梁燕華，李永雄，黃國舜，區(qū)淑文，林婉明，黃秀清

0引言

視網(wǎng)膜動脈阻塞(retinal artery occlusion,RAO)是由于視網(wǎng)膜動脈血流突然減少導(dǎo)致內(nèi)層視網(wǎng)膜急性缺血的眼科急癥。根據(jù)阻塞范圍不同可分為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(central retinal artery occlusion,CRAO)、視網(wǎng)膜分支動脈阻塞(branch retinal artery occlusion,BRAO)、視網(wǎng)膜睫狀動脈阻塞以及視網(wǎng)膜睫狀動脈殘留的CRAO等。以上各種類型均可表現(xiàn)為無痛性視力下降。其中CRAO癥狀最為嚴(yán)重，可突然視力喪失甚至無光感，其眼底具有特征性表現(xiàn)，包括后極部視網(wǎng)膜水腫蒼白，黃斑中心凹櫻桃紅斑[1]。BRAO則表現(xiàn)為部分視力喪失及相對應(yīng)的視網(wǎng)膜水腫蒼白[2]。另外由于睫狀視網(wǎng)膜動脈供應(yīng)部分視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜睫狀動脈阻塞則在該區(qū)視網(wǎng)膜呈一蒼白舌形缺血區(qū)域[3]，相反視網(wǎng)膜睫狀動脈殘留的CRAO則在該區(qū)視網(wǎng)膜呈一舌形橘紅色區(qū)域[4-5]。雖然RAO具有典型的臨床癥狀及特征性的眼底表現(xiàn)，但臨床上往往可能由于患者屈光間質(zhì)混濁未能及時確診。另外由于阻塞原因或病程不同，F(xiàn)FA可能缺乏典型眼底表現(xiàn)，或由于各種原因不能行FFA檢查，均會導(dǎo)致無法及時明確診斷而延誤治療。

圖1 左眼CRAO患者的MCI及OCT圖像 A：整個黃斑區(qū)視網(wǎng)膜后極部呈現(xiàn)綠色區(qū)域；B1、B2：分別對應(yīng)A圖中b1、b2掃描線，均呈現(xiàn)整個內(nèi)層黃斑區(qū)視網(wǎng)膜彌漫性反射增強(患者因“慢性腎臟病，維持腎透析”未能行FFA檢查，因“左眼視力無光感”未行視野檢查)。

光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)是一種非接觸、無創(chuàng)傷、高分辨的光學(xué)檢查技術(shù)，可對眼底黃斑區(qū)進行清晰的橫斷面成像，顯示視網(wǎng)膜的活體病理形態(tài)學(xué)變化。RAO患者的OCT表現(xiàn)為特征性的彌漫性內(nèi)層視網(wǎng)膜高反射。而多波長眼底炫彩成像(multicolor imaging,MCI)是以共焦激光掃描眼底鏡為基本原理，以不同波長激光掃描黃斑區(qū)視網(wǎng)膜，較普通眼底彩照更敏感反映出視網(wǎng)膜水腫區(qū)域。另外MCI及OCT檢查均不要求散瞳檢查，因此聯(lián)合兩種檢查結(jié)果可快速診斷RAO，并且能明確分辨出阻塞范圍，對疾病的診斷及預(yù)后判斷具有重要的臨床價值。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2018-02/2020-07我院就診的RAO患者19例19眼的臨床資料，其中男13例，女6例，年齡46～81(平均64.5±10.9)歲，右眼10例，左眼9例。所有患者發(fā)病時間在7d內(nèi)。本研究中納入CRAO 13眼，最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)為無光感～0.12；BRAO 5眼，BCVA為手動/20cm～1.0；睫狀視網(wǎng)膜動脈殘留的CRAO 1眼，BCVA為1.0。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2019年美國眼科學(xué)會出版的《視網(wǎng)膜及眼動脈阻塞指南》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)為既往具有顱腦外傷史，眼部外傷及手術(shù)病史，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，糖尿病及并發(fā)其他視網(wǎng)膜病變，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)等。本研究經(jīng)江門市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，且患者及家屬均同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1檢查方法所有患者使用十進制值字母表測量BCVA；采用裂隙燈及前置鏡進行眼前段及后段檢查；采用OCT進行掃描檢查，參數(shù)設(shè)置如下：掃描方式為放射狀掃描，以黃斑中心凹為中心點，旋轉(zhuǎn)360°掃描一周，選擇清晰及典型圖像儲存在計算機內(nèi)；采用多波長激光炫彩眼底成像行黃斑區(qū)眼底照相，掃描黃斑區(qū)中心30°范圍，1次掃描同時獲得基于488nm的藍光反射(BR)、515nm的綠光反射(GR)、820nm的紅外光反射(IR)成像及標(biāo)準(zhǔn)炫彩圖像(MCI)4個圖像。無血管造影禁忌證患者采用同步共焦激光眼底熒光造影儀進行眼底血管造影，先進行過敏性試驗，具體方法為經(jīng)肘靜脈注射1∶100熒光素鈉稀釋液5mL，觀察患者是否有皮膚紅腫瘙癢、咽痛、流涕、皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉，呼吸困難、休克等不適，若20min后患者無任何不適，可快速靜脈推注200g/L熒光素鈉注射液3mL，同時應(yīng)用眼底造影儀連續(xù)拍攝患眼血管熒光滲漏情況的FFA圖像。所有患眼BCVA大于0.1的患者均行雙眼視野檢查，采用視野計進行檢查，檢查參數(shù)：30°視野，固視丟失小于20%認(rèn)為檢查數(shù)據(jù)是可信的，假陽性率大于15%及檢測時長大于15min認(rèn)為數(shù)據(jù)不可信。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察裂隙燈及前置鏡下患眼瞳孔對光反射、視網(wǎng)膜水腫蒼白、黃斑中心櫻桃紅斑、視網(wǎng)膜動脈變細(xì)等眼底表現(xiàn)；OCT檢查中視網(wǎng)膜組織條帶結(jié)構(gòu)、內(nèi)外層視網(wǎng)膜反射強弱變化等特征；FFA檢查中患眼動靜脈交通時間、視盤高熒光等表現(xiàn)；MCI檢查中黃斑區(qū)綠色區(qū)域及其與OCT、視野圖像間的聯(lián)系。

2結(jié)果

納入所有患眼均進行裂隙燈、OCT、MCI檢查，所有患者中10例患者行FFA檢查，其中6例因全身系統(tǒng)性疾病，2例拒絕檢查，1例因有藥物過敏史而未行檢查，所有患者中只有4例患眼BCVA在0.1以上而行視野檢查。各項檢查結(jié)果見表1。所有RAO患者MCI顯示的黃斑區(qū)綠色缺血區(qū)域均與OCT中內(nèi)層視網(wǎng)膜反射增強相對應(yīng)，見圖1～3。

圖2 左眼BRAO患者的MCI、OCT、FFA、ICGA及視野圖像 A：黃斑區(qū)上方為綠色缺血區(qū)域；B1、B2、B3：對應(yīng)A圖中b1、b2、b3掃描線，B1顯示整個內(nèi)層視網(wǎng)膜彌漫性反射增強，B2、B3紅三角右側(cè)示內(nèi)層視網(wǎng)膜反射增強，與A圖綠色區(qū)域相對應(yīng)；C：FFA顯示視乳頭熒光滲漏；D：ICGA顯示視網(wǎng)膜中央動脈顳上分支供血區(qū)域低熒光，與A圖綠色缺血區(qū)域相一致；E：視野檢查示黃斑區(qū)上方缺血相應(yīng)的下方視野缺損。

圖3 右眼睫狀視網(wǎng)膜動脈殘留的CRAO的MCI、OCT、FFA及視野圖像 A：黃斑區(qū)上方一舌形橘紅色供血區(qū)域，周圍形成綠色缺血區(qū)域；B1、B2、B3、B4：對應(yīng)A圖中b1、b2、b3、b4掃描線，且兩者圖中紅三角形成一對一關(guān)系，b1、b2、b3、b4掃描線上的紅三角即圍繞成舌形橘紅色的供血區(qū)域，OCT圖中紅三角為缺血及非缺血區(qū)域分界；C：FFA圖像顯示舌形區(qū)域以外相對低熒光表現(xiàn)，與A圖中綠色區(qū)域相對應(yīng)；D：視野檢查示睫狀視網(wǎng)膜動脈殘留供血區(qū)域相應(yīng)的黃斑中心下方的視野殘留。

表1 各項檢查結(jié)果

3討論

RAO是由于動脈粥樣硬化、栓子或炎癥等原因?qū)е乱暰W(wǎng)膜動脈血管阻塞或者痙攣，引起視網(wǎng)膜缺血、缺氧，視力下降甚至喪失的一種眼科急癥[4]。Von Graefes在1859年第一次描述了CRAO。視網(wǎng)膜中央動脈(central retinal artery,CRA)是眼動脈的一個分支，從視乳頭出來后又分成顳上、顳下、鼻上、鼻下四個分支動脈[7]。CRA主要為內(nèi)層視網(wǎng)膜提供血液及營養(yǎng)的，因此當(dāng)CRA或其分支血流阻斷時，內(nèi)層視網(wǎng)膜缺血缺氧，眼底往往會有視網(wǎng)膜蒼白水腫和黃斑中心櫻桃紅斑，而患者常常表現(xiàn)為突然無痛性的單眼視力喪失，因此診斷RAO主要取決于臨床癥狀和眼底體征。然而，臨床上有時因為患者屈光間質(zhì)混濁或動脈阻塞的程度、時間不同，眼底檢查未能發(fā)現(xiàn)典型體征，使及時確診帶來困難。因此很多檢查包括OCT、FFA和OCTA都嘗試早期確診RAO，從而進一步早期治療。

本研究納入19例RAO患者，主訴都是突然的單眼視力下降。其中裂隙燈檢查患眼眼底，16眼(84%)可明確觀察到視網(wǎng)膜后極部全部或部分蒼白水腫，其中2眼CRAO患者由于晶狀體混濁未能明確后極部蒼白水腫，1眼BRAO患者眼底未發(fā)現(xiàn)明顯的蒼白水腫，此患者裸眼視力仍有1.0，主訴患眼眼前大片黑影遮擋，因此來院時初步診斷為視野缺損查因而未及時確診。Hayreh等[8]系統(tǒng)性研究了眼底鏡檢查CRAO患眼的臨床特征，報道90%患眼發(fā)現(xiàn)櫻桃紅斑，Abdellah[7]報道了只有66.6%可發(fā)現(xiàn)櫻桃紅斑，而本研究CRAO患者中9眼(69%)可觀察到櫻桃紅斑，2眼因為晶狀體混濁未能清楚觀察到眼底，2眼由于體征不明顯而未記錄。雖然臨床上依賴典型的臨床癥狀和體征確診RAO并不困難，但患者屈光間質(zhì)混濁、醫(yī)生經(jīng)驗或這種主觀的特征描述給臨床快速確診帶來一定障礙。因此各項臨床研究也進一步報道RAO的其他各種影像學(xué)檢查手段。

Feucht等[9]發(fā)現(xiàn)所有RAO患眼內(nèi)層視網(wǎng)膜都是高反射的，并且100%患眼的外層視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜色素上皮/脈絡(luò)膜復(fù)合體被內(nèi)層視網(wǎng)膜光帶遮蔽而呈低反射。劉小天等[10]也發(fā)現(xiàn)OCT檢查對于區(qū)分視網(wǎng)膜動脈阻塞類疾病的靈敏度為100%,特異度為94.1%,總符合率為98.4%。他認(rèn)為臨床上對于因屈光介質(zhì)因素而首診為視力驟降待查的患者，應(yīng)首先使用OCT檢查來判斷是否為視網(wǎng)膜動脈阻塞類疾病，以便更快地收治患者,為搶救視力贏得時間。而本研究的結(jié)果也是一致的。100%患眼的OCT檢查都有特征性內(nèi)層視網(wǎng)膜反射增強，外層視網(wǎng)膜反射減弱。但這種體征的發(fā)生機制尚未明確[11]，這可能由于視網(wǎng)膜中央或分支動脈阻塞，內(nèi)層視網(wǎng)膜組織血供突然減少，內(nèi)層視網(wǎng)膜細(xì)胞的細(xì)胞膜Na+-K+泵缺乏ATP能量供應(yīng)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞水鈉儲留，細(xì)胞腫脹，而形成細(xì)胞內(nèi)水腫。其中腫脹的細(xì)胞軸突不再與光線平行，因此造成光反射增強。這與糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)、RVO、黃斑前膜或炎癥反應(yīng)等引起的低反射性的細(xì)胞外水腫能較好區(qū)分，因此OCT中內(nèi)層視網(wǎng)膜彌漫性反射增強是視網(wǎng)膜動脈阻塞的一個特征性表現(xiàn)。

而MCI通過三種不同波長的激光掃描后極部眼底獲得不同層面的反射影像，再經(jīng)過信號整合并加以顏色渲染而獲得高清立體的炫彩成像。其中488nm藍激光(BR)由于波長較短，主要顯現(xiàn)視網(wǎng)膜表層組織和玻璃體視網(wǎng)膜交界面細(xì)節(jié)；515nm綠激光(GR)主要顯示內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)信息；820nm紅外激光(IR)由于波長最長，穿透視網(wǎng)膜組織能力也最強，主要顯示外層視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜層結(jié)構(gòu)信息[12]。而RAO患眼內(nèi)層視網(wǎng)膜水腫，主要反映在GR像，最終整合出明顯綠色水腫區(qū)域的高分辨率MCI圖像。本例中100%患眼在黃斑區(qū)都能顯示出綠色缺血區(qū)域，表明MCI在RAO檢查靈敏度達到100%。但由于MCI在其他內(nèi)層視網(wǎng)膜疾病也可能出現(xiàn)相同的綠色結(jié)構(gòu)像[13]，因此聯(lián)合OCT及MCI檢查不僅從敏感度、特異度上提高RAO確診率，并且從橫斷層次結(jié)構(gòu)和整個形象化表面明確RAO阻塞類型。

FFA是最能反映視網(wǎng)膜血管血流情況的檢查，孟旭霞等[14]認(rèn)為大多數(shù)病例在造影時表現(xiàn)為熒光素充盈遲緩，從血液動力學(xué)上看，視網(wǎng)膜中央動脈的血液供應(yīng)下降到視網(wǎng)膜所需供氧限度以下，臨床上就可能出現(xiàn)阻塞的癥狀和體征，在FFA表現(xiàn)為動脈充盈遲緩和充盈不足即提示存在中央動脈供血不足。本研究中10例(53%)患者行FFA檢查，其中6例因全身系統(tǒng)性疾病，2例拒絕檢查，1例因有藥物過敏史而未行檢查。FFA顯示50%患者動靜脈循環(huán)延遲，60%患者視盤高熒光且邊界模糊。其中還有3例患者FFA檢查未見異常，這可能屬于短暫性的動脈阻塞(transient RAO)，由于短暫的動脈痙攣或栓塞后血流再通而未能在血管造影中發(fā)現(xiàn)血流異常表現(xiàn)[15]，但MCI是通過激光掃描視網(wǎng)膜層次結(jié)構(gòu)變化而不反映當(dāng)時的血流情況，因此對缺血后再通的組織結(jié)構(gòu)也能敏感成像。FFA對RAO血管堵塞情況及視網(wǎng)膜缺血情況有較為直觀的表現(xiàn)，但由于FFA是一種有創(chuàng)的侵襲性檢查方法，伴有惡心、嘔吐、呼吸困難、暈厥[16]和過敏反應(yīng)等并發(fā)癥，而且可能表現(xiàn)為正常的動靜脈充盈，無明顯體征，因此FFA并不推薦作為RAO的首診檢查方式。

光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCT-angiography,OCTA) 作為眼科臨床的一項新型、無創(chuàng)檢查技術(shù)，近年來多項研究也報道了CRAO的OCTA檢查，Damento等[17]報道了1例患者僅通過OCTA則獲得CRAO診斷。另有一些研究[18-19]發(fā)現(xiàn)OCTA顯示淺層和深層毛細(xì)血管叢明顯斷裂，血管灌注減少。但實際上有許多因素限制OCTA用于診斷RAO。這些局限性包括：相對于標(biāo)準(zhǔn)OCT，圖像采集時間較長，患者固視較差，容易產(chǎn)生眼球運動偽影，缺乏標(biāo)準(zhǔn)參考數(shù)據(jù)進行比較以及RAO在不同階段所發(fā)生的結(jié)構(gòu)和光學(xué)反射率變化，使得對視網(wǎng)膜血管層的精確分割非常困難[15,20]。

MCI是基于共焦激光掃描眼底鏡(cSLO)影像診斷平臺的新技術(shù)之一，近年來在國內(nèi)外臨床應(yīng)用MCI與OCT、FAF或FFA等聯(lián)合模式成像，為視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜不同層面疾病的診斷、鑒別診斷、病情監(jiān)測等方面提供了重要信息及參考價值。然而目前尚未有文獻報道MCI在RAO診斷中的臨床應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)100%RAO患眼在OCT中彌漫性內(nèi)層視網(wǎng)膜反射增強與MCI中綠色缺血區(qū)域完全吻合，并且前者呈現(xiàn)橫斷層次結(jié)構(gòu)，后者可通過評估內(nèi)層視網(wǎng)膜使整個視網(wǎng)膜后極部的水腫區(qū)域形象化，兩者圖像結(jié)合可精準(zhǔn)明確視網(wǎng)膜血管堵塞范圍而明確診斷。另外OCT及MCI檢查均不需要散瞳檢查，而且檢查快速，對患者固視能力要求不高，因此OCT聯(lián)合MCI可作為RAO快速診斷及分類的重要檢查手段。另外，本研究存在納入的病例數(shù)較少，未能計算單獨應(yīng)用OCT或MCI的靈敏度、特異度以及二者聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。