陳志琴，高玉玲，李文洲，董潔瓊

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350001）

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是婦科常見的良性疾病，惡變率約1%[1]。臨床上，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫發(fā)展迅速，增大如孕足月子宮大小，壓迫導(dǎo)致腸梗阻、急性腎功能不全，實(shí)屬罕見。本研究對(duì)本院婦科2019 年8 月收治的1 例雙側(cè)卵巢巨大子宮內(nèi)膜異位癥囊腫誤診為卵巢惡性腫瘤的臨床資料進(jìn)行分析，探討總結(jié)誤診原因，避免同樣誤診事件的發(fā)生。

1 病例資料

患者，女，34歲，因“腹脹12 d，肛門停止排便、排氣3 d”于2019年8月9日收入福建省立醫(yī)院婦科，入院前3 d出現(xiàn)肛門停止排氣、排便，伴惡心、嘔吐，伴尿量減少，腹脹進(jìn)一步加重，轉(zhuǎn)診至本院急診，后穹窿穿刺抽出不凝血，因“急性腎功能不全”考慮腫物壓迫引起的，泌尿外科行雙側(cè)輸尿管D-J管置入術(shù)。既往史：2007年因“腰椎結(jié)核”就診上海中山醫(yī)院行手術(shù)治療，2011 年行剖宮產(chǎn)術(shù)。月經(jīng)史：13 歲，7 d/30 d，LMP：2019-8-3，有痛經(jīng)，可忍受，未服止痛藥。入院查體，T：37.6 ℃；P：117次/min；R：20次/min；BP：157/105 mmHg。雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹部膨隆，腹圍101 cm，下腹部正中見長(zhǎng)約10 cm陳舊性縱行手術(shù)瘢痕，右側(cè)腹股溝見長(zhǎng)約2 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，臍上四橫指可觸及一囊實(shí)性包塊。?？撇轶w，外陰：已婚型，皮膚黏膜正常，陰毛正常女性分布；陰道：暢，少許血性分泌物，無異味，后穹窿飽滿；宮頸：因腫物壓迫窺陰器無法暴露，無舉擺痛；盆腹腔：盆腔內(nèi)觸及一巨大囊實(shí)性腫物，邊界尚清，不可活動(dòng)，與子宮界限不清，無壓痛；三合診：直腸黏膜光滑，雙側(cè)宮旁間隙觸診不清，骶主韌帶無增粗，盆底無結(jié)節(jié)感。入院后全腹部CT 檢查示：①腹腔、盆腔多發(fā)囊實(shí)混合性占位性病變，考慮惡性腫瘤性病變，卵巢癌可能性大，臨近子宮受壓前移，雙側(cè)輸尿管受壓變窄，雙側(cè)輸尿管雙J 管置入術(shù)后改變；②所攝入網(wǎng)膜、系膜及腹膜后多發(fā)病變，考慮MT；腹腔、盆腔中-大量積液（見圖1）。腫瘤標(biāo)志物CA199、CA125、HE4檢查結(jié)果見表1。2019年8月15日在喉罩全麻下“經(jīng)腹雙側(cè)附件切除+盆腔巨大腫物切除+全子宮切除+陰道頂懸吊術(shù)+大網(wǎng)膜切除+重度盆腔粘連松解術(shù)”，術(shù)中所見：盆腹腔內(nèi)見血性腹水，約50 mL，大網(wǎng)膜與腹壁腹膜致密粘連，盆腹腔內(nèi)見兩個(gè)巨大囊實(shí)性腫物，上至劍突下，下至盆底，與腸管、大網(wǎng)膜、盆底、子宮、側(cè)盆壁致密粘連，分離粘連后，見兩個(gè)囊實(shí)性腫物來源于雙側(cè)卵巢，呈“KISS 征”，與子宮后壁、側(cè)盆壁致密粘連，左側(cè)囊腫大小約40 cm×30 cm×25 cm，右側(cè)大小約20 cm×20 cm×15 cm，分離粘連過程中，左側(cè)卵巢囊腫破裂，見大量咖啡色液體及血凝塊流出，雙側(cè)骨盆漏斗韌帶增粗血管怒張，雙側(cè)輸卵管增粗、水腫、扭曲。大網(wǎng)膜水腫，部分呈餅狀，質(zhì)硬、組織脆爛，表面見彌漫褐色分泌物附著，部分呈褐色樣變，腸管明顯水腫、增粗，部分腸系膜組織脆爛，表面見褐色分泌物附著，子宮略大，表面光滑，子宮直腸陷凹封閉。與家屬溝通后要求切除全子宮+雙側(cè)附件，見圖2。

圖1 全腹部CT檢查結(jié)果Figure 1 CT results of the whole abdomen

表1 腫瘤標(biāo)志物CA199、CA125、HE4手術(shù)前后變化情況Table 1 Changes of tumor markers CA199,CA125 and HE4 before and after operation

圖2 術(shù)中手術(shù)標(biāo)本Figure 2 Intraoperative surgical specimens

2 術(shù)中冰凍及術(shù)后病理

術(shù)中冰凍結(jié)果顯示，左附件：囊壁樣組織，部分內(nèi)單層柱狀上皮，間質(zhì)可見含鐵血黃素細(xì)胞浸潤(rùn)，冰凍切面考慮子宮內(nèi)膜異位囊腫可能。右附件：冰凍切面考慮卵巢囊性病變。由于標(biāo)本巨大，需待常規(guī)全面取材后進(jìn)一步明確診斷。常規(guī)病理結(jié)果顯示：左附件：卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫，輸卵管組織；（右附件）：卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫，輸卵管組織。子宮：宮體后壁局部區(qū)域見出血及纖維素樣壞死，有少量子宮內(nèi)膜腺上皮樣細(xì)胞，周邊纖維組織增生，符合子宮內(nèi)膜異位伴出血反應(yīng)。宮內(nèi)膜呈增生狀態(tài)。慢性宮頸炎。大網(wǎng)膜：送檢大網(wǎng)膜組織，局部區(qū)域囊性變，中央見出血性纖維素性壞死，囊壁為增生的肉芽組織，吞噬含鐵血黃素的組織細(xì)胞及纖維增生，周邊見增生的間皮細(xì)胞。見圖3。

圖3 異位的子宮內(nèi)膜病理結(jié)果Figure 3 Pathological results of ectopic endometrium

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮以外的部位，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，是生育齡婦女的常見病、多發(fā)病，具有性激素依賴、侵襲性和復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)。異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，卵巢最易被侵犯，約80%病變累及一側(cè)，累及兩側(cè)占50%。本例誤診原因：①未進(jìn)行常規(guī)體檢，臨床表現(xiàn)不典型，病情發(fā)展迅速，腹脹12 d，9 d后出現(xiàn)腸梗阻、急性腎功能不全等臨床表現(xiàn)，無明顯進(jìn)行性痛經(jīng)史，或慢性盆腔疼痛史。②本院及外院多次超聲、CT 檢查提示盆腔巨大囊實(shí)性腫物，考慮卵巢惡性腫瘤可能性大，其中“實(shí)性”密度，應(yīng)該是囊腫內(nèi)血塊導(dǎo)致CT 值升高，誤導(dǎo)臨床醫(yī)師的診斷。③術(shù)前CA125、HE4 明顯升高。根據(jù)2015 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)的子宮內(nèi)膜異位癥的診療指南[1]，該例患者術(shù)前：A.囊腫直徑＞10 cm；B.影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢內(nèi)囊腫實(shí)性結(jié)果；C.血清CA125＞200 kU/L，復(fù)查呈明顯上升趨勢(shì)；根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，即使考慮內(nèi)異癥囊腫，也高度懷疑內(nèi)異癥惡變。但該例患者術(shù)前8 月8 號(hào)HE4 檢查示：＞1 500 U/mL，術(shù)前 8 月 10 日行 HE4 檢查示：316.4 U/mL，明顯下降，是否預(yù)示卵巢良性腫物可能性大？

HE4是乳酸清蛋白基因家族產(chǎn)物，Kirchhoff等[2]在人類附睪遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞中最早發(fā)現(xiàn)，其位于染色體20q12～q13.1。最初，學(xué)者們認(rèn)為HE4只在附睪上皮細(xì)胞中表達(dá)，后有研究證明，其雖然主要在生殖系統(tǒng)上皮中表達(dá)，但也在其他組織中表達(dá)[3]。在正常組織中，腮腺和支氣管表達(dá)最高，在結(jié)腸黏膜、腎遠(yuǎn)曲小管、乳腺、甲狀腺等部位也有表達(dá)，但在正常的淋巴組織、肌肉、神經(jīng)、肝、脾、卵巢中均無表達(dá)[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，HE4 檢測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)早期卵巢癌[6]。Fujiwara等[7]對(duì)319例影像學(xué)檢查有盆腔包塊需要手術(shù)的女性患者檢測(cè)血清CA125 和HE4，發(fā)現(xiàn)HE4 有助于Ⅰ期上皮性卵巢癌和卵巢良性腫瘤的鑒別。熊雯等[8]研究認(rèn)為，檢測(cè)血清中HE4的含量對(duì)上皮性卵巢癌的診斷敏感性較高，在早期上皮性卵巢癌患者血清中陽性率較高。Moore 等[9]對(duì)1 042 例有盆腔包塊婦科良性疾病患者術(shù)前檢測(cè)血清HE4 和CA125，HE4 及CA125 的陽性表達(dá)率在子宮內(nèi)膜異位癥中為3%及67%，漿液性卵巢囊腫中為8%及20%，子宮肌瘤中為8%及26%，皮樣囊腫中為1%及21%，盆腔炎性疾病中為10%及37%，認(rèn)為在婦科良性疾病中HE4 陽性率較低。黃斌[10]研究認(rèn)為，HE4 檢測(cè)對(duì)卵巢癌的敏感性和特異性均高于CA125，對(duì)卵巢良惡性腫瘤的鑒別優(yōu)于CA125。

綜上所述，婦科腫瘤是婦科常見的腫瘤，良性腫瘤較小時(shí)、惡性腫瘤早期多無癥狀，有癥狀時(shí)良性腫瘤巨大壓迫癥狀，惡性腫瘤多已晚期。因此，定期婦科超聲檢查和腫瘤標(biāo)志物CA125、HE4檢測(cè)是有必要的，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。HE4檢測(cè)可用于卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷，與CA125聯(lián)合檢測(cè)效果更優(yōu)。