陳春燕，嚴(yán)玉潔

（廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

心臟瓣膜置換術(shù)是風(fēng)濕性心臟病患者生命延續(xù)的主要治療方式之一， 術(shù)后抗凝藥物治療與患者生存質(zhì)量息息相關(guān)。研究顯示，有較多的患者因抗凝用藥價值認(rèn)同度不高、 抗凝用藥安全性認(rèn)知度不足致使其抗凝用藥依從性不佳，從而出現(xiàn)出血、栓塞等并發(fā)癥，威脅患者生命健康［1］。 正確、規(guī)范、安全、有效的抗凝治療有賴于患者較好的用藥依從性。 故患者院外良好的抗凝用藥行為是心臟瓣膜置換術(shù)后患者護(hù)理的重點［2］。 適用性強(qiáng)的心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝用藥健康教育至關(guān)重要［3］。 常規(guī)的心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝用藥健康教育主要為責(zé)任護(hù)士簡單的口頭灌輸， 對患者具體掌握度與實際落實情況的評價處于缺失狀態(tài)， 抗凝用藥健康教育督導(dǎo)效應(yīng)未能體現(xiàn)［4］。 本研究采用基于知信行評估的循環(huán)健康教育對心臟瓣膜置換術(shù)后行抗凝治療的患者實施干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象于2018 年1 月—2019 年3 月， 選擇在廣州市第一人民醫(yī)院行心臟瓣膜置換術(shù)的患者90 例為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足風(fēng)濕性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；行心臟瓣膜置換術(shù)；認(rèn)知、溝通及理解能力正常；小學(xué)及以上文化程度；知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性房顫；臨床資料不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為觀察組（n=45）和對照組（n=45）。觀察組患者中，男性25 例，女性20 例；年齡52～68 歲，平均（60.23±7.12）歲；文化程度為小學(xué)21 例，初中及高中17 例，大專及以上7 例；二尖瓣置換16 例，主動脈瓣置換14 例，三尖瓣置換15 例；心功能分級為Ⅰ級18 例，Ⅱ級17 例，Ⅲ級10 例。對照組患者中，男性24 例，女性21 例；年齡52～68 歲，平均（60.19±7.14）歲；文化程度為小學(xué)22 例，初中及高中16 例，大專及以上7 例；二尖瓣置換17 例，主動脈瓣置換12 例，三尖瓣置換16 例；心功能分級為Ⅰ級16 例，Ⅱ級17 例，Ⅲ級11 例。 兩組患者性別、年齡、文化程度、置換瓣膜類型、心功能分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 研究過程中，兩組患者均無隨訪脫落。

1.2 方法

1.2.1 健康教育方法對照組患者接受心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝用藥常規(guī)健康教育， 由責(zé)任護(hù)士于患者術(shù)后首次使用抗凝藥物時， 以口頭講解的方式說明抗凝用藥的重要性，并細(xì)致講解具體用藥方案，鼓勵患者就講解內(nèi)容提問并給予解答。 患者出院后，責(zé)任護(hù)士每月1次通過電話隨訪的方式了解患者抗凝用藥的情況，針對患者的用藥疑問與困惑給予相關(guān)指導(dǎo)。 觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上實施基于知信行評估的循環(huán)健康教育。具體方法如下。

1.2.1.1 抗凝用藥的知信行評估研究者根據(jù)文獻(xiàn)回顧及臨床實踐經(jīng)驗自行設(shè)計抗凝用藥知信行評估量表， 量表包括患者抗凝用藥知信行3 個方面的評估內(nèi)容。 ①知識：主要評估內(nèi)容包括抗凝用藥的價值、抗凝用藥的不良反應(yīng)、相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)（凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值） 的意義與監(jiān)測要點、 個性化抗凝用藥方案、合理飲食、適宜運動、定期復(fù)查的意義與計劃、應(yīng)急求助的指征與求助方式等。②信念：主要評估內(nèi)容包括抗凝用藥價值的認(rèn)同及合理用藥的信心。③行為：主要評估內(nèi)容包括遵醫(yī)用藥、不濫用藥、不擅自停藥減量、凝血指標(biāo)定時監(jiān)測、以監(jiān)測結(jié)果為據(jù)行用藥調(diào)整、抗凝用藥不良反應(yīng)自我觀察、用藥期間合理飲食、用藥期間適宜運動、定時復(fù)查、及時有效的應(yīng)急求助等。 于心臟瓣膜置換術(shù)后患者出院后1 個月時， 責(zé)任護(hù)士通過電話隨訪的方式進(jìn)行患者抗凝用藥的知信行評估， 責(zé)任護(hù)士對照抗凝用藥知信行評估量表逐一描述問題并給出可選答案，由患者作出回答，護(hù)士記錄患者答案，并匯總整理患者抗凝用藥的知信行情況。

1.2.1.2 基于知信行評估的抗凝用藥健康教育責(zé)任護(hù)士通過評估確認(rèn)患者在抗凝用藥知識、信念與行為3 個方面所存在的誤區(qū)與不足， 于電話隨訪次日再次通過電話隨訪的方式開展個性化的抗凝用藥健康教育。①抗凝用藥知識方面的健康教育：責(zé)任護(hù)士再次強(qiáng)調(diào)患者抗凝用藥的薄弱點， 并通過微信等渠道推送相關(guān)專題教育信息，進(jìn)行點對點答疑解惑；如針對患者認(rèn)為用藥時沒必要頻繁定期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)等知識薄弱點，用通俗易懂、科普的形式深入解析定期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)的必要性。②抗凝用藥信念方面的健康教育：責(zé)任護(hù)士介紹同類病例從良好抗凝用藥行為中獲益的情況，通過同伴教育的效應(yīng)進(jìn)行益處展示、經(jīng)驗分享；如針對患者對抗凝用藥價值存在疑惑等問題， 加強(qiáng)相關(guān)成功病例介紹，以強(qiáng)化患者抗凝用藥的價值認(rèn)同感。③抗凝用藥行為方面的健康教育： 責(zé)任護(hù)士督促患者記錄抗凝用藥日記， 并指導(dǎo)患者通過查看日記進(jìn)行用藥的自檢、自省，護(hù)患雙方共同分析用藥相關(guān)不依從行為的根源性因素， 積極利用各類支持資源來解決用藥依從行為方面的問題； 如針對患者未能按時記錄抗凝用藥日記等問題， 指導(dǎo)其可設(shè)置手機(jī)提醒或鬧鐘形式來促使患者堅持、按時記錄。

1.2.1.3 基于知信行評估的抗凝用藥循環(huán)健康教育

上述抗凝用藥的知信行評估+基于評估的抗凝用藥健康教育為一輪健康教育，在一輪健康教育實施1個月后開始下一輪以知信行評估結(jié)果為據(jù)的抗凝用藥健康教育，每個月進(jìn)行1 輪健康教育，反復(fù)上述過程形成循環(huán)健康教育，連續(xù)干預(yù)至出院后6 個月。

1.2.1.4 質(zhì)量控制責(zé)任護(hù)士于患者出院前建立研究對象個人檔案， 內(nèi)容包括患者的疾病相關(guān)信息以及詳細(xì)的聯(lián)系方式， 后期隨訪相關(guān)內(nèi)容均對應(yīng)記錄在患者的個人檔案中，并注明記錄者姓名、時間等信息。 實施出院后健康教育過程中， 對于未能及時接聽電話的患者于當(dāng)日或次日再行反復(fù)撥打，直至患者接通為止。研究團(tuán)隊定期召開會議，討論、分析心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝用藥過程中的主要問題及相應(yīng)的對策等， 以進(jìn)一步完善相關(guān)干預(yù)措施。

1.2.2 評價指標(biāo)由經(jīng)過專項培訓(xùn)的項目組研究護(hù)士于患者出院后6 個月時，收集下列數(shù)據(jù)。①抗凝藥物相關(guān)知識：參考陳瑩瑩等［5］的研究自行設(shè)計抗凝藥物相關(guān)知識測評問卷，問卷包括抗凝用藥、定期復(fù)查、并發(fā)癥管理及其他（抗凝藥物使用重要性、抗凝藥物的影響因素）4 個維度，共計15 個條目；每個條目含3～4 個答案，包含多選、單選兩種形式，每個條目選擇完全正確計2 分，部分正確計1 分（多選），不知道或答錯計0 分，總分值為0～30 分；分值越高，說明患者的抗凝用藥相關(guān)知識掌握越好； 該問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.813。②抗凝用藥依從性：參考李清月等［6］的研究自行編制抗凝用藥依從性測評問卷， 問卷包括包括按時用藥、合理飲食調(diào)理、自我監(jiān)測與定期復(fù)診復(fù)查4 個條目；每個條目按照完全做不到至完全做到依次賦值1～4 分，總分為4～16 分；分值越高，說明抗凝用藥依從性越好；該問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.815。 ③抗凝用藥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率： 統(tǒng)計兩組心臟瓣膜置換術(shù)后患者研究期間抗凝用藥相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率， 并發(fā)癥包括出血（牙齦出血、眼結(jié)膜出血、皮下淤斑、便血、鼻衄、尿血、月經(jīng)量過多）和栓塞（腦栓塞、下肢深靜脈栓塞）。其中，出血情況根據(jù)患者自我報告得出，栓塞情況根據(jù)患者研究期間的就醫(yī)記錄得出。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。 組間比較符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗凝藥物相關(guān)知識與抗凝用藥依從性比較干預(yù)6 個月期間， 觀察組患者均完成了6 輪基于知信行評估的健康教育。 干預(yù)6 個月后，觀察組患者抗凝藥物相關(guān)知識得分與抗凝用藥依從性得分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者抗凝藥物相關(guān)知識與抗凝用藥依從性得分的比較 （分，±s ）

表1 兩組患者抗凝藥物相關(guān)知識與抗凝用藥依從性得分的比較 （分，±s ）

組別 例數(shù) 抗凝藥物相關(guān)知識 抗凝用藥依從性觀察組 45 27.71±1.56 14.78±0.97對照組 45 19.29±1.89 7.62±1.19 t 值 23.044 31.169 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者研究期間抗凝用藥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較干預(yù)6 個月內(nèi)， 觀察組患者發(fā)生出血1 例（便血）、栓塞1 例（腦栓塞），分別經(jīng)過止血治療與溶栓治療后好轉(zhuǎn)，抗凝用藥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%；對照組患者發(fā)生出血6 例（便血2 例、尿血2 例、牙齦出血2 例）、栓塞3 例（均為腦栓塞），分別經(jīng)過止血治療與溶栓治療后好轉(zhuǎn)， 抗凝用藥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%； 觀察組患者抗凝用藥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=5.075，P＝0.024）。

3 討論

3.1 基于知信行評估的循環(huán)健康教育有助于提高心臟瓣膜置換術(shù)后患者的抗凝藥物相關(guān)知識掌握度與抗凝用藥依從性表1 顯示， 觀察組心臟瓣膜置換術(shù)后患者干預(yù)6 個月后的抗凝藥物相關(guān)知識評分與抗凝用藥依從性評分均高于對照組（P＜0.05）。蔣培琴等［7］研究指出，積極、有效的教育模式對于患者用藥依從性的提升至關(guān)重要。 本研究采用基于知信行評估的循環(huán)健康教育對心臟瓣膜置換術(shù)后患者的抗凝用藥實施干預(yù)， 有效提高了患者抗凝用藥相關(guān)知識掌握度以及用藥依從性。 這與梁國明等［8］研究將循環(huán)教育應(yīng)用于COPD 患者、楊晉等［9］研究將知信行教育模式應(yīng)用于急性胰腺炎患者中取得的積極教育效果一致。 基于知信行評估的循環(huán)健康教育，通過知識、信念、行為3 方面具體的教育效果評估， 實現(xiàn)了對患者抗凝用藥相關(guān)健康教育質(zhì)量的正確認(rèn)知， 清晰地掌握了患者抗凝用藥的薄弱點與偏差項， 采用較高適用性與針對性的循環(huán)健康教育干預(yù)患者抗凝用藥知信行方面的缺陷與不足，扭轉(zhuǎn)患者知信行方面的誤區(qū)與偏差，在循環(huán)反復(fù)的教育輸出—教育評價—再教育過程中逐步完成對患者抗凝用藥認(rèn)知不足的堵漏補(bǔ)缺， 患者抗凝用藥的不當(dāng)態(tài)度得以良性引導(dǎo)，患者抗凝用藥錯誤行為得以糾正，對心臟瓣膜置換術(shù)后患者掌握抗凝藥物相關(guān)知識與形成抗凝用藥依從行為起到了積極的鞏固、提升作用。

3.2 基于知信行評估的循環(huán)健康教育可提高心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝用藥的安全性表2 顯示， 觀察組心臟瓣膜置換術(shù)后患者干預(yù)6 個月期間的抗凝用藥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。 心臟瓣膜置換術(shù)后患者因抗凝用藥不當(dāng)所引發(fā)的出血、 栓塞等問題占全部遠(yuǎn)期并發(fā)癥之首位，確保該類患者術(shù)后規(guī)律、正確的抗凝治療成為減少相關(guān)并發(fā)癥與提升生存質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［10］。而抗凝用藥知識的完善度、抗凝用藥行為的遵醫(yī)度則是心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝用藥安全的基礎(chǔ)。劉偉玲等［11］研究者指出，健康教育在提高患者用藥安全中至關(guān)重要。 本研究對心臟瓣膜置換術(shù)后行抗凝治療患者實施基于知信行評估的循環(huán)健康教育干預(yù)， 以細(xì)化的評估結(jié)果為導(dǎo)向指引下一步健康教育活動有重點地實施， 使知信行未達(dá)標(biāo)之處反復(fù)予以再教育與再干預(yù)， 及時封堵各類用藥不依從行為的發(fā)展空間， 推動患者抗凝用藥知信行于持續(xù)前進(jìn)提升道路之上，使患者最終能從良好的抗凝用藥依從行為中獲益，減少甚至避免因抗凝用藥不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥傷害。

4 小結(jié)

采用基于知信行評估的循環(huán)健康教育對心臟瓣膜置換術(shù)后行抗凝治療的患者實施干預(yù)， 可提高其抗凝藥物相關(guān)知識的掌握度與抗凝用藥依從性， 也可保證抗凝用藥的安全性。本研究尚存在樣本量較少、評估后健康教育未形成標(biāo)準(zhǔn)化流程等不足， 今后將考慮進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量進(jìn)行可行性驗證， 并制訂基于知信行評估的循環(huán)健康教育標(biāo)準(zhǔn)化流程， 以便于臨床護(hù)士參照執(zhí)行。