蔡 敏，高璐璐，陳 云，李甜甜

（1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082；2. 南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院，江蘇 建湖 224700；3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)公共健康學(xué)院，上海 201203）

晚期惡性腫瘤患者常伴有疼痛、失眠等癥狀，也會(huì)出現(xiàn)焦慮、 抑郁等負(fù)性情緒， 嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。2017 年原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳頒發(fā)的《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》指出，安寧療護(hù)實(shí)踐以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會(huì)支持等［1］。 而中醫(yī)護(hù)理技術(shù)因其便捷、不增加患者額外痛苦、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，更易被晚期腫瘤患者及家屬接受。有文獻(xiàn)報(bào)道，針對(duì)患者不同癥狀進(jìn)行中醫(yī)針刺、艾灸、穴位注射、中藥內(nèi)服外用、推拿等護(hù)理，可有效減輕腫瘤患者的焦慮、失眠、疼痛以及放化療引起的惡心嘔吐等癥狀［2-4］。 本研究通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)（耳穴貼壓、中藥敷貼、中藥泡洗、經(jīng)穴推拿）改善晚期腫瘤患者安寧療護(hù)中的不適癥狀， 取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象于2018 年1—12 月， 選取收治于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科實(shí)施安寧療護(hù)的晚期腫瘤患者100 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為腫瘤，腫瘤臨床TNM 分期為Ⅲ、Ⅳ期；預(yù)計(jì)生存期≥3 個(gè)月；意識(shí)清楚，能夠正常理解并回答問(wèn)題；取穴局部皮膚完整、無(wú)損傷；知曉研究?jī)?nèi)容，并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并接觸性傳染??；伴有嚴(yán)重的心、肺、腦、肝、腎等臟器原發(fā)性疾病；取穴局部皮膚有炎癥；存在中醫(yī)護(hù)理技術(shù)相關(guān)禁忌證。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組（n=50）和對(duì)照組（n=50）。 觀察組患者中，男性26 例、女性24 例，年齡（73.0±15.0）歲，肺癌19 例、消化系統(tǒng)腫瘤21 例、乳腺癌5 例、婦科腫瘤3 例、其他2 例，TNM 分期為Ⅲ期22 例、Ⅳ期28 例；對(duì)照組患者中，男性25 例、女性25 例，年齡（73.1±7.1）歲，肺癌15 例、消化系統(tǒng)腫瘤25 例、乳腺癌3例、 婦科腫瘤5 例、 其他2 例，TNM 分期為Ⅲ期22例、Ⅳ期28 例。 兩組患者性別、年齡、腫瘤類型、TNM分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組對(duì)照組患者給予常規(guī)安寧療護(hù)，以控制癥狀為主， 同時(shí)給予心理支持， 主要護(hù)理措施包括：①評(píng)估患者的疼痛、睡眠、情緒及胃腸道癥狀，遵醫(yī)囑予以對(duì)癥處理，并做好記錄；②提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境，根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適的體位；③指導(dǎo)患者有計(jì)劃地休息和活動(dòng)；④根據(jù)個(gè)人飲食習(xí)慣，給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物；⑤尊重患者權(quán)利和意愿，適度進(jìn)行言語(yǔ)或非言語(yǔ)安撫。

1.2.1.2 觀察組觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，包括耳穴貼壓、中藥敷貼、中藥泡洗和經(jīng)穴推拿。 4 項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范均按國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司印發(fā)的《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》執(zhí)行， 由經(jīng)過(guò)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資質(zhì)的責(zé)任護(hù)士落實(shí)操作，7 d 為1 個(gè)療程，干預(yù)1 個(gè)療程。①耳穴貼壓：取神門、皮質(zhì)下、交感等穴位；操作前先用75%的乙醇清潔穴位處皮膚， 再用鑷子從側(cè)面取下王不留行籽膠布，逐一將王不留行籽貼壓于耳穴上；囑患者每天按壓3 次，早、中、晚各1 次，每次5 min，按壓力度以患者感知穴位局部有酸脹感為宜；每3 天左、右耳輪換貼壓1 次。②穴位敷貼：用1 mL 白醋將生大黃粉6 g攪拌成糊狀后置于6 cm×8 cm 的無(wú)紡布敷貼中間，將敷貼貼于神闕穴；每日貼敷1 次，貼敷4～6 h 后去除。③經(jīng)穴推拿：協(xié)助患者取舒適體位，遵醫(yī)囑取足三里、合谷、內(nèi)關(guān)及兩側(cè)脊穴等穴位，護(hù)理人員運(yùn)用指按法、指摩法與揉法交替推拿， 力度由輕到重， 以患者有酸、脹、麻等感覺，并以感到舒適、不抵抗為宜；每天2 次，每次20 min。 ④中藥泡洗：將中藥懷牛膝、花椒、桂枝、艾葉、伸筋草、透骨草、紅花及丹參各90 g 放入盛有5 000 mL 熱水的木桶內(nèi)5～10 min，待溫度適宜后再囑患者將雙足放進(jìn)木桶中浸泡20～30 min，每日1 次。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 癥候積分參考李平等［5］主編的《中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)踐指南》 中的腫瘤科中醫(yī)護(hù)理方案， 選取惡心嘔吐、失眠、疼痛、抑郁為本研究評(píng)價(jià)的4 個(gè)癥候，并制訂晚期腫瘤患者癥候積分標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)癥狀按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0～3 分，見表1。 由責(zé)任護(hù)士于兩組患者入組時(shí)及干預(yù)1 個(gè)療程后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表1 晚期腫瘤患者癥候積分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.2 中醫(yī)療效依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)中風(fēng)?。X梗死）等92 個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案（2017 年版）》［6］對(duì)患者相關(guān)癥狀的中醫(yī)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。 臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征完全消失；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)描述， 計(jì)量資料不符合正態(tài)分布的組間比較采用秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后癥候積分的比較干預(yù)后，觀察組患者惡心嘔吐、失眠、疼痛、抑郁癥候積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后癥候積分的比較 （分，±s ）

表2 兩組患者干預(yù)前后癥候積分的比較 （分，±s ）

組別 例數(shù)觀察組 50 0.92±0.601 0.94±0.620 0.96±0.755 0.74±0.527對(duì)照組 50 1.62±0.805 1.78±0.887 1.64±0.827 1.56±0.812 Z 值 -3.356 -2.517 -3.401 -3.905 P 值 0.001 0.012 0.001 ＜0.001惡心嘔吐 失眠 疼痛 抑郁

2.2 兩組患者中醫(yī)療效比較干預(yù)后，觀察組患者的惡心嘔吐、失眠、疼痛癥狀中醫(yī)療效均較對(duì)照組高（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)緩解晚期腫瘤患者相關(guān)癥狀的機(jī)制中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以中醫(yī)整體觀念、辨證論治、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，可有效緩解晚期腫瘤患者的不適癥狀。①耳穴貼壓：為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法之一，是2016 版《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》［7］所推薦的中醫(yī)操作方法；本研究取神門、皮質(zhì)下、交感為主穴，這些穴位均有鎮(zhèn)靜安神、抑制和調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性、 改善煩躁緊張情緒等功能。 ②穴位敷貼：穴位敷貼可發(fā)揮中藥制劑的藥物作用和穴位刺激傳導(dǎo)兩大效應(yīng)；敷貼取神闕穴，該穴位具有健脾胃、理腸止瀉的功效；敷貼所用生大黃有瀉熱通腸、逐瘀通經(jīng)、涼血解毒的功效；藥物聯(lián)合神闕穴可以培元固本、和胃理腸，從而減輕晚期腫瘤患者的惡心、嘔吐等不適癥狀。 ③經(jīng)穴推拿：通過(guò)對(duì)足三里、合谷、內(nèi)關(guān)等經(jīng)穴的推拿，可達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪的作用。④中藥泡洗：晚期腫瘤患者常合并血液高凝狀態(tài)，加之長(zhǎng)期臥床，極易并發(fā)下肢靜脈栓塞、水腫等；將懷牛膝、花椒、桂枝、艾葉等中藥泡入熱水后，在適宜的溫度下進(jìn)行雙足泡洗， 可通過(guò)藥物和熱力達(dá)到活血止痛、祛風(fēng)除濕、消腫祛瘀等作用，增加患者的舒適度，并有助于改善患者睡眠。在疾病晚期階段給予患者高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，并通過(guò)安寧療護(hù)可緩解晚期腫瘤患者死亡前的痛苦及負(fù)性情緒， 改善其生活質(zhì)量［8］。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用可以減輕侵入性操作給患者帶來(lái)的痛苦，減少各種并發(fā)癥對(duì)患者造成的折磨［9］。 故本研究選擇上述4 項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證觀、整體觀的具體應(yīng)用。

表3 兩組患者相關(guān)癥狀的中醫(yī)療效比較

3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在晚期腫瘤患者中的實(shí)施效果中醫(yī)護(hù)理技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、易行，本研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50 例患者均全程參與，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。 由表2 可見，在實(shí)施1 個(gè)療程的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)后，觀察組患者的惡心嘔吐、失眠、疼痛、抑郁癥狀均較對(duì)照組改善，這與張潔等［10］的研究結(jié)果一致。 表3 結(jié)果顯示，觀察組患者惡心嘔吐、失眠、疼痛癥狀的中醫(yī)療效高于對(duì)照組（P＜0.05），但對(duì)于抑郁癥狀的中醫(yī)療效，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 這與焦莉等［11］的研究結(jié)果不一致，可能與本研究樣本量較小、療程較短有關(guān)。 可見，聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，可通過(guò)中醫(yī)藥特有的作用機(jī)制調(diào)節(jié)機(jī)體狀態(tài)，從而有效改善患者的不適癥狀。

3.3 對(duì)晚期腫瘤患者聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的注意事項(xiàng)綜合應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)， 對(duì)操作者的中醫(yī)護(hù)理知識(shí)和操作技能有較高的要求， 且應(yīng)合理安排各項(xiàng)操作的時(shí)間，避免與患者其他治療之間的沖突。護(hù)士在操作中應(yīng)做好患者的有效溝通，促進(jìn)其情志暢通，從而提高其治療依從性。 入組時(shí)評(píng)估患者有無(wú)中醫(yī)護(hù)理操作禁忌證， 并在操作過(guò)程中注意觀察患者的局部及全身反應(yīng)。

4 小結(jié)

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在改善晚期腫瘤患者臨床癥狀方面具有較好的效果, 且中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、療效穩(wěn)定、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，可在臨床應(yīng)用推廣。 但單項(xiàng)技術(shù)或多項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合在晚期腫瘤患者中的具體機(jī)制及應(yīng)用效果尚缺乏深入的研究， 有待在今后工作中進(jìn)一步探討。