宮明

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031

在當(dāng)前的社會(huì)發(fā)展過程中，各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療改革工作正在有序推進(jìn)。在這種情況下，醫(yī)療服務(wù)的支付也發(fā)生了較大的變化，并逐步完成由“按項(xiàng)目付費(fèi)”的后付制支付體系向“按病種付費(fèi)”的打包預(yù)付制支付體系過渡[1]。DGR（diagnosis related groups）是疾病診斷相關(guān)分組，是醫(yī)院醫(yī)保支付的一種重要方式。 近年來，DRG 支付方式改革已經(jīng)引起了公立醫(yī)院的廣泛關(guān)注，其正在積極探究DRG 支付方式改革的實(shí)施路徑，這對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和管理水平的不斷優(yōu)化具有非常積極的影響。

1 DRG 支付方式的概述

DRG 支付方式主要是指結(jié)合資源消耗相似性和臨床相似性，將住院患者科學(xué)合理地分為若干個(gè)疾病組，并根據(jù)具體的分組情況制訂適宜醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的一種預(yù)付打包收付費(fèi)方式[2]。 DRG 支付方式在經(jīng)歷了多次實(shí)踐和多年發(fā)展之后，已經(jīng)具備優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快以及降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本等多種優(yōu)勢(shì)。對(duì)于我國(guó)當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院住院支付方式而言，主要是記賬式的按項(xiàng)目后付制為主。 在當(dāng)前的社會(huì)發(fā)展過程中，部分醫(yī)院的財(cái)政情況不容樂觀，并且很多醫(yī)院的財(cái)政都依賴于耗材補(bǔ)償以及藥品補(bǔ)償。在這種情況下，按項(xiàng)目后付制往往被認(rèn)為是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系失衡以及誘導(dǎo)消費(fèi)的關(guān)鍵因素[3]。 為了進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展，我國(guó)相關(guān)部門正在積極開展DRG 支付方式的推廣工作，其根本目的就是通過整體打包的創(chuàng)新模式，有效改善醫(yī)院的診療行為，對(duì)不科學(xué)、不合理的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格控制，重新構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格體系，為醫(yī)院管理的精細(xì)化發(fā)展提供良好的先決條件[4]。

2 DRG 支付方式在公立醫(yī)院的實(shí)施路徑

目前，公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分， 科學(xué)合理地轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式和支付手段，形成一套促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的管理機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制，已經(jīng)成為相關(guān)部門應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的問題之一。 該文將從DRG 支付方式改造準(zhǔn)備期、模擬測(cè)試期以及支付實(shí)施期三個(gè)階段，來深入探討DRG 支付方式在公立醫(yī)院的實(shí)施路徑。

2.1 改造準(zhǔn)備期

2.1.1 數(shù)據(jù)準(zhǔn)備 公立醫(yī)院在實(shí)施DRG 支付方式的具體實(shí)踐中，診療信息發(fā)揮著非常重要的作用，它是DRG 分組的重要信息支撐，同時(shí)也對(duì)統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作的高效開展大有裨益。 診療信息的及時(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性，都與DRG 分組患者的支付息息相關(guān)[5]。 目前，診療信息的填報(bào)確認(rèn)主要是由醫(yī)生負(fù)責(zé)，而DRG 分組數(shù)據(jù)集的最終上報(bào)人員需要經(jīng)過專業(yè)的DRG 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)還要利用現(xiàn)代化的專業(yè)軟件才能完成最終的審核[6]。 在此過程中，DRG 信息填報(bào)人員和DRG 信息審核人員要對(duì)診斷操作填報(bào)和編碼要求有一個(gè)深入全面的了解，對(duì)DRG患者并發(fā)癥、合并癥、主要診斷以及次要診斷的定義進(jìn)行明確，對(duì)患者輔助操作填報(bào)的要求以及主要操作的定義有一個(gè)正確清晰的認(rèn)識(shí)[7]。 如果診療信息是直接提取所得，那么工作人員要明確數(shù)值計(jì)算方式以及字段來源、字段類型、字段長(zhǎng)度等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。在當(dāng)前的工作實(shí)踐中，主要治療方式和主要診斷信息是影響DRG 分組的重要信息，其中主要診斷對(duì)DRG 分組的影響是最大的。對(duì)于主要診斷的選擇而言，工作人員要結(jié)合當(dāng)前的現(xiàn)狀，綜合分析占用住院日、資源消耗以及對(duì)患者健康造成的影響等多種因素。 存在差異性的主要診斷，不僅可以決定DRG的基本組，同時(shí)在一定條件下還可以決定DRG的細(xì)分組。對(duì)于次要診斷、并發(fā)癥以及合并癥而言，這些信息的填報(bào)數(shù)量與編碼高低之間并沒有什么必然的聯(lián)系。比如腎囊腫、尿結(jié)石以及脂肪肝等未經(jīng)治療的次要診斷，一般情況下是不予支付的[8]。 如果由于醫(yī)院管理的不足或者醫(yī)護(hù)人員操作上的失誤，導(dǎo)致患者在院內(nèi)發(fā)生感染，由此引發(fā)的非手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)并發(fā)癥，這些信息的填寫會(huì)在很大程度上降低DRG 支付，甚至使其面臨被罰款的情況[9]。 工作人員要綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)雜程度、技術(shù)要求、與主要診斷之間的關(guān)系以及資源消耗等各種因素的影響。 如果主要診斷相同，患者會(huì)根據(jù)主要操作屬于非手術(shù)治療還是手術(shù)治療而被分配到不同的DRG 組，這時(shí)主要操作必須與主要診斷之間一一對(duì)應(yīng)，從而進(jìn)一步降低患者無法入組的風(fēng)險(xiǎn)[10]。除此之外，ICU 使用天數(shù)、住院天數(shù)、呼吸機(jī)使用時(shí)長(zhǎng)以及新生兒的體質(zhì)量都會(huì)對(duì)患者的DRG 分組和費(fèi)率調(diào)整造成明顯的影響，并且患者的出院狀態(tài)是自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院還是死亡，會(huì)直接決定患者的結(jié)算方式是否能夠納入到DRG 結(jié)算范疇[11]。

2.1.2 流程的準(zhǔn)備 公立醫(yī)院在實(shí)施DRG 支付方式的具體實(shí)踐中，如果能夠精確、準(zhǔn)時(shí)地完成患者結(jié)算工作，那么各項(xiàng)診療信息上傳到DRG 分組平臺(tái)的便捷性、準(zhǔn)確性和通暢性都能獲得大幅度的提升。 針對(duì)這種情況，公立醫(yī)院必須根據(jù)各項(xiàng)診療信息上傳到DRG 分組平臺(tái)的工作現(xiàn)狀和工作需求，及時(shí)更新優(yōu)化當(dāng)前的結(jié)算流程和信息系統(tǒng)，從而為各項(xiàng)工作的高效開展提供良好的先決條件。①診療信息收集和診療信息校驗(yàn)。DRG 分組所需的大部分診療信息都可以在信息技術(shù)的支持下，通過電子病案的首頁進(jìn)行自動(dòng)提取，這些診療信息主要包括患者的性別年齡、出院狀態(tài)、ICU 天數(shù)以及呼吸機(jī)使用時(shí)長(zhǎng)等[12]。 ②改造結(jié)算流程。 DRG 支付方式使得公立醫(yī)院的結(jié)算模式發(fā)生了較為顯著的變化，為了全面促進(jìn)DRG支付方式的有效實(shí)施，公立醫(yī)院必須結(jié)合實(shí)際情況和具體需求，積極優(yōu)化改造當(dāng)前的結(jié)算流程和信息系統(tǒng)。 在此過程中，公立醫(yī)院要對(duì)結(jié)算流程控制管理辦法以及相關(guān)的票據(jù)管理辦法作出明確規(guī)定。 目前，DRG 組患者費(fèi)用結(jié)算流程改造主要是患者在完成入院登記工作之后，根據(jù)實(shí)際情況繳納一定金額的住院押金，然后結(jié)算部門建立專門的患者賬戶，有效提取患者治療、用藥、手術(shù)以及減產(chǎn)等信息，并將這些信息進(jìn)行科學(xué)合理的記賬，從而進(jìn)一步提高后續(xù)成本核算的工作質(zhì)量和工作效率[13]。 當(dāng)患者出院之后，其所有的病案會(huì)被歸檔處理，并且DRG專業(yè)審核人員在上傳信息之前， 還要對(duì)DRG 分組的各項(xiàng)信息進(jìn)行全面審核，然后將審核完畢的分組信息上傳至DRG 分組平臺(tái)，最后經(jīng)過一系列的分析操作，由該分組平臺(tái)將DRG 的分組結(jié)果告知公立醫(yī)院的結(jié)算系統(tǒng)，完成對(duì)自費(fèi)患者的DRG 結(jié)算工作[14]。 ③培訓(xùn)準(zhǔn)備工作。公立醫(yī)院在實(shí)施DRG 支付方法的過程中，要對(duì)本醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保人員、財(cái)務(wù)結(jié)算人員、病案人員以及信息系統(tǒng)開發(fā)維護(hù)人員進(jìn)行有效培訓(xùn)， 使其能夠?qū)RG 支付方式的原理、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以及操作流程有一個(gè)清晰全面的認(rèn)識(shí)，從而在日常工作中能夠清晰有效地向廣大患者開展DRG 支付方式的相關(guān)解釋工作。

2.2 模擬測(cè)試期

目前，模擬測(cè)試期的工作主要可以分為兩個(gè)部分，分別是DRG 的模擬分組和收入模擬分析。 ①DRG 的模擬分組。在模擬DRG 分組的具體實(shí)踐中，公立醫(yī)院需要從歷史電子病案的首頁中，有效提取患者的相關(guān)信息，這些信息主要包括患者的年齡、性別、住院天數(shù)、ICU 天數(shù)、出院狀態(tài)等人口學(xué)基本信息、患者的診斷操作名稱以及并發(fā)癥、合并癥名稱，然后公立醫(yī)院會(huì)將這些信息上傳至DRG分組平臺(tái)，然后由DRG 分組平臺(tái)完成對(duì)歷史病例的分組。②收入模擬分析。 在開展收入模擬分析的具體實(shí)踐中，公立醫(yī)院要根據(jù)DRG 分組平臺(tái)得出的最終結(jié)果，將非DRG 支付病例進(jìn)行有效除去，并得到各個(gè)DRG 組的實(shí)際定價(jià)。與此同時(shí)，公立醫(yī)院還要將DRG 支付方式與傳統(tǒng)模式下按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行有效對(duì)比，得出不同病區(qū)、不同科室、不同部門以及整個(gè)醫(yī)院在收入上的變化情況，并針對(duì)成本壓力較大的病區(qū)和科室，制訂科學(xué)合理且行之有效的運(yùn)營(yíng)對(duì)策。 在測(cè)試DRG 支付的院內(nèi)數(shù)據(jù)上傳的過程中，公立醫(yī)院應(yīng)測(cè)試財(cái)務(wù)對(duì)賬系統(tǒng)是否能夠處于正常運(yùn)行的狀態(tài)，測(cè)試非正常流程出院患者的結(jié)算和退費(fèi)工作是否能夠按時(shí)進(jìn)行，如果整個(gè)測(cè)試過程中存在DRG 支付結(jié)算不流暢的情況，就會(huì)顯著增加患者結(jié)算等待的時(shí)間，這時(shí)公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)當(dāng)前的實(shí)際情況，在較短的時(shí)間內(nèi)完成對(duì)DRG 內(nèi)滯點(diǎn)的查找工作，將相應(yīng)的故障問題進(jìn)行及時(shí)排除，從而為患者結(jié)算的高效進(jìn)行以及醫(yī)院的穩(wěn)定運(yùn)行奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[15]。

2.3 支付實(shí)施期

在完成結(jié)算流程和信息系統(tǒng)改造、運(yùn)行模擬以及收入測(cè)算模擬工作之后，在DRG 支付方式能夠切實(shí)滿足公立醫(yī)院患者結(jié)算的前提條件下，公立醫(yī)院還應(yīng)制定完善的突發(fā)事件應(yīng)對(duì)預(yù)案，才能夠?qū)RG 支付方式正式投入使用，使其在公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)過程中充分發(fā)揮結(jié)算住院患者醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際效能。在確保DRG 結(jié)算運(yùn)行穩(wěn)定的情況下，公立醫(yī)院應(yīng)將自身的關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到DRG 成本管理、DRG 質(zhì)量安全、DRG 績(jī)效考核、收治結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)護(hù)人員診療行為規(guī)范以及藥品耗材使用規(guī)范等工作中。

3 DRG 支付方式對(duì)公立醫(yī)院日常管理造成的影響

對(duì)于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式而言，公立醫(yī)院在計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用的工作實(shí)踐中，主要是通過自身為患者提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來實(shí)施，患者和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)都是在發(fā)生醫(yī)療服務(wù)之后，根據(jù)整個(gè)診療過程中產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，完成對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償[16]。 在這種支付環(huán)境的影響下，醫(yī)務(wù)人員在使用藥品、高值耗材以及檢查檢驗(yàn)的過程中，無法切實(shí)感受到醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過程中面臨的成本壓力，自然也不會(huì)在日常工作中對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制。 對(duì)于DRG支付方式而言，藥品耗材收入已經(jīng)不再是公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的主要來源，而是已經(jīng)切實(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的成本，同時(shí)會(huì)受到醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的有效控制。 與此同時(shí)，在DRG 支付的背景下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)也發(fā)生了非常顯著的變化，并且還會(huì)對(duì)綜合績(jī)效不佳以及無法達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幜P，在很大程度上優(yōu)化了公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的精細(xì)化成本管理，這對(duì)公立醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展具有非常積極的影響[17]。 在此過程中，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各個(gè)科室中的常見病種， 在本土化指南的積極影響下，積極開展臨床路徑改革工作，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員在日常工作中的診療行為，為公立醫(yī)院的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量提供強(qiáng)有力的保障。 在開展成本核算的工作實(shí)踐中，公立醫(yī)院可以綜合應(yīng)用成本費(fèi)用轉(zhuǎn)換法、作業(yè)成本法以及管理會(huì)計(jì)理論等多種手段，以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算和床日成本核算為基本出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)一步提供DRG 成本核算的科學(xué)性和合理性[18]。

4 結(jié)語

目前，DRG 支付方式已經(jīng)在德國(guó)和法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療體系中得到了有效普及。 針對(duì)這種情況，我國(guó)公立醫(yī)院也要順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的潮流，全面認(rèn)識(shí)到DRG支付方式的實(shí)際價(jià)值，并結(jié)合自身的發(fā)展現(xiàn)狀和發(fā)展需求，積極開展DRG 支付方法的研究和應(yīng)用，并摸索出一套適合自身健康長(zhǎng)久發(fā)展的DRG 支付方式實(shí)施路徑，從而切實(shí)優(yōu)化公立醫(yī)院的績(jī)效管理和成本管理，為廣大患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步提高廣大患者對(duì)公立醫(yī)院的滿意程度。