寧志剛，王鐵翔

（吉林省通化市解放軍第96605部隊醫(yī)院骨科，吉林 通化 134001）

髕前滑囊位于髕骨與皮膚之間，不與關(guān)節(jié)囊相通[1]。創(chuàng)傷性髕前滑囊炎發(fā)病率較高，分為急性和慢性損傷。慢性損傷多發(fā)生于長期跪姿工作者，直接壓迫損傷最常見；急性損傷部分由于慢性損傷的急性發(fā)作所致，或是偶然的急性外傷后發(fā)生?；曳e液多呈血性，淡紅[2]。傳統(tǒng)髕前滑囊切除多殘留髕前痛性瘢痕，同時由于腫大滑囊的長期壓迫，切口皮膚血運相對較差，易發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥[3]。本研究旨在探討36例創(chuàng)傷性髕前滑囊炎行關(guān)節(jié)鏡下囊壁切除失活術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年2月至2016年4月在本院行關(guān)節(jié)鏡下治療髕前滑囊炎的36例患者的臨床資料。其中男32例，女4例；年齡18～30歲，平均年齡（24±4.3）歲；病程14 d～20個月，中位數(shù)（8±2.2）個月。均以髕前腫物伴脹痛來院就診，膝關(guān)節(jié)屈伸時脹痛，久站時腫脹加重，休息時腫脹可略緩解。保守治療無效24例，復(fù)發(fā)3例，余9例未經(jīng)過治療直接行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。囊腫直徑4～9 cm，平均（6±2）cm。囊腫大小4 cm×3 cm～9 cm×9 cm。既往有明確髕前急性外傷史29 例，有慢性反復(fù)跪姿勞動及跪姿訓(xùn)練史7 例。納入標(biāo)準：有急性髕前外傷史者；無明確急性外傷及誘因但從事跪姿勞動或跪姿軍事訓(xùn)練病史者。排除標(biāo)準：痛風(fēng)患者；因膝關(guān)節(jié)周圍感染所致感染性滑囊炎患者。

1.2 方法 術(shù)前標(biāo)注囊腫大小及范圍，在避開骨突且距囊腫1～2 cm 處做4～5 mm 縱行手術(shù)切口，常規(guī)囊腫邊緣內(nèi)側(cè)設(shè)計1處切口，外上及外下分別設(shè)計2處切口，見圖1。首先，于外側(cè)切口將關(guān)節(jié)鏡及入水通道置入滑囊內(nèi)，中流量注入灌注液（0.9%氯化鈉溶液3 000 mL+0.1%腎上腺素1 mL），建立工作空間，然后做囊壁內(nèi)側(cè)切口置入刨刀及射頻，按照由下外、下內(nèi)、上內(nèi)、上外的順序依次處理囊壁，在處理上內(nèi)、上外象限囊壁時需輔助囊壁內(nèi)上切口。在3 處切口下交替插入鏡頭、刨刀和射頻，改變或切除囊腫基底側(cè)增厚囊壁刨削成毛刷樣，射頻將囊腫皮膚側(cè)囊壁細胞進行點狀失活處理，尤其對于充血區(qū)給予重點失活。禁忌刨刀清除皮膚側(cè)囊壁，見圖2。關(guān)閉切口前射頻仔細止血，常規(guī)留置負壓引流管24 h，見圖3，彈力繃帶包扎1周，伸膝位石膏固定2周。屈伸活動在2周拆除石膏后開始練習(xí)。

圖1 術(shù)前標(biāo)記囊腫范圍及切口位置Figure 1 Preoperative marking of cyst area and incision position

圖2 囊腫內(nèi)部鏡下Figure 2 Under arthroscopic of the cyst

圖3 術(shù)后切口外相Figure 3 External appearance of incision postoperation

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計患者手術(shù)時間、出血量、住院時間等相關(guān)指標(biāo)；比較術(shù)前術(shù)后患者VAS評分及膝關(guān)節(jié)屈伸活動度（ROM）評分情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以“±s”表示，采用單因素重復(fù)測量的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時間30～60 min，平均（40±10）min；出血量20～40 mL，平均（30±10）mL。術(shù)后住院時間3～7 d，平均（5±2）d。36例患者均在術(shù)后1、3、6個月得到隨訪。膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀術(shù)后均得到明顯緩解，多在術(shù)后4周恢復(fù)正常。術(shù)前與術(shù)后1、3、6個月膝關(guān)節(jié)疼痛評分（VAS）、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度（ROM）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個月與術(shù)后6個月VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。無切口感染發(fā)生，1例在引流管口發(fā)生部分皮緣壞死，規(guī)律換藥2周后壞死皮緣痂皮脫落愈合。均無局部皮膚麻木、痛性瘢痕形成，術(shù)后3個月均可跪地勞動或參加體育鍛煉無不適，見圖4。

表1 術(shù)前術(shù)后VAS評分及膝關(guān)節(jié)屈伸活動度（ROM）評分比較（±s，n=36）Table 1 Comparison of VAS and ROM preoperation and postoperation(±s,n=36)

表1 術(shù)前術(shù)后VAS評分及膝關(guān)節(jié)屈伸活動度（ROM）評分比較（±s，n=36）Table 1 Comparison of VAS and ROM preoperation and postoperation(±s,n=36)

隨訪時間術(shù)前1術(shù)后1月2術(shù)后3月3術(shù)后6月4 F值P值t1～2值，P值t1～3值，P值t1～4值，P值t2～3值，P值t2～4值，P值t3～4值，P值VAS評分（分）7.3±0.5 1.5±0.5 0.7±0.3 0.5±0.4 915.5＜0.000 1 36.64，0.000 41.13，0.000 39.81，0.000 10.35，0.000 10.21，0.000 1.784，0.083 ROM（°）80±5.0 120±10.2 125±10.4 130±5.3 407.2＜0.000 1 21.22，0.000 26.42，0.000 24.59，0.000 3.837，0.000 6.397，0.000 5.299，0.000

圖4 術(shù)后6個月基本無明顯瘢痕Figure 4 No obvious scar 6 months after the operation

3 討論

創(chuàng)傷性髕前滑囊炎以保守治療為主。保守治療首先抽吸囊液，然后注入糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合彈力繃帶加壓包扎2周，部分患者易復(fù)發(fā)。囊腫表面正中切口切除髕前滑囊炎為該手術(shù)常規(guī)入路，手術(shù)相對簡便，手術(shù)費用低廉，易被患者及基層醫(yī)師接受。但對于病程較長且反復(fù)發(fā)作的囊腫，表面皮膚菲薄、血運較差，進行傳統(tǒng)手術(shù)后極易發(fā)生皮緣壞死。同時，髕前殘留手術(shù)瘢痕可能會導(dǎo)致部分患者殘留膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限。有學(xué)者因此提出單純切除滑囊后壁，保留前壁從而避免損傷滑囊表面的皮膚，但殘留囊壁可能會導(dǎo)致復(fù)發(fā)[4-7]。同時，傳統(tǒng)切口愈合后多殘留痛性瘢痕，痊愈后患者多無法用患膝跪地完成日常工作。

關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)外的應(yīng)用，如彈響髖、斜頸、腕管綜合征等方面已取得獨特療效[8-10]。本院自2012 年起將關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)用于治療創(chuàng)傷性髕前滑囊炎，具有美觀、創(chuàng)傷小、不易發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥等優(yōu)勢，療效滿意。術(shù)中需要注意以下幾個方面：①在插入關(guān)節(jié)鏡前髕前滑囊應(yīng)處于膨脹狀態(tài)，易進入滑囊；②水流量不易過大，中等流量維持膨脹狀態(tài)即可；③切口位置選擇，術(shù)前需將滑囊邊緣及切口位置進行標(biāo)示，切口應(yīng)盡量避開骨突，同時與滑囊保持約1～2 cm距離，避開滑囊可最大限度避免切口皮緣壞死發(fā)生，同時滑囊可能比預(yù)測的更大；④關(guān)節(jié)鏡切除囊壁時，對基底側(cè)的囊壁應(yīng)采用刨刀按照下外、下內(nèi)、上內(nèi)、上外的四分割法依次清除避免遺漏，對于皮膚側(cè)的囊壁單純采用射頻進行點狀灼燒，尤其對于有出血點的部位進行射頻灼燒即可。禁忌采用刨刀對皮膚側(cè)囊壁進行清理，可能會刺破皮膚，而基底側(cè)囊壁則可以采用刨刀徹底清理，從而縮短手術(shù)時間；⑤術(shù)后常規(guī)放置負壓引流，彈力繃帶包扎，伸膝位石膏固定2周[11]。彈力繃帶包扎及伸膝位石膏固定2 周，可以最大限度消除髕前滑囊術(shù)后死腔，使術(shù)后滑囊的皮膚側(cè)與基底側(cè)有2周的貼合時間進行生長，死腔消失后滑囊炎不易復(fù)發(fā)，本研究中，患者術(shù)后4 周膝關(guān)節(jié)活動度均已基本恢復(fù)正常，并未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬等嚴重并發(fā)癥。

本研究中，患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀術(shù)后4 周即可明顯緩解，且未殘留明顯瘢痕，避免產(chǎn)生痛性瘢痕。在充分破壞囊壁的基礎(chǔ)上，伸膝位石膏固定配合彈力繃帶包扎可有效關(guān)閉囊腔，避免復(fù)發(fā)。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)較快，患者術(shù)后4 周膝關(guān)節(jié)屈伸活動度均基本恢復(fù)正常。但由于皮緣血運較差，1例皮緣發(fā)生壞死，該例患者為復(fù)發(fā)性髕前滑囊炎，經(jīng)反復(fù)保守治療無效，病程較長（18 個月）。從側(cè)面印證髕前滑囊炎切口并發(fā)癥發(fā)生率較高，但由于關(guān)節(jié)鏡切口長度很小，感染發(fā)生率低，一般不會發(fā)生嚴重后果，該例患者在換藥后2 周自愈，患者滿意。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡因具有放大性、精準性等優(yōu)點而應(yīng)用范圍由以往的關(guān)節(jié)內(nèi)逐漸拓展到很多關(guān)節(jié)外領(lǐng)域[12]。將關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于治療創(chuàng)傷性髕前滑囊炎，可精準辨別囊壁，通過皮膚表面的微小切口達到更好的臨床療效，同時對手術(shù)操作要求相對簡單，技術(shù)推廣相對簡單。但對于基層醫(yī)院，由于患者經(jīng)濟條件有限，部分患者無力承擔(dān)關(guān)節(jié)鏡費用而阻礙了該技術(shù)的推廣。但對于年輕患者，其對切口美觀要求較高，可以作為一種傳統(tǒng)方法的補充手段，值得臨床推廣應(yīng)用。