呂颯美，易默，王宗艷，劉倩

1.陜西省人民醫(yī)院老年消化科，陜西 西安 710000；2.陜西省人民醫(yī)院消化內(nèi)二科，陜西 西安 710000

在臨床培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人才的過(guò)程中，探索并構(gòu)建合理科學(xué)的教學(xué)模式及方式具有十分重要的積極意義[1]。 醫(yī)學(xué)生發(fā)生角色轉(zhuǎn)變的一個(gè)重要階段就是臨床實(shí)習(xí)階段，在這一過(guò)程中醫(yī)學(xué)生會(huì)接受來(lái)自實(shí)習(xí)醫(yī)院帶教老師的臨床教學(xué)[2]。 而在臨床帶教過(guò)程中既需要對(duì)醫(yī)學(xué)生的操作技能及理論知識(shí)進(jìn)行良好地培養(yǎng)及指導(dǎo)，同時(shí)還需要注重提升醫(yī)學(xué)生各個(gè)不同方面的能力水平[3]。 但是傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式的主體為帶教教師，中心內(nèi)容為教師授課，在教學(xué)效果方面并不十分理想。 為了更好地適應(yīng)當(dāng)今不斷發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)（PBL）模式開(kāi)始逐漸在臨床教學(xué)中廣泛應(yīng)用[4]。 PBL 模式主要是通過(guò)模擬真實(shí)的臨床問(wèn)題情景，教學(xué)的中心及主體為學(xué)生。該次研究選取該院在2019 年6 月—2020 年1 月的36名實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生，探討PBL 模式的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院36 名該科實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生。 所有實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生均首次接受臨床實(shí)習(xí)；且自愿接受該次研究。 排除中途缺失培訓(xùn)教育者。

對(duì)照組18 名，男8 名，女10 名；年齡20～26 歲，平均（23.1±1.7）歲。 研究組18 名，男9 名，女9 名；年齡20～26 歲，平均（23.2±1.4）歲。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生均依據(jù)實(shí)習(xí)大綱當(dāng)中的要求來(lái)進(jìn)行為期8 周的實(shí)習(xí)安排，所有的帶教老師均為該院中擁有豐富帶教經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，臨床操作技能及理論知識(shí)扎實(shí)。

1.2.1 對(duì)照組 傳統(tǒng)教學(xué)模式。主要方式為教師講授并進(jìn)行知識(shí)及技能指導(dǎo)教育。 依據(jù)實(shí)習(xí)大綱的具體要求，將2/3 的實(shí)習(xí)教學(xué)時(shí)間用于理論知識(shí)的教學(xué)，主要內(nèi)容包括常見(jiàn)消化內(nèi)科疾病的發(fā)病機(jī)制、發(fā)病原因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、要點(diǎn)及相關(guān)臨床表現(xiàn)、治療方式及護(hù)理方式等；將1/3 的實(shí)習(xí)教學(xué)用于演示臨床操作技能。

1.2.2 研究組 PBL 模式。開(kāi)始實(shí)習(xí)教學(xué)前由帶教老師指引。針對(duì)消化內(nèi)科的實(shí)習(xí)要求及環(huán)境進(jìn)行充分了解，同時(shí)向?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生說(shuō)明PBL 模式的內(nèi)容、方法。具體PBL 模式的教學(xué)內(nèi)容：①對(duì)教學(xué)問(wèn)題進(jìn)行設(shè)計(jì)并收集相關(guān)臨床資料。正式開(kāi)始實(shí)習(xí)后，帶教老師依據(jù)消化內(nèi)科中的相關(guān)典型病例來(lái)設(shè)計(jì)常見(jiàn)的臨床疑難問(wèn)題，并讓實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生自主選擇所要回答的問(wèn)題。同時(shí)帶著自己所選擇的問(wèn)題來(lái)實(shí)施臨床帶教，包括跟隨帶教老師對(duì)患者實(shí)施溝通、護(hù)理及觀察等。再依據(jù)相關(guān)資料數(shù)據(jù)庫(kù)，如圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)等，對(duì)相關(guān)問(wèn)題的既往及最新文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，完成臨床經(jīng)驗(yàn)及理論的結(jié)合，進(jìn)而對(duì)問(wèn)題進(jìn)行全面地深入分析。②針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行集體討論及解決。將所有的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行分組，依據(jù)不同的分組來(lái)進(jìn)行不拘形式的溝通及交流。首先組內(nèi)成員針對(duì)所搜集的資料來(lái)分析問(wèn)題。 在這一過(guò)程中，每名醫(yī)學(xué)生都需要依據(jù)自身的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)提出自己對(duì)問(wèn)題的解析，并提出自己的想法；同時(shí)說(shuō)明在問(wèn)題解決過(guò)程當(dāng)中的困難及錯(cuò)誤點(diǎn)，使得每一名小組成員都能夠參與其中。 每個(gè)小組選擇1 名實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生代表，并通過(guò)PPT 的形式來(lái)實(shí)現(xiàn)不同小組之間的問(wèn)題分析、討論，并分享解決方法。針對(duì)未解決的問(wèn)題，提出后大家共同探討，并商量相應(yīng)的解決方式。 而帶教老師在整個(gè)問(wèn)題解決中給予相應(yīng)的內(nèi)容提示，激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生能夠更加深入思考，指導(dǎo)其獲得最終的正確答案。③總結(jié)歸納。完成討論后，帶教老師針對(duì)討論過(guò)程中的問(wèn)題點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)并分析，充分鼓勵(lì)并指出不足。 同時(shí)帶領(lǐng)學(xué)生梳理臨床的診治過(guò)程，使得實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生能夠?qū)?wèn)題充分地理解。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組的理論、技術(shù)及綜合考核評(píng)分。 兩組結(jié)束實(shí)習(xí)時(shí)，均使用同樣的考核方式及內(nèi)容來(lái)進(jìn)行考核，主要包括3 部分：理論知識(shí)（30 分）、技術(shù)操作（30 分）及綜合能力（40 分）[5]。 ②兩組的工作能力。 選取科室中的一名豐富經(jīng)驗(yàn)且未在該次研究中參與的臨床來(lái)評(píng)估兩組的臨床工作能力。主要包括理論知識(shí)應(yīng)用、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、理解、查房分析、病歷書(shū)寫、溝通技巧、分析問(wèn)題、自我學(xué)習(xí)、專業(yè)技能；每項(xiàng)評(píng)分最高分為5 分，得分更低提示能力更低[6]。③兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿意度。在結(jié)束實(shí)習(xí)時(shí)，使用自制的調(diào)查問(wèn)卷來(lái)評(píng)估兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿意度。 主要包括：滿意，基本滿意及不滿意；經(jīng)信效度檢驗(yàn)得出問(wèn)卷總的克朗巴赫系數(shù)（Cronbach'sα 系數(shù)）為0.934，問(wèn)卷的重測(cè)信度為0.816，問(wèn)卷水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.913。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，表示為（±s），行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為頻數(shù)和率（%），行Fisher 精確概率法檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論、技術(shù)及綜合考核評(píng)分對(duì)比

研究組的理論、技術(shù)及綜合考核評(píng)分均比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組理論、技術(shù)及綜合考核評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組理論、技術(shù)及綜合考核評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別理論知識(shí)對(duì)照組（n=18）研究組（n=18）t 值P 值19.2±3.5 26.1±2.7 19.745＜0.05技術(shù)操作 綜合能力27.1±2.3 36.7±2.8 17.968＜0.05 19.7±2.4 25.9±2.1 17.462＜0.05

2.2 兩組工作能力對(duì)比

研究組各項(xiàng)工作能力指標(biāo)評(píng)分均比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生工作能力評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生工作能力評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別對(duì)照組（n=18）研究組（n=18）t 值P 值理論知識(shí)應(yīng)用2.7±0.6 3.2±0.5 18.221＜0.05團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神理解查房分析病歷書(shū)寫溝通技巧2.8±0.4 3.3±0.4 17.032＜0.05 2.6±0.5 3.5±0.2 18.968＜0.05 2.8±0.2 3.8±0.6 16.021＜0.05 2.6±0.6 3.7±0.5 17.625＜0.05 2.9±0.3 3.8±0.7 19.715＜0.05分析問(wèn)題 自我學(xué)習(xí) 專業(yè)技能2.7±0.4 4.0±0.5 15.326＜0.05 2.9±0.5 3.9±0.7 17.225＜0.05 2.7±0.7 3.8±0.9 16.741＜0.05

2.3 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿意度對(duì)比

研究組對(duì)教學(xué)模式的滿意度比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)模式滿意度對(duì)比

3 討論

人類社會(huì)已經(jīng)全面進(jìn)入嶄新的信息時(shí)代，學(xué)科知識(shí)體系不斷豐富，且信息量也日益激增，而在學(xué)校教育方面則開(kāi)始出現(xiàn)無(wú)限教學(xué)內(nèi)容與有限教學(xué)時(shí)間之間的矛盾[7]。 與此同時(shí)，顯著縮短的知識(shí)周期，不斷加快的技術(shù)陳舊率，使得學(xué)生所學(xué)的技能及知識(shí)在進(jìn)入到臨床后會(huì)不斷地被淘汰、更新。而21 世紀(jì)需要的人才必需要擁有自我獲取技能及知識(shí)的能力，才可以在步入社會(huì)后獲得可持續(xù)發(fā)展，避免被社會(huì)淘汰[8]。主要以傳授技能及知識(shí)為主的傳統(tǒng)教育模式開(kāi)始逐漸不能滿足新世紀(jì)、新環(huán)境下對(duì)人才的全新要求，從而使人們開(kāi)始對(duì)現(xiàn)有傳統(tǒng)的教育方式進(jìn)行審視。 近年來(lái)，國(guó)家重點(diǎn)提倡進(jìn)行“素質(zhì)教育”，其主要的根本思想：以學(xué)生為本，注重培養(yǎng)學(xué)生的素質(zhì)及能力。 在對(duì)學(xué)生實(shí)施教育過(guò)程中，不能僅僅傳授技能及知識(shí)，需要重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣及獲取知識(shí)的能力，從而培養(yǎng)學(xué)生的全面素質(zhì)。

消化內(nèi)科在疾病種類方面較為繁多且復(fù)雜，因此對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員的要求也相對(duì)更高[9]。 要求醫(yī)護(hù)人員不僅需要掌握扎實(shí)的相關(guān)理論知識(shí)，同時(shí)還需要準(zhǔn)確掌握對(duì)相關(guān)消化內(nèi)科疾病的診療護(hù)理技能[10]。 臨床實(shí)習(xí)可以使得實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生將在校學(xué)習(xí)的相關(guān)理論知識(shí)充分應(yīng)用到實(shí)際臨床當(dāng)中，并充分認(rèn)識(shí)到實(shí)際臨床的特點(diǎn)，培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)合作、分析處理問(wèn)題及自主學(xué)習(xí)等方面的能力，從而使其成為一名合格的消化內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員[11]。 隨著不斷改革的醫(yī)學(xué)教育方向，在臨床教學(xué)過(guò)程中的教學(xué)模式也需要與時(shí)俱進(jìn)。

PBL 模式教學(xué)法能夠?qū)W(xué)生的評(píng)判性思維能力發(fā)揮有效的促進(jìn)作用，其重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)將學(xué)習(xí)內(nèi)容及目的設(shè)置到情境問(wèn)題當(dāng)中[12]。 通過(guò)小組為單位學(xué)生之間的相互合作，對(duì)實(shí)際臨床真實(shí)性存在的問(wèn)題進(jìn)行解決，從而能夠?qū)υ趩?wèn)題背后隱藏的學(xué)科知識(shí)進(jìn)行有效地學(xué)習(xí)，同時(shí)掌握解決問(wèn)題的技能及方法[13]。

在學(xué)習(xí)某項(xiàng)操作技能及知識(shí)時(shí)，既屬于身體的一個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程，同時(shí)也是心理的一個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程。 學(xué)習(xí)者首先需要對(duì)操作技能及知識(shí)的作用、性質(zhì)及知識(shí)進(jìn)行充分理解，在這一基礎(chǔ)上再進(jìn)行學(xué)習(xí)，才能夠獲得理想的學(xué)習(xí)效果。 傳統(tǒng)教學(xué)過(guò)程當(dāng)中的主要教學(xué)模式為教師演示（解說(shuō)）→學(xué)生練習(xí)→教師指導(dǎo)，其中心為技術(shù)操作，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)靈活性、主動(dòng)性及積極性進(jìn)行了嚴(yán)重的制約及限制。在進(jìn)行操作教學(xué)時(shí)，帶教老師又嚴(yán)格按照流程來(lái)為學(xué)生示教，過(guò)分地對(duì)學(xué)生強(qiáng)調(diào)手法及步驟。 導(dǎo)致學(xué)生在進(jìn)行實(shí)際操作練習(xí)時(shí)，一味地對(duì)教師動(dòng)作進(jìn)行模仿及機(jī)械重復(fù)，并不會(huì)進(jìn)行主動(dòng)思考；出現(xiàn)“只知其然，不知其所以然”的問(wèn)題。 而在PBL 模式當(dāng)中，帶教老師會(huì)依據(jù)實(shí)際的不同學(xué)習(xí)目的、項(xiàng)目及適用范圍來(lái)為學(xué)生設(shè)置相應(yīng)的應(yīng)用情境，同時(shí)針對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容及目的來(lái)提出相關(guān)問(wèn)題，對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，使其主動(dòng)進(jìn)行思考[14]。 學(xué)生對(duì)病歷認(rèn)真地分析，并積極地查閱有關(guān)參考資料，探尋解答問(wèn)題的答案，更加明確為患者實(shí)施操作時(shí)的注意事項(xiàng)及目的。與此同時(shí)，帶教老師對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，使其能夠圍繞問(wèn)題來(lái)進(jìn)行有關(guān)討論，既能夠使學(xué)生加深理解及認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)的要點(diǎn)及目的，同時(shí)還可以讓學(xué)生知道為什么這樣做。

該次研究結(jié)果提示，研究組的理論、技術(shù)及綜合考核評(píng)分均比對(duì)照組更高（P＜0.05）；研究組各項(xiàng)工作能力指標(biāo)評(píng)分均比對(duì)照組更高（P＜0.05）。 因?yàn)橄嚓P(guān)臨床消化系統(tǒng)疾病的特殊性，要求臨床醫(yī)護(hù)人員一定要針對(duì)所掌握的知識(shí)進(jìn)行靈活運(yùn)用、融會(huì)貫通。 傳統(tǒng)教學(xué)模式主要是教師指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生來(lái)如何進(jìn)行操作，很少深入地思考為什么需要進(jìn)行這樣的操作，這一現(xiàn)象對(duì)開(kāi)發(fā)、培養(yǎng)學(xué)生的分析問(wèn)題能力及思維具有十分不利的影響[15]。 而PBL 模式通過(guò)提出部分問(wèn)題，使得實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的求知欲顯著增加。實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生會(huì)通過(guò)各種不同的渠道及方式來(lái)尋求答案，同時(shí)還會(huì)主動(dòng)進(jìn)行問(wèn)題的分析及探索，及而使得學(xué)生的解決能力得到有效提高，提升實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的各項(xiàng)技能掌握情況。

在校期間因?yàn)槊媾R就業(yè)及學(xué)習(xí)方面的雙重壓力，各個(gè)同學(xué)之間就會(huì)表現(xiàn)出合作趨向小于競(jìng)爭(zhēng)趨向。研究指出，在護(hù)理本科畢業(yè)生當(dāng)中通常存在著較差的合作能力及意識(shí)[16]。 PBL 模式主要教學(xué)模式為以小組為單位，學(xué)習(xí)的共同體就是小組[17]。 小組共同承擔(dān)著學(xué)習(xí)及分享學(xué)習(xí)成果的任務(wù)。在進(jìn)行小組討論之前，小組成員會(huì)分別對(duì)資料進(jìn)行收集，并對(duì)問(wèn)題的答案進(jìn)行整理。 在以小組為單位進(jìn)行討論的時(shí)候，小組內(nèi)的成員對(duì)自己的學(xué)習(xí)成果進(jìn)行各自匯報(bào)，同時(shí)將自身的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)與小組成員共享。針對(duì)無(wú)法解決的疑難問(wèn)題，由所有小組成員之間互相協(xié)作、討論，共同對(duì)問(wèn)題的解決途徑進(jìn)行探索。最后推薦1 名小組中心發(fā)言人來(lái)進(jìn)行不同小組之間的討論，并發(fā)表自己小組的意見(jiàn)。 在上述系列的小組討論過(guò)程當(dāng)中，能夠?qū)W(xué)生的合作能力及意識(shí)進(jìn)行有效地培養(yǎng)及提高[18]。

綜上所述，在實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)過(guò)程中使用PBL模式教學(xué)，可顯著提高理論、技術(shù)及工作能力，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床教學(xué)的滿意度。