范 超 陳前程 易利純

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是目前輔助治療危重癥患兒常用的手段，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)容易引起患兒胃腸功能不耐受，導(dǎo)致患兒腹瀉[1]。腹瀉不僅影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果，而且會(huì)導(dǎo)致患兒體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂、大便失禁，影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育及預(yù)后[2]。既往臨床上，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的應(yīng)對(duì)方式是停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但一旦中斷營(yíng)養(yǎng)支持，會(huì)進(jìn)一步增加危重癥患兒營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，影響患兒最終的康復(fù)及預(yù)后。因此，以循證護(hù)理為指導(dǎo)對(duì)患兒作出有效、正確、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)十分重要[3-4]。本研究將探討營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合全方位護(hù)理在小兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持合并腹瀉患兒中應(yīng)用效果，為患兒提供科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選取2018年1～12月我院行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的患兒88例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1～12歲；(2)符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指征[3]；(3)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間>48 h；(4)患兒家屬均知情同意，愿意配合該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前已發(fā)生腹瀉；(2)合并抗生素腹瀉、病毒性腸炎等；(3)合并心、肝、腎等臟器功能不全。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患兒分為觀(guān)察組及對(duì)照組，各44例。觀(guān)察組，男24例，女20例；年齡1～12歲，平均年齡(4.82±0.86)歲；早產(chǎn)兒22例，先天性心臟病術(shù)后患兒10例，惡性腫瘤患兒8例，其他4例。對(duì)照組，男22例，女22例；年齡1～12歲，平均年齡(4.98±0.87)歲；早產(chǎn)兒20例，先天性心臟病術(shù)后患兒11例，惡性腫瘤患兒10例，其他3例；2組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

2組腹瀉患兒均給予基礎(chǔ)治療，包括維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、口服蒙脫石混懸液。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患兒做好日常護(hù)理，包括口腔護(hù)理、臀部護(hù)理、喂養(yǎng)指導(dǎo)。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上基于循證護(hù)理理論實(shí)施綜合性護(hù)理，具體措施如下。(1)成立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持小組。小組成員包括科室主任醫(yī)師1名，科室護(hù)士長(zhǎng)1名，科室主管護(hù)士2名及資深營(yíng)養(yǎng)師1名。小組成員負(fù)責(zé)對(duì)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案，提高患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持耐受性。(2)改進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案。遵醫(yī)囑將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液調(diào)整為重構(gòu)式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方(氨基酸：中鏈脂肪乳為16∶1)，以提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。(3)改善腸道菌群。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間使用酵母菌預(yù)防患兒腸道菌群移位。(4)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度和輸注速度：采用帶有加熱功能的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行泵注，確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制溫度維持在35～37 ℃。開(kāi)始輸注速度為10～30 mL/h，持續(xù)6 d[5]，然后逐漸增加到目標(biāo)喂養(yǎng)速度。(5)腹部按摩。患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持2 h后，責(zé)任護(hù)士采用嬰兒潤(rùn)膚露潤(rùn)滑雙手，以臍部為中心沿順時(shí)針?lè)较蛳蛲獍茨Ω共?，力度均勻，每?次，每次5 min。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

干預(yù)前和干預(yù)1周后，評(píng)價(jià)以下指標(biāo)。(1)胃腸功能。記錄2組腹脹、腹瀉、腹痛消失時(shí)間以及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。3歲以下患兒腹痛情況通過(guò)患兒哭聲及固定點(diǎn)壓痛判斷。3歲及以上的患兒可通過(guò)患兒主訴及臨床癥狀判斷。(2)營(yíng)養(yǎng)狀況。測(cè)定2組白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平。(3)治療總有效率。參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)患兒大便狀況，以大便降至1～2次/d，大便性狀恢復(fù)正常，腹痛、腹瀉癥狀消失，精神狀態(tài)良好為顯效；大便次數(shù)3～4次/d，大便性狀恢復(fù)至正常，患兒精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)為有效；病情加重為無(wú)效。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組胃腸功能恢復(fù)情況比較

觀(guān)察組腹脹、腹瀉、腹痛消失時(shí)間以及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.2 2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)前，2組白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后觀(guān)察組白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平均明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.3 2組治療效果比較

觀(guān)察組治療總有效率為95.45%(42/44)，高于對(duì)照組的68.18%(30/44)。

3 討論

3.1 綜合護(hù)理干預(yù)有利于小兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉患兒胃腸功能恢復(fù)

腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的常見(jiàn)并發(fā)癥，腹瀉發(fā)生原因復(fù)雜，可能與低蛋白血癥、抗生素相關(guān)性腹瀉、營(yíng)養(yǎng)配方不耐受、營(yíng)養(yǎng)輸注不當(dāng)?shù)纫蛩貙?dǎo)致腸道黏膜水腫有關(guān)[6]。由于危重癥患兒胃腸功能欠佳，導(dǎo)致患兒容易出現(xiàn)腹瀉，進(jìn)而影響患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果[7]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組腹脹、腹瀉、腹痛消失時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，考慮可能原因如下。(1)改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)方案。將大分子蛋白、脂肪調(diào)整為小分子的氨基酸、中鏈脂肪乳，更利于患兒吸收，從而有效預(yù)防患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不耐受的情況發(fā)生，有助于改善患兒胃腸道功能。(2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間指導(dǎo)患兒使用酵母菌。酵母菌在腸道微生態(tài)環(huán)境中發(fā)揮活菌代謝作用，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)消化，從而起到改善胃腸道功能的作用[8]。(3)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度，以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)輸注，可避免過(guò)量輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液而導(dǎo)致患兒胃潴留，影響患者胃腸功能[9]。(4)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑通常情況置于冰箱中冷藏，直接輸注冷藏的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑容易導(dǎo)致患兒腹瀉[10]，輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑前將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑加溫至35～37 ℃有利于胃腸道吸收，進(jìn)而減輕患兒腹瀉癥狀。(5)腹部按摩可有效促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，有助于患者胃腸功能恢復(fù)[11]。

表2 2組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

3.2 綜合護(hù)理干預(yù)可改善小兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉患兒的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

危重癥患兒機(jī)體應(yīng)急反應(yīng)及創(chuàng)傷都維持在高分解代謝狀態(tài)，導(dǎo)致能量消耗增加，機(jī)體大量脂肪及蛋白分解，導(dǎo)致其患兒體質(zhì)量明顯減輕[12]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間發(fā)生腹瀉會(huì)進(jìn)一步加重危重癥患兒體內(nèi)脂肪及蛋白分解，導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良，從而影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀(guān)察組白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平較對(duì)照組明顯改善，表明綜合性護(hù)理干預(yù)能有效改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉患兒營(yíng)養(yǎng)狀況?？紤]可能由于綜合護(hù)理干預(yù)能快速、有效改善患兒胃腸功能，有利于患兒胃腸功能恢復(fù)，提高腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力，從而改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況[14]。