，那么切除半月板要非常慎重，半月板切除會(huì)進(jìn)一步加重外側(cè)間室負(fù)荷，還可能導(dǎo)致膝外翻加重，同時(shí)如果需要修復(fù)外側(cè)半月板，應(yīng)該注意限制負(fù)重時(shí)間，由于外側(cè)間室高負(fù)荷，過早負(fù)重可能會(huì)引起半月板縫合失效。在下肢力線中立的情況下，處理半月板損傷的顧慮則較小，已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)中立力線時(shí)半月板手術(shù)的長(zhǎng)期效果更優(yōu)異［30］，其原因可能是有較好的力學(xué)環(huán)境。作者已經(jīng)在數(shù)年前將負(fù)重位下肢全長(zhǎng)X線片作為半月板術(shù)前的常規(guī)檢查，以明確半月板所處力學(xué)環(huán)境，有助于輔助制定更全面的治療策略及術(shù)后康復(fù)方案。

6 小結(jié)

半月板損傷與下肢力線的關(guān)系密切，近幾年來已經(jīng)引起了部分骨科醫(yī)師的關(guān)注。在半月板損傷的治療中，筆者建議將下肢全長(zhǎng)X線片作為半月板術(shù)前的常規(guī)檢查。對(duì)于下肢力線偏外發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板損傷或下肢力線偏內(nèi)發(fā)生外側(cè)半月板損傷的情況，切除損傷的半月板可能會(huì)改善力線的偏移、減輕對(duì)側(cè)間室負(fù)荷，進(jìn)而延緩OA的發(fā)生與進(jìn)展，但是否會(huì)增加同側(cè)間室發(fā)生OA的風(fēng)險(xiǎn)，尚無研究證實(shí)，可以作為今后的一個(gè)研究方向。