吉 磊，章 旭，王 威，李方達，劉志麗，鄭月宏

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

外周動脈瘤指除主動脈外的分支動脈發(fā)生不可逆性擴張，且動脈直徑超過正常管徑的50%，主要包括頸動脈瘤、鎖骨下動脈瘤、股動脈瘤、腘動脈瘤等[1]，其發(fā)病率和破裂率雖較主動脈低，但因其解剖結構的復雜性，常常累及重要分支動脈，如頸外動脈、椎動脈等，手術難度及并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。目前被普遍接受的手術方法有以下兩種：(1)開放手術：切除動脈瘤體后重建載瘤動脈；(2)腔內治療：介入下放置支架以隔絕瘤體。但上述兩類方法并不能解決所有問題。本研究擬通過累及重要分支的顱外頸動脈瘤和鎖骨下動脈瘤病例，對本中心首創(chuàng)的“袖狀塑形術”的手術步驟、操作要點、適應證等做一詳細闡述，旨在為此類復雜外周動脈瘤的手術治療提供新的備選方案。

臨床資料

左頸部動脈瘤合并神經鞘瘤(病例1)患者，女，49歲，發(fā)現(xiàn)左頸部腫物1月余，偶有一過性頭暈、飲水嗆咳，無黑矇、視物模糊等癥狀。查體左側下頜下可觸及一搏動性腫物，大小約2 cm×1 cm，質韌，活動度差。頭頸部計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)提示左側頸總動脈末端膨大，動脈瘤可能，累及頸內動脈，瘤腔內未見附壁血栓形成(圖1A)；另左側咽旁間隙可見一稍低密度占位，大小約2 cm×3 cm，邊界清楚，周圍結構輕度受壓移位，神經鞘瘤可能性大。既往診斷高脂血癥10余年，未接受治療。

患者2018年9月于全麻下行左頸部腫物切除+左頸動脈瘤袖狀塑形術(圖1B)，術中取左側胸鎖乳突肌中線切口，解剖游離出頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈及甲狀腺上動脈，見頸總動脈根部瘤樣擴張，累及頸外動脈及頸內動脈開口處，呈橢圓形，最大徑約2 cm。于頸內動脈、頸外動脈和頸總動脈分叉部下方可觸及一類圓形腫物，大小約3 cm×2 cm，包膜完整，與周圍組織緊密黏連。小心解剖、游離瘤體，見其包膜為神經外膜；保護迷走、舌下等神經，鈍性將瘤體與動脈完整剝離。取20 mm PTFE人工血管，適當裁剪設計，瘤體側邊縮縫后包裹在頸總及頸內動脈瘤體處，順利釋放頸外動脈。術中少量出血，術后2 d出院。

術后病理提示左頸部腫物為神經鞘瘤(圖1D)。術后隨訪1年，患者無特殊不適，且頭頸CTA顯示頸動脈及人工血管形態(tài)良好，未見腔內血栓形成(圖1C)。

CTA：計算機斷層掃描血管造影

右鎖骨下動脈瘤合并狹窄(病例2)患者，男，81歲，持續(xù)性頭暈10年，與體位有關，站立、行走時加重，坐或平躺時可緩解。無惡心嘔吐、黑朦、吐詞不清、嘴角歪斜、肢體活動障礙等癥狀。自2018年5月起自覺眩暈癥狀加重，頭頸部CTA提示右側鎖骨下動脈瘤形成并起始部狹窄(圖2A)。

患者既往身體狀況欠佳，高血壓病史10年余，目前服用坎地沙坦+倍他樂克，可維持血壓于150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右；冠心病史5年，系外院診斷，未接受治療，否認近來相關不適?；颊哂?017年11月診斷腔隙性腦梗死，后服用可定+拜阿司匹林至今?；颊哂腥胨系K，睡前口服阿普唑侖+米氮平。

患者2018年10月于局麻下行經右股動脈穿刺+大動脈造影+右鎖骨下動脈球囊擴張術(圖2B)，術中見右側鎖骨下動脈起始處重度狹窄，程度約70%，長度約8 mm，狹窄后鎖骨下動脈瘤形成，最大徑約3 cm，偏心性，基底較寬，右鎖骨下動脈自起始至瘤腔遠端嚴重迂曲；右椎動脈起自瘤腔，管腔全程纖細，血流正向。以4～20 mm球囊于右鎖骨下動脈起始處狹窄段行擴張，并嘗試通過瘤腔到達遠端動脈，因迂曲嚴重未能成功。

考慮因右鎖骨下動脈嚴重迂曲，放置支架困難，遂于同月改行全身麻醉下開放手術。術中取右鎖骨上橫切口，術中見右鎖骨下動脈瘤形成，瘤體凸向后上方，最大徑約3 cm。解剖、游離瘤體近、遠端鎖骨下動脈。沿瘤體游離各分支動脈，可見椎動脈發(fā)自瘤體，直徑5 mm(圖2C)；分別解剖、游離出甲狀頸干及胸廓內動脈，并分別離斷，斷端縫扎，在分離、縫扎過程中瘤體及分支動脈質脆、碰觸易出血，考慮患者血管條件差，遂決定改行動脈瘤袖狀塑形術。取直徑20 mm PTFE人工血管，縱行剖開，適當裁剪設計后，沿鎖骨下動脈走形包繞在動脈瘤體兩側(圖2D)，剪裁設計椎動脈開口，隨后縫合人工血管兩端將動脈瘤體縮縫并包裹(圖2E)。術中出血約600 ml，予2U紅細胞、200 ml血漿輸注?；颊咝g后4 d即出院。

隨訪1年，患者恢復良好，未出現(xiàn)相關并發(fā)癥，但術后1個月患者因急性膽囊炎于當地醫(yī)院治療，考慮患者體弱，未做鎖骨下動脈影像學檢查。

A.術前CTA；B.數字減影血管造影；C.游離右鎖骨下動脈和椎動脈；D.人工血管包裹動脈瘤；E.袖狀縫合人工血管

袖狀塑形術的操作要點及手術適應證袖狀塑形術可從兩個方面來解釋其名稱：(1)袖狀：修剪設計人工血管，通過縫合使人工血管如袖套般緊貼動脈瘤壁，起到外在固定作用；(2)塑形：人工血管包裹前，通過縮縫使動脈瘤接近正常直徑，人工血管包裹后，可長期維持動脈正常血流動力。

在該術式操作過程中，首先要注意充分游離瘤體，給人工血管包裹以足夠的操作空間，若合并同部位腫瘤，可先行切除。其次，對動脈瘤施以縮縫，縮縫方法采用瘤體側邊貫穿式縫合，以減小動脈瘤直徑至接近正常水平。最重要的是，修剪設計人工血管，術中要做好修剪及修剪后包裹縫合的合理規(guī)劃，保證人工血管緊貼動脈瘤表面，起到扎實的固定作用，且在縫合時注意釋放重要分支動脈，如病例1中的頸外動脈，病例2中的椎動脈。從兩個病例中，我們也總結出袖狀塑形術的適應證：(1)外周動脈瘤合并同位置腫瘤，如病例1中的頸部神經鞘瘤，患者傾向于同期手術。動脈瘤頸扭曲，支架置入困難，強行放置，內漏風險較高。若出現(xiàn)以上兩種情況之一，則有行開放手術的必要性。(2)動脈瘤累及重要分支動脈，血管質脆，術中易出血，切除重建后出血并發(fā)癥發(fā)生可能性高，高齡或生理狀況較差的患者，難以耐受切除重建手術，“袖狀塑形術”可作為可靠的選擇(圖3)。

圖3 手術示意圖

討 論

外周動脈瘤發(fā)病率低，其中顱外頸動脈瘤和鎖骨下動脈瘤則更少見，缺乏確切的發(fā)病率數據。顱外頸動脈瘤多位于頸動脈分叉部或頸內動脈遠端。病因多樣，包括動脈粥樣硬化、感染、肌纖維發(fā)育不良等。大多數頸動脈瘤為偶然發(fā)現(xiàn)。最常見的并發(fā)癥為局部壓迫和腦梗死，頸動脈瘤破裂較為少見，但致死率高[3]。鎖骨下動脈瘤病因與頸動脈瘤類似，部分患者因頸部或鎖骨上窩腫塊就診，可有吞咽困難、上肢麻木、無力等癥狀。若瘤體破裂，可危及生命[4]。

腔內修復目前是外周動脈瘤的一線治療手段，其次為瘤體切除后動脈重建[5]。單中心經驗表明，顱外頸動脈瘤的腔內治療和開放手術均提供了可接受的早期和5年結果，且腔內入路明顯降低了顱神經損傷風險，縮短了住院時間，但開放手術的再干預率要低于腔內治療[6]。文獻中鎖骨下動脈瘤的手術治療多以病例報道為主，仍缺乏長期預后結果，但腔內治療“創(chuàng)傷小，恢復快”的特點使其逐漸超越開放手術[7]。

但本研究中兩個病例因其復雜性，難以順利實施上述兩種手術。病例1的復雜性主要體現(xiàn)在：(1)瘤體位置高、位于頸動脈分叉部；(2)合并頸部神經鞘瘤。病例2則更顯復雜，患者首次手術選擇腔內治療，但因鎖骨下動脈迂曲，球囊擴張后支架置入困難，遂改行開放手術。術中發(fā)現(xiàn)瘤體較大，解剖困難，血管質脆，出血多，強行切除重建，易導致吻合口出血。因此兩個病例均在不得已情況下采用袖狀塑形術。相比腔內治療，袖狀塑形術可不必受限于復雜瘤頸，如瘤頸過短或嚴重扭曲等，也可解除動脈瘤導致的壓迫癥狀。同時相比切除重建，袖狀塑形術創(chuàng)傷小，手術操作較簡單，且不必離斷分支動脈，但術前應充分評估腔內是否有血栓形成，避免血栓脫落相關并發(fā)癥的發(fā)生。

袖狀塑形術的操作可簡化為兩個主要步驟，縮縫和人工血管修剪后包裹，此兩個步驟的方法文獻中均有報道[8]，縮縫術將動脈瘤恢復正常直徑，人工血管包裹加固，但袖狀塑形術將二者有機結合起來，使脆弱變形的瘤壁在加固后更貼近正常血管形態(tài)，大大減小了動脈瘤復發(fā)的可能，且隨著動脈形態(tài)的恢復，血流動力也隨之恢復，降低了瘤內血栓形成的可能性，并創(chuàng)新性地提出將人工血管修剪縫合，釋放分支動脈，降低了人工血管搭橋繼發(fā)腦部缺血并發(fā)癥的概率。

綜上，在腔內治療的大背景下，開放手術仍有其存在的意義，開放手術的創(chuàng)新則更有必要。對于累及重要分支的外周動脈瘤，袖狀塑形術可作為切除重建和腔內修復的補充手段。