林偉鵬,李占清,吳藝根,許勝水,伊雪

食管原發(fā)性惡性黑色素瘤(primary malignant melanoma of the esophagus，PMME為臨床上非常罕見、高度惡性的腫瘤，具有食管癌的常見臨床癥狀，國(guó)內(nèi)外見個(gè)案報(bào)道，由于缺乏特異性診斷方法和病變部位黑色素顆粒的存在，大約20%～50%的PMME病例被誤診為食管癌[1]。本文旨在通過本院收治的1例PMME患者，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的PMME患者數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析，評(píng)估其對(duì)臨床預(yù)后的影響因素，并討論其與臨床特征的關(guān)系，提高該病的診療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集70例PMME患者的臨床資料。1例于2019年9月我科手術(shù)治療；余69例PMME患者資料來源于數(shù)據(jù)庫檢索，利用《Pubmed》、《Web of science(WOS)》、《Google》和《中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)拼庫》、《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》、《中國(guó)知網(wǎng)》等檢索系統(tǒng)，以“primary malignant melanoma of the esophagus，PMME”和“原發(fā)性食管惡性黑色素瘤”為主題詞檢索，選取近10年內(nèi)符合條件的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①近10年發(fā)表的文獻(xiàn)(從2009年1月到2019年11月止)；②文獻(xiàn)所記載數(shù)據(jù)完整；③文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)為作者本人通過臨床獲取，非其他文獻(xiàn)二次引用所得。

1.3 觀察指標(biāo)

獲取患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)、胃鏡下特征、術(shù)前診斷、治療方案、腫瘤TNM分期、治療后腫瘤有無復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移等相關(guān)指標(biāo)，結(jié)合實(shí)際臨床特點(diǎn)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。利用患者的總生存時(shí)間(ovarall survval, OS)和無瘤生存時(shí)間(time to recurrence,TTR)繪制Kaplan-Meier生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)；采用COX回歸模型進(jìn)行生存相關(guān)的多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基本特征

獲取中英文文獻(xiàn)共34篇，納入分析的患者數(shù)據(jù)包括本院診治的1例，共70例。其中男性51例，女性19例，平均年齡為(63.6±10.3)歲。就診首要癥狀為吞咽困難43例，與一般食管腫瘤的常見癥狀相似；其次為無癥狀/胃鏡下發(fā)現(xiàn)病變15例、胸/腹痛12例、上腹部不適感3例、體重減輕3例、消化道出血3例、異物感2例、反酸、燒心1例。電子胃鏡檢查，43例鏡下食管黏膜有色素沉著，余為食管腫物、潰瘍、黏膜病變、息肉等，2例未進(jìn)行詳細(xì)描述。在術(shù)前病理診斷中，52例診斷為PMME(正確診斷率74.3%)；食管鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)7例；食管靜脈瘤2例；食管惡性腫瘤2例(未進(jìn)一步定性診斷)；間變型漿細(xì)胞瘤1例；腺癌(adenocarcinoma，AD)1例；食管小細(xì)胞癌(small-cell carcinoma，S-CC)1例。2例未能定性，1例女性考慮為惡性黑色素瘤與彌漫性黑色素細(xì)胞增生癥，另1例不能與肉瘤鑒別；2例因標(biāo)本問題不能進(jìn)行病理診斷；治療方案中，單純手術(shù)(operation，O)34例；手術(shù)聯(lián)合化療(chemotherapy， CT)21例；手術(shù)聯(lián)合化療、放療(radiotherapy，RT)4例；手術(shù)聯(lián)合化療、免疫治療(immunotherapy，IT)2例；手術(shù)聯(lián)合生物治療(biological therapy，BT)2例；手術(shù)聯(lián)合免疫治療1例；手術(shù)聯(lián)合放療、免疫治療1例；單一的免疫治療1例、單一的化療1例；內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)1例；食管支架置入(esophageal stent，ES)1例；對(duì)癥治療(symptomatic treatment，ST)1例。按照食管癌的TNM分期：原位癌1例，Ⅰ期16例；Ⅱ期27例；Ⅲ期20例；Ⅳ期6例。隨訪時(shí)間2.1～114.1個(gè)月(中位隨訪時(shí)間為12.9個(gè)月)，隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移39例，37例存活，33例死亡。

治療方案：手術(shù)(operation，O)，化療(chemotherapy，CT)、放療(radiotherapy，RT)、免疫治療(immunotherapy，IT)、內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)、食管支架置入(esophageal stent，ES)、生物治療(biological therapy，BT)，對(duì)癥治療(symptomatic treatment，ST)。

2.2 影響PMME患者預(yù)后的單因素分析

將表1患者的基臨床特征：不同年齡段(≤50歲、>50歲)、性別、腫瘤TNM分期(原位癌+Ⅰ期+Ⅱ期、Ⅲ期+Ⅳ期)、治療方案(單純手術(shù)治療、手術(shù)聯(lián)合其他方案(放化療及免疫、生物治療)、保守治療(包括對(duì)癥治療、單一的化療及單一的免疫治療、食管支架置入)、治療后腫瘤有無復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移進(jìn)行利用Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，分析其獨(dú)立因素對(duì)PMME患者預(yù)后的影響。

表1 70例PMME患者臨床基本特征

Kaplan-Meier生存曲線顯示，PMME患者的年齡和性別對(duì)其OS及TTR無明顯影響(P>0.05)，見圖1、2。不同腫瘤分期PMME患者的OS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但其TTR比較無明顯差異(P>0.05)，見表3。保守治療PMME患者的OS及TTR較短(P<0.05)，見圖4。治療后發(fā)生復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的PMME患者累積生存率顯著低于未發(fā)生復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見圖5。

表3 影響PMME患者對(duì)OS預(yù)后的多因素分析

圖1 不同年齡段PMME患者TTR及OS的比較

圖2 不同性別PMME患者TTR及OS的比較

圖3 不同腫瘤分期PMME患者TTR及OS的比較

圖4 不同治療方案PMME患者TTR及OS的比較

圖5 腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移對(duì)PMME患者OS的影響

2.4 影響PMME患者預(yù)后的多因素分析

根據(jù)Kaplan-Meier單因素分析結(jié)果，將具有差異(P<0.20)的臨床特征納入Cox多因素分析,結(jié)果見表2、3及圖6。保守治療PMME患者腫瘤進(jìn)展的危險(xiǎn)性是手術(shù)治療的48.009倍(P<0.01)；保守治療PMME患者腫瘤死亡的危險(xiǎn)性是手術(shù)治療的11.782倍(P<0.01)；治療后腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移PMME患者死亡的危險(xiǎn)性是未復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移患者的10.691倍(P<0.01)。

表2 影響PMME患者對(duì)TTR預(yù)后的多因素分析

從圖6可以看出，PMME患者的TTR中位生存時(shí)間(Y軸取值為0.5時(shí))約為9個(gè)月，而OS 中位生存時(shí)間約為41個(gè)月。

圖6 多因素對(duì)PMME患者TTR及OS的影響

3 討論

皮膚黑色素瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位是消化道；而PMME非常罕見，易誤診，患病率為所有食管惡性腫瘤的0.1%～0.5%，男性發(fā)病率是女性的2倍，發(fā)病年齡集中在60～70歲[35]；大約90%的PMME病例中，最常見的部位是食管的中部或遠(yuǎn)端三分之一，考慮與這些區(qū)域的黑素細(xì)胞濃度較大有關(guān)[36]。在本研究中男女比例為2.684，高于上述文獻(xiàn)報(bào)道；且我院診治的患者腫瘤位于食管中下段，基本符合文獻(xiàn)報(bào)道。

葉明福等人[37]根據(jù)病理形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)及免疫組化標(biāo)記，結(jié)合130例黑色素瘤的病理特點(diǎn)，將其進(jìn)行亞分型：上皮樣型、肉瘤樣型、癌肉瘤樣型、促結(jié)締組織增生型、小細(xì)胞型、血管周細(xì)胞樣型、假腺樣型、漿細(xì)胞樣型、橫紋肌樣型、巨細(xì)胞樣型、印戒細(xì)胞型、透明細(xì)胞型、氣球樣細(xì)胞型及炎性惡性纖維組織細(xì)胞瘤。在實(shí)際臨床中和PMME的病例個(gè)案報(bào)道中，鮮有對(duì)其進(jìn)一步亞分類。

3.1 分子機(jī)制學(xué)說及其發(fā)生發(fā)展

PMME具有相當(dāng)?shù)慕?rùn)性，比皮膚更明顯，超過50%的患者在診斷為PMME時(shí)就有其他轉(zhuǎn)移灶，可能與其浸潤(rùn)的范圍和深度較大有關(guān)[38]。從分子學(xué)角度研究，Langer R等人[39]發(fā)現(xiàn)體細(xì)胞基因突變，如BRAF、CDKN2A和PTEN等可能是PMME驅(qū)動(dòng)突變的相關(guān)誘因。Rochefort等人[40]在個(gè)案報(bào)道中發(fā)現(xiàn)PMME患者體細(xì)胞絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)存在通路突變，尤其是NF1L626I、KRASG13D和BRAFH574Q，這與黑色素瘤中常見的突變，如BRAFV600E、NRASQ61L/R等存在差異。Machado J等人[41]認(rèn)為PMME風(fēng)險(xiǎn)因素尚未確定，對(duì)其發(fā)生發(fā)展提出兩種假說：①黑色素細(xì)胞從神經(jīng)嵴遷移到食管；②多能未成熟干細(xì)胞遷移到食管，然后分化為黑素細(xì)胞。

3.2 臨床診斷及鑒別診斷

胃鏡下PMME病灶表現(xiàn)為食管黏膜病變、腫物潰爛、息肉等病變，部分有色素沉著，但并不是所有食管病變均有色素沉著。在本研究中，61.4%具有典型的食管色素沉著病變。Wang等人[42]指出胃鏡下食管壁存在其他病變損傷時(shí)(衛(wèi)星損傷)，需考慮黑色素瘤在食管壁內(nèi)發(fā)生了轉(zhuǎn)移。

在定性診斷方面，胃鏡活檢常常被誤診為低分化癌，特別是當(dāng)病變食管黑色素瘤細(xì)胞很少或沒有黑色素顆粒時(shí)，只有54%的病例在術(shù)前能精確診斷為PMME[41]。當(dāng)病變無色素沉著時(shí)，需與以下疾病進(jìn)行鑒別：低分化癌、胃腸道間質(zhì)瘤、其他惡性間質(zhì)腫瘤(如平滑肌肉瘤)、惡性周圍神經(jīng)鞘瘤(包括黑色素細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤)和非霍奇金惡性淋巴瘤[3]。

PMME具有異質(zhì)性，但其典型的特征包括多細(xì)胞性和分散的惡性細(xì)胞；其細(xì)胞本身是圓形的，有大的核和突出的核仁；核內(nèi)假包涵體以及雙核或多核；核內(nèi)假包涵體在組織切片中比在針吸標(biāo)本中更常見，其他特征包括黑色素噬菌體、奇異細(xì)胞和偏心的細(xì)胞核，細(xì)胞胞質(zhì)豐富，細(xì)胞核偏心，呈漿細(xì)胞樣[43]。黑色素瘤細(xì)胞質(zhì)致密或含有細(xì)小的液泡；有時(shí)細(xì)胞質(zhì)易碎，形成許多條紋狀核和顆粒狀背景。雖然大多數(shù)黑色素瘤是上皮樣細(xì)胞，但有些病例可見梭形細(xì)胞形態(tài)，這種情況要注意避免誤診[10]。

PMME具有多種表型，通過組織形態(tài)學(xué)分析很難將其與低分化癌區(qū)分開來。免疫組化染色可區(qū)分CK(+)，HMB45、Melan A(-)的食管癌和CK(-)，HMB45、Melan-A(+)的食管原發(fā)性惡性黑色素瘤；然而，在極少數(shù)情況下，原發(fā)性食管癌組織中可檢測(cè)到局灶性細(xì)胞角蛋白表達(dá)，導(dǎo)致誤診[40]。當(dāng)黑色素顆粒在初始活檢中無法識(shí)別時(shí)，應(yīng)對(duì)黑色素細(xì)胞特異性標(biāo)記物，如HMB-45、S-100和 Melan-A進(jìn)行免疫組織化學(xué)分析，以獲得準(zhǔn)確的診斷[44]。本院就診的患者，胃鏡活檢標(biāo)本免疫組化：CK(-)，HMB45(小灶+)，MelanA(弱+)，S-100(+)，術(shù)前能準(zhǔn)確診斷為PMME；術(shù)后免疫組化：CK(-)，VIM(+)，HMB45(+)，MelanA(弱+)，S-100(+)，基本符合文獻(xiàn)報(bào)道。

在診斷轉(zhuǎn)移灶方面，Yoshimi等人[45]認(rèn)為正電子發(fā)射斷層掃描(positron emission tomography，PET)結(jié)合氟-18-2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖被認(rèn)為是目前發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤最準(zhǔn)確的方法；并且通過38例轉(zhuǎn)移性皮膚黑色素瘤患者的研究說明，PET在原發(fā)腫瘤>10 mm時(shí)100%檢測(cè)到轉(zhuǎn)移灶，6～10 mm時(shí)達(dá)到83%，<5 mm時(shí)只有23%能檢測(cè)到。

3.3 治療方案

Harada K等人[23]報(bào)道，PMME患者治療后中位存活時(shí)間為34.5個(gè)月；手術(shù)就影響延長(zhǎng)患者生存期的唯一治療方法是，其最重要的預(yù)后因素和主要死亡原因均是發(fā)生了復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移。本研究顯示，PMME患者中位生存時(shí)間約41個(gè)月，稍高于文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的存活時(shí)間，而影響PMME患者OS的危險(xiǎn)因素是采取保守治療、治療后發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移。

基于PMME高度的浸潤(rùn)，在病人能耐受手術(shù)情況下，推薦根治性手術(shù)；目前，文獻(xiàn)中的大多數(shù)研究?jī)H限于單個(gè)病例報(bào)告，因此放療、化療和免疫治療并沒有證明是具有顯著療效的；但是，如果不能采取手術(shù)，上述這些替代療法可能對(duì)疾病起到緩解作用[46]。

Wang等人[47]的研究指出，消化道黑色素瘤Braf突變頻率低于皮膚黑素瘤，僅在6.6%的PMME腫瘤中檢測(cè)到Braf突變，這表明靶向治療對(duì)MAPK通路的治療常常不適合PMME的患者；但是已經(jīng)證明抗程序性細(xì)胞死亡蛋白1(programmed cell death protein-1，PD-1)在晚期黑素瘤患者中是有效的，特別是那些具有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者。隨著靶向治療(BRAF和MEK抑制劑)和免疫療法的發(fā)展，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4)和PD-1阻斷抗體，如Nivolumab(納武單抗)已在晚期黑色素瘤患者中獲得批準(zhǔn)[48]。再者，與皮膚黑色素瘤相似，PMME也能顯示酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors，TKI)和血小板源性生長(zhǎng)因子受體α多肽(platelet-derived growth factor-α，PDGF-α)蛋白的免疫反應(yīng)性；因此在KIT和PDGF-α基因突變或缺失的情況下，黑色素瘤對(duì)酪氨酸激酶抑制劑(如伊馬替尼)治療也就相應(yīng)的缺乏反應(yīng)[49]。

目前PMME患者中沒有任何有效的血清腫瘤標(biāo)志物或生化指標(biāo)用于疾病的早期檢測(cè)和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)，這進(jìn)一步導(dǎo)致其預(yù)后不佳[50]。

綜上，部分PMME患者術(shù)前診斷不能明確，確診后采取手術(shù)及手術(shù)聯(lián)合多種治療方案，對(duì)患者的總體生存期相對(duì)可觀；一旦發(fā)生了腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移情況，將縮短患者的總生存期。因本研究納入觀察的病例并非來源于本人診治的病例，不除外對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚；另目前納入病例數(shù)不足，需繼續(xù)擴(kuò)大數(shù)據(jù)，進(jìn)一步證實(shí)PMME的臨床相關(guān)研究。