陸紅霞，屠 蕾，宋嘉雯

（上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院，上海 200050）

分娩過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷， 嚴(yán)重裂傷者可達(dá)陰道穹隆、子宮下段甚至盆腔，導(dǎo)致腹膜后或闊韌帶內(nèi)血腫［1］。 子宮主韌帶會(huì)陰血腫屬于產(chǎn)后血腫的一種， 是胎兒娩出后子宮的收縮作用及腹腔壓力驟減使循環(huán)血量驟然增加，血管壓力也隨之增加，導(dǎo)致血管破裂出血， 血液聚集于子宮主韌帶部位并逐漸向會(huì)陰部滲透而形成的隱匿性血腫，可導(dǎo)致產(chǎn)后大量出血［2］。 突然、 大量的產(chǎn)后出血易得到產(chǎn)科護(hù)理人員的重視并被早期發(fā)現(xiàn)，而緩慢的持續(xù)出血和血腫易被忽視［3］。 子宮主韌帶會(huì)陰血腫因其發(fā)生位置在子宮主韌帶處， 早期產(chǎn)婦無(wú)明顯血容量及生命體征改變的表現(xiàn)， 主訴不適也不明顯，臨床表現(xiàn)不典型，常常在早期很難被識(shí)別，當(dāng)出現(xiàn)明顯的癥狀和體征改變時(shí)，往往血腫已經(jīng)較大，出血量較多，救治難度大。上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院于2019 年7 月8 日收治1 例產(chǎn)后子宮主韌帶會(huì)陰血腫產(chǎn)婦，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 臨床病例產(chǎn)婦27 歲，G1P0，孕40+5周，左枕前位，因“停經(jīng)9 月、少量陰道流血伴下腹陣痛2 h”，于2019 年7 月8 日由急診產(chǎn)房收入院。 入院后于當(dāng)日16:06 因“胎兒窘迫”行會(huì)陰左側(cè)切開(kāi)縫合術(shù)，順娩一男嬰，男嬰APGAR 評(píng)分為9～10 分，重3 250 g，胎盤(pán)自然剝離，會(huì)陰傷口對(duì)合好，無(wú)紅腫、硬結(jié)。產(chǎn)時(shí)出血430 mL，產(chǎn)后2 h觀察子宮收縮好，陰道出血少，傷口無(wú)滲血，生命體征平穩(wěn)， 于18:30 轉(zhuǎn)入休養(yǎng)室觀察， 此時(shí)休克指數(shù)為0.73，疼痛評(píng)分（采用NRS 評(píng)估量表結(jié)合Wong-Baker改良面部表情評(píng)分法）為2 分。

1.2 治療方法2019 年7 月8 日20:30， 產(chǎn)婦主訴傷口疼痛加劇，疼痛評(píng)分為4 分，疼痛部位為會(huì)陰傷口，疼痛性質(zhì)為脹痛，產(chǎn)婦主訴能忍受，但較不適；此時(shí)休克指數(shù)為0.79，出血量為5 mL，匯報(bào)醫(yī)師后予以檢查傷口及肛檢，會(huì)陰部無(wú)紅腫、滲血，給予產(chǎn)婦心理安慰、繼續(xù)觀察。 20:40，經(jīng)過(guò)聽(tīng)流水聲、熱敷等干預(yù)措施，產(chǎn)婦仍不能自行解尿，遵醫(yī)囑予新斯的明1 mg 肌肉注射以松弛膀胱逼尿肌。 21:20，產(chǎn)婦仍不能自行解尿，遵醫(yī)囑給予留置尿管，導(dǎo)尿管引流通暢。 次日晨8:30，醫(yī)護(hù)查房發(fā)現(xiàn)會(huì)陰傷口稍紅腫，疼痛評(píng)分為5 分，給予冷敷會(huì)陰部。 14:00，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者會(huì)陰腫脹較前明顯，休克指數(shù)為0.82， 匯報(bào)醫(yī)師查體顯示左側(cè)陰阜及左側(cè)臀部腫脹，左側(cè)會(huì)陰及左側(cè)臀部淤紫較前加深，淤紫范圍約直徑10 cm 左右，左側(cè)會(huì)陰側(cè)切口見(jiàn)少量鮮紅色滲血，陰檢示左側(cè)會(huì)陰陰道壁觸及一直徑約6 cm 的腫塊，延伸至子宮闊韌帶方向，懷疑子宮主韌帶血腫。遂產(chǎn)婦于2019 年7 月9 日15:05（分娩后23 h）在腰硬聯(lián)合麻醉下行會(huì)陰血腫切開(kāi)縫合術(shù)， 術(shù)中見(jiàn)子宮主韌帶處一小血管破裂，呈緩慢滲血，確診為子宮主韌帶會(huì)陰血腫，給予血腫切開(kāi)結(jié)扎縫合，術(shù)中清除積血200 mL，輸注紅細(xì)胞懸液2 個(gè)單位、新鮮冰凍血漿200 mL，陰道填塞紗布1 塊。術(shù)后遵醫(yī)囑予以靜脈滴注抗生素、紅外線照射傷口、大黃與芒硝（1∶3）外敷會(huì)陰部。術(shù)后5 d 予以拆線，傷口無(wú)紅腫、滲血，恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察產(chǎn)后會(huì)陰局部傷口情況對(duì)急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成、胎位不正、胎頭位置過(guò)低、子宮手術(shù)史、多產(chǎn)、子宮底部胎盤(pán)、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)者， 護(hù)理人員應(yīng)積極預(yù)防由于軟產(chǎn)道損傷而引起的產(chǎn)后出血或血腫形成， 并注意觀察傷口是否有滲血及周?chē)つw顏色，如顏色加深、呈淤紫，則可能有血腫形成［4］。 本例產(chǎn)婦因“胎窘”行會(huì)陰左側(cè)切開(kāi)縫合術(shù)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)會(huì)陰局部傷口皮膚紅腫時(shí)加強(qiáng)了觀察， 在局部皮膚顏色較前加重時(shí)立即匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行再次檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了子宮主韌帶會(huì)陰血腫的存在并進(jìn)行了相應(yīng)的處理。因此，密切觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰局部傷口情況對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)會(huì)陰血腫具有重要意義。

2.2 正確評(píng)估產(chǎn)后出血量本例病例產(chǎn)后觀察中出血量采用稱(chēng)重法，即失血量（mL）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05，1.05 為血液比重（g/mL）。 采用稱(chēng)重法和休克指數(shù)相結(jié)合的方法評(píng)估產(chǎn)后出血情況十分重要。 本例產(chǎn)婦分娩后24 h 陰道出血為675 mL（稱(chēng)重法），血紅蛋白從產(chǎn)前132 g/L 下降到術(shù)前65 g/L， 休克指數(shù)從返回休養(yǎng)室時(shí)的0.73 增加到發(fā)現(xiàn)血腫時(shí)的0.82。 當(dāng)出血量與生命體征不符合時(shí)提示異常情況存在，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理。本院在產(chǎn)后出血危重患者搶救病例中， 采用常規(guī)方法加Benedetti 出血程度分級(jí)[3]綜合評(píng)估產(chǎn)婦情況。但值得注意的是，當(dāng)產(chǎn)婦脈搏逐漸增快，接近100 次/min 時(shí)，要排除是否有明顯的活動(dòng)、刺激、疼痛等干擾因素，如陰道出血不明顯則提示有內(nèi)在失血或血腫形成可能，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈、胸悶、出冷汗等體位性低血壓表現(xiàn)時(shí)，要加強(qiáng)觀察，及時(shí)排除是否產(chǎn)婦處于隱匿性出血的早期。

2.3 積極排空膀胱由于血腫對(duì)傷口周?chē)?、肛周及生殖道、尿道的壓迫，使產(chǎn)婦容易發(fā)生解尿困難。 保持產(chǎn)婦膀胱自然解尿功能， 對(duì)早期識(shí)別血腫有一定的臨床意義。對(duì)不能自行解尿者應(yīng)加強(qiáng)巡視，不能單純地給予留置導(dǎo)尿，要結(jié)合產(chǎn)婦的主訴、癥狀進(jìn)行綜合分析，排除是否由于疼痛、壓迫不適而引起解尿困難，判斷是否有血腫形成的可能。 本例產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)多項(xiàng)干預(yù)措施后仍不能自行解尿，遂遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿。

2.4 重視產(chǎn)后疼痛評(píng)估產(chǎn)后產(chǎn)婦疼痛的部位一般為傷口處，性質(zhì)為隱痛或刺痛，疼痛評(píng)分為1～4 分，多數(shù)產(chǎn)婦能忍受。 當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)疼痛評(píng)分增加、 性質(zhì)為脹痛、不能忍受時(shí)，需警惕血腫的形成，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行檢查和處理。 本例產(chǎn)婦產(chǎn)后4 h 左右出現(xiàn)疼痛加劇、性質(zhì)改變，醫(yī)師檢查未發(fā)現(xiàn)異常，可能與血腫在子宮主韌帶周?chē)?、部位較深、壓迫不明顯有關(guān)，需進(jìn)一步結(jié)合生命體征變化及局部癥狀進(jìn)行判斷。 當(dāng)失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫［5］。 當(dāng)疼痛部位、性質(zhì)發(fā)生改變，疼痛分值上升時(shí)，提示可能有隱匿性軟產(chǎn)道損傷。 因此，產(chǎn)后疼痛的評(píng)估不能只停留在表面， 要與產(chǎn)婦實(shí)際情況相結(jié)合，這樣才能做到正確、有效的評(píng)估。

2.5 正確理解休克指數(shù)的變化休克指數(shù)等于脈率/收縮壓，可以粗略估算出血量，但產(chǎn)婦代償能力較強(qiáng)，產(chǎn)后出血從代償發(fā)展為休克失代償期較為迅速［2］。休克指數(shù)正常應(yīng)＜0.9，估計(jì)失血量＜500 mL，占血容量的比例＜20%；休克指數(shù)=1，估計(jì)失血量為1 000 mL，占血容量的比例為20%；休克指數(shù)=1.5，估計(jì)失血量為1 500 mL，占血容量的比例為30%；休克指數(shù)=2，估計(jì)失血量為≥2 500 mL，占血容量的比例為≥50%。 值得注意的是， 產(chǎn)婦在平靜狀態(tài)下產(chǎn)后基礎(chǔ)休克指數(shù)與產(chǎn)后排除干擾因素下的休克指數(shù)要進(jìn)行對(duì)比， 如休克指數(shù)逐漸增加，雖未達(dá)到0.9，仍需注意是否出現(xiàn)內(nèi)在失血，如血腫的形成。 本例產(chǎn)婦休克指數(shù)增加了0.09，近0.1 的升高。 雖因出血緩慢、能代償，未表現(xiàn)出明顯的生命體征改變，但經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估及會(huì)陰局部觀察后，護(hù)士在產(chǎn)婦發(fā)生休克前及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)陰血腫， 匯報(bào)醫(yī)師予以處理，未給產(chǎn)婦造成重大的痛苦和損失。 因此，休克指數(shù)的變化需要引起護(hù)理人員的重視。

2.6 重視產(chǎn)婦主訴研究表明，即使孕產(chǎn)婦存在≥3 個(gè)危險(xiǎn)因素,也只能預(yù)測(cè)10%的產(chǎn)后出血［6］。 產(chǎn)婦主訴肛周墜脹感、傷口疼痛加劇、頭暈等不適癥狀，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)隱匿性出血有較高的價(jià)值， 但往往易被臨床醫(yī)師、護(hù)士忽視。 本例產(chǎn)婦于8:30 出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感、疼痛評(píng)分升高和會(huì)陰部淤紫， 護(hù)士及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并加強(qiáng)后期觀察，對(duì)后期及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)陰血腫非常重要。 因此，注重產(chǎn)婦異常主訴及癥狀，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血等異常非常重要。

2.7 發(fā)現(xiàn)血腫后應(yīng)盡早處理產(chǎn)后血腫可采用切開(kāi)清除積血、 縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（24～48 h 后取出）的方式處理［7］。 如發(fā)現(xiàn)血腫，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)建議靜脈通路、 急查血常規(guī)及血凝功能、備血，并聯(lián)系手術(shù)室準(zhǔn)備血腫切開(kāi)縫合術(shù)，必要時(shí)聯(lián)系麻醉師實(shí)施硬膜外麻醉，以減輕產(chǎn)婦疼痛。