李建云，謝小朋，沈美玲，黃一丹

（廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510310）

外周靜脈留置針由于操作簡單、 對血管損傷小等益處已在各醫(yī)療機構(gòu)得到廣泛應(yīng)用， 但也可能出現(xiàn)回血、堵管及液體外滲等并發(fā)癥，主要與留置針種類及沖封管方法不恰當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)［1］。 熊勤林等［2］研究發(fā)現(xiàn)，留置針的回血、堵管與沖封管方式、沖封管液成分及封管夾距離穿刺點的距離等密切相關(guān)。有研究表明，心血管內(nèi)科患者發(fā)生回血、堵管及液體外滲的可能性更大［3］，這與疾病的影響導(dǎo)致靜脈壓力高， 使血液的黏稠度等發(fā)生了病理性改變有關(guān)［4］。 外周靜脈留置針封管后管腔內(nèi)不同程度的回血問題嚴(yán)重影響了留置針的留置時間和治療效果，如回血未及時處理，可由于局部血栓形成而造成堵管，誘發(fā)淺表性靜脈炎或藥液滲漏，從而使靜脈輸液失敗，增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和痛苦。本研究探討一種具有彈性觸頭的持續(xù)正壓專利留置針［5］結(jié)合4 步?jīng)_封管方法對留置針留置期間回血、堵管發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象于2018 年5—8 月， 選擇在廣東省第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科留置外周靜脈留置針的老年患者100 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；意識清楚；凝血功能正常；因治療需要留置外周靜脈留置針；選擇前臂留置靜脈留置針［6-7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：患血液系統(tǒng)疾??；需經(jīng)靜脈輸注特殊液體，如高滲性藥液、化療藥物等。 采用簡單隨機分組方法分為對照組（n=50）、觀察組（n=50）。對照組患者中，男性30 例、女性20 例，年齡60～86 歲，平均（68.64±14.48）歲。 觀察組患者中，男性25 例、女性25 例，年齡60～89 歲，平均（70.48±17.87）歲。 兩組患者在性別、年齡方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 留置針的選擇對照組使用24G 19 mm 的Y型密閉式防針刺傷靜脈留置針， 留置針延長管上配備止液夾。 觀察組采用24G 19 mm 的持續(xù)正壓專利留置針（國械注準(zhǔn)20153140876），該留置針包括止液夾、套筒硬連接及延長管等部件。

1.2.1.2 封管方法兩組封管液及用量相同， 均按照《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》［8］中要求，輸液完畢后用導(dǎo)管容積加延長管容積2 倍的0.9%NaCl 進行正壓封管， 即兩組均于患者輸液結(jié)束后5 min 內(nèi)使用0.9%NaCl 2.5 mL 行封管。 兩組封管步驟不同。 對照組封管步驟：采用5 mL 注射器抽吸2.5 mL 0.9%NaCl；連接留置針肝素帽接口；采用脈沖式?jīng)_管手法，將0.9%NaCl通過注射器推注到留置針， 把留置針內(nèi)殘留藥液沖入血管； 當(dāng)封管液剩余約0.5～1.0 mL 時行快速正壓式封管并退針；然后關(guān)閉止液夾。 觀察組采用4 步?jīng)_封管方法：①采用5 mL 注射器抽吸2.5 mL 0.9%NaCl，連接留置針肝素帽接口；②采用脈沖式?jīng)_管方法，將0.9%NaCl通過注射器推注到留置針， 把留置針內(nèi)殘留藥液沖入血管，當(dāng)注射器剩余0.5 mL 0.9%NaCl 時，先關(guān)閉止液夾，并將止液夾固定在套筒硬連接上；③對注射器進行二次加壓，把剩下的0.5 mL 0.9%NaCl 推注完畢；④操作者拇指壓住注射器活塞行正壓退針。

1.2.1.3 質(zhì)量控制成立由護士長為組長、4 名護師為組員的研究小組， 研究開始前護士長通過PPT 講解、 現(xiàn)場實操等方式為組員進行關(guān)于留置針穿刺技術(shù)、固定方式、留置期間維護及留置針回血相關(guān)知識的培訓(xùn)。 培訓(xùn)后進行組員考核，考核內(nèi)容為留置針現(xiàn)場操作、維護及回血的判斷，組員考核成績≥90 分為合格，確保組員對靜脈治療護理技術(shù)操作有全面的掌握，保持留置針穿刺技術(shù)、固定方式及留置期間護理的一致。 按照《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》，外周靜脈留置針應(yīng)72～96 h 更換1 次［8］。 在外周靜脈留置針留置期間，測量血壓時選擇對側(cè)上肢；護士注意觀察患者留置針情況，如發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)的拔管指征則立即給予拔除。

1.2.2 觀察指標(biāo)①回血發(fā)生率： 每天進行靜脈輸液前，由2 名組員各自觀察患者留置針回血情況并記錄，在延長管管腔內(nèi)觀察到血液回流即代表有回血， 觀察完畢后兩人核對，若結(jié)果不同，則請第3 名組員前去查看并判定是否有回血；回血發(fā)生率=當(dāng)日回血發(fā)生病例數(shù)/前1 天留置患者總例數(shù)×100%。②堵管發(fā)生率：當(dāng)靜脈輸液液體接上留置針后滴速＜60 滴/min，或于每日靜脈輸液開始前責(zé)任護士抽取回血和沖管時觀察到留置針無回血且推注0.9%NaCl 時感到有明顯阻力［9］，排除其他因素后即可判斷為留置針堵管；堵管發(fā)生率=當(dāng)日堵管發(fā)生病例數(shù)/前1 天留置患者總例數(shù)×100%； 發(fā)生堵管的留置針立即予以拔除。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者回血發(fā)生情況比較對照組患者在留置針留置第1、2、3 天出現(xiàn)回血的例數(shù)≥10 例，而觀察組患者出現(xiàn)回血1～2 例， 觀察組患者4 d 的回血發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者回血發(fā)生情況比較 ［n(%)］

2.2 兩組患者堵管發(fā)生情況比較研究期間，對照組在留置針留置第2、3、4 天出現(xiàn)堵管例數(shù)均≥6 例，而觀察組只在留置第3、4 天時各出現(xiàn)堵管1 例， 觀察組第2、3、4 天的堵管發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者堵管發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 持續(xù)正壓專利留置針的使用可降低留置期間的回血發(fā)生率研究結(jié)果顯示， 觀察組在外周靜脈留置針留置4 d 內(nèi)每日回血發(fā)生率為2.00%～4.00%， 且觀察組患者留置針的回血發(fā)生率低于對照組 （P＜0.05），說明觀察組使用的持續(xù)正壓專利留置針［5］結(jié)合4 步?jīng)_封管方法能夠減少留置針使用過程中的回血情況發(fā)生。 持續(xù)正壓專利留置針中的止液夾為彈性軟膠墊材質(zhì)的上下觸頭結(jié)構(gòu)，當(dāng)止液夾關(guān)閉時可以有效地止液，但當(dāng)延長管內(nèi)液體壓力大于軟膠墊自身彈力時， 軟膠墊將被輕微壓縮，使夾閉的延長管張開微小縫隙，延長管內(nèi)液體則可通過微小縫隙向留置針軟管方向持續(xù)流動，保持留置軟管內(nèi)液體充盈，產(chǎn)生持續(xù)正壓，從而達到留置針軟管不回血的效果。有文獻報道，夾管的部位與留置針回血有密切的關(guān)系［10］。 止液夾應(yīng)夾閉在靠近留置針延長管的根部， 這樣可相對縮小血管與留置針管腔相通的空間， 阻斷血液向止液夾后面延長管回流的可能。該留置針另外一個防回血結(jié)構(gòu)為硬套筒連接，該結(jié)構(gòu)位于延長管根部位置， 其封管時要求將止液夾直接固定在硬套筒上， 最大限度地拉近了血液與管腔之間的距離， 于一定程度上降低了回血的發(fā)生率。 同時，因止液夾固定在硬套筒上，可避免因止液夾及延長管的擺動和扭曲導(dǎo)致的運動性血液回吸， 進一步減少了留置期間回血情況的發(fā)生。 而對照組使用的留置針止液夾只能夾緊于延長管上， 其位置不能緊靠延長管根部，也難以防止延長管的運動性血液回吸，易產(chǎn)生留置期間的回血現(xiàn)象。

3.2 持續(xù)正壓專利留置針的使用可降低留置期間的堵管發(fā)生率研究結(jié)果顯示， 觀察組在外周靜脈留置針留置4 d 內(nèi)每日堵管發(fā)生率僅有0～2.04%， 且觀察組患者留置針的堵管發(fā)生率均低于對照組 （P＜0.05），說明觀察組使用的持續(xù)正壓專利留置針［5］結(jié)合4 步?jīng)_封管方法能夠減少留置針使用過程中的堵管情況發(fā)生。 有研究表明， 國內(nèi)住院患者的日常輸液率高達73.35%［11］，二級醫(yī)院日常輸液率更高，有95%以上［12］。本研究對象為心血管內(nèi)科老年患者， 這部分患者的共同特點是血液處于高凝狀態(tài)， 如果出現(xiàn)留置針留置期間回血，極易產(chǎn)生凝血而導(dǎo)致堵管。 《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》中規(guī)定，靜脈導(dǎo)管輸液完畢后應(yīng)用0.9%NaCl 或肝素鹽水正壓封管［8］。 如果封管液選用肝素鈉可較0.9%NaCl 有效減少堵管發(fā)生率和縮短堵管發(fā)生時間， 但卻可能導(dǎo)致血液疾病患者的出血隱患以及偶發(fā)的過敏反應(yīng)，也可導(dǎo)致脫發(fā)和腹瀉等不良反應(yīng)［13］。觀察組使用4 步?jīng)_封管方法中的二次加壓手法， 當(dāng)推注2.5 mL 0.9%NaCl 沖管后關(guān)閉止液夾，再用力推注注射器內(nèi)剩余的0.5 mL 0.9%NaCl 進行二次加壓時， 將產(chǎn)生大于軟膠墊自身彈力的壓力， 0.9%NaCl 液體則能通過微小縫隙向留置軟管方向流動，產(chǎn)生持續(xù)正壓，從而達到不回血的效果， 有效預(yù)防了留置針管道內(nèi)血栓形成，降低了血栓對患者產(chǎn)生嚴(yán)重危害的可能性，尤其適用于凝血功能障礙的患者，其安全性更高。

4 小結(jié)

持續(xù)正壓專利留置針可有效降低留置針留置期間的回血及堵管發(fā)生率，從而延長留置針的使用時間，有效保障了患者安全，減少護士的工作量，可在臨床上進一步推廣應(yīng)用。本研究對象來源局限、評價指標(biāo)可受其他因素影響，今后研究將擴大研究對象來源、增加客觀評價指標(biāo)， 以進一步探討持續(xù)正壓?？糁冕樤谂R床應(yīng)用的安全性和可推廣性。