許澤駿，代 波，林 珊

0引言

Bigbag三襻式人工晶狀體因其獨(dú)特的設(shè)計(jì)被廣泛應(yīng)用于高度近視眼并發(fā)白內(nèi)障患者的手術(shù)治療[1-2]。雖然此類特殊類型的人工晶狀體以及囊袋張力環(huán)的應(yīng)用使得高度近視患者人工晶狀體脫位的幾率下降，但人工晶狀體脫位臨床上仍時(shí)有發(fā)生。針對(duì)于普通類型的人工晶狀體脫位，大多數(shù)術(shù)者選擇玻璃體切除聯(lián)合取出原有人工晶狀體，另經(jīng)鞏膜縫線固定新的人工晶狀體，而Bigbag三襻式人工晶狀體脫位因晶狀體的特殊設(shè)計(jì)取出難度加大，對(duì)患眼的損傷及潛在風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，甚至造成不可挽回的結(jié)果。我們對(duì)此類患者采用25G+玻璃體切除聯(lián)合經(jīng)玻璃體腔鞏膜縫線固定人工晶狀體囊袋復(fù)合物的手術(shù)方式，取得較為不錯(cuò)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

圖1 25G+玻璃體切除聯(lián)合經(jīng)玻璃體腔鞏膜縫線固定人工晶狀體囊袋復(fù)合物 A：術(shù)中非接觸式廣角鏡下觀察到的脫位的人工晶狀體囊袋復(fù)合物;B：術(shù)中經(jīng)玻璃體腔引出懸吊線固定人工晶狀體囊袋復(fù)合物。

圖2 術(shù)后1mo同一患者眼前節(jié)照相 A:眼前節(jié)照相見角膜透明，人工晶狀體位置居中；B:顳側(cè)見鞏膜縫線線結(jié)位置。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性病例研究。收集2016-07/2019-10武漢漢陽艾格眼科醫(yī)院收治的高度近視Bigbag人工晶狀體囊袋復(fù)合物脫位患者13例15眼,其中男7例8眼，女6例7眼，年齡46～67(平均55.85±6.88)歲。術(shù)前平均最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)(LogMAR)為1.31±0.33，平均眼壓為17.45±6.81mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為2388.93±405.04cell/mm2。人工晶狀體囊袋復(fù)合物脫位的時(shí)間在原白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后2～5a，原白內(nèi)障手術(shù)時(shí)植入囊袋張力環(huán)8例10眼。其中1例女性患者在本次就診前6mo左眼因人工晶狀體脫位在外院行人工晶狀體取出，術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，角膜內(nèi)皮損傷后失代償，現(xiàn)為硅油依賴眼。另有雙眼人工晶狀體囊袋復(fù)合物脫位2例(男性1例，女性1例)。OCT檢查發(fā)現(xiàn)合并黃斑裂孔1例1眼。所有患者術(shù)前均告知病情，簽署知情同意書，本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2方法手術(shù)均由同一作者操作。術(shù)眼球后麻醉，標(biāo)準(zhǔn)25G+玻璃體切除三通道，剪開1∶00、5∶00、9∶00位球結(jié)膜，角膜緣后2.5mm處鞏膜隧道切口；切除玻璃體并清理包繞人工晶狀體囊袋復(fù)合物的玻璃體，注入重水，使人工晶狀體囊袋復(fù)合物漂浮至瞳孔區(qū)，依次用10-0懸吊線的長(zhǎng)針自鞏膜隧道切口距角膜緣2mm處穿進(jìn)，針頭從人工晶狀體襻的下面穿入，用1mL注射器針頭自隧道口對(duì)側(cè)接力，引出懸吊線的長(zhǎng)針，再用1mL注射器針頭自隧道口穿入，位于人工晶狀體襻的上面，接力回穿的懸吊線的長(zhǎng)針，調(diào)整3處縫線使人工晶狀體位置居中，結(jié)扎縫線，線頭埋藏于鞏膜隧道瓣下；置換出玻璃體腔內(nèi)重水(圖1)。其中1例1眼合并黃斑裂孔另行內(nèi)界膜剝離聯(lián)合玻璃體腔注氣，1例1眼合并視網(wǎng)膜裂孔予以視網(wǎng)膜激光光凝。所有患者術(shù)前及術(shù)后1wk均行BCVA、眼壓、眼前/后段照相、眼部A/B超、光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。

2結(jié)果

術(shù)后1wk BCVA(LogMAR)提高1行或以上13眼(87%)，2眼(13%)無改善，術(shù)后平均BCVA為1.03±0.29，較術(shù)前(1.31±0.33)顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.126,P=0.017)。

術(shù)后1wk平均眼壓為16.75±6.71mmHg與術(shù)前(17.45±6.81mmHg)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.635,P=0.360)。術(shù)后1wk角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)平均為2345.92±399.59cell/mm2，與術(shù)前(2388.93±405.04cell/mm2)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.323,P=0.279)。隨訪期間所有患者角膜透明，人工晶狀體位置居中，未見脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、出血、繼發(fā)性青光眼并發(fā)癥發(fā)生(圖2)。

3討論

高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者均存在不同程度懸韌帶松弛及晶狀體囊膜較薄的解剖特點(diǎn)[3-4]。為了增加人工晶狀體和囊袋的穩(wěn)定性，各類根據(jù)高度近視眼特性設(shè)計(jì)的人工晶狀體被應(yīng)用于臨床。Bigbag人工晶狀體是2003年開始臨床應(yīng)用的專為高度近視患者設(shè)計(jì)的人工晶狀體，采用3個(gè)耳型大襻，光學(xué)面較大，前凹后凸的光學(xué)形態(tài)設(shè)計(jì)，因?yàn)轳崤c光學(xué)面之間夾角的存在，襻與囊袋的接觸面積增大，從而增加人工晶狀體囊袋復(fù)合物的穩(wěn)定性。囊袋張力環(huán)的應(yīng)用也使得晶狀體植入后的穩(wěn)定性有所增加[5-7]。但是，此類特殊類型的人工晶狀體脫位在臨床上仍時(shí)有發(fā)生，而正是因?yàn)锽igbag人工晶狀體的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，處理脫位的人工晶狀體難度明顯增加。目前人工晶狀體囊袋復(fù)合物脫位常用的手術(shù)方法為[8-10]：(1)人工晶狀體置換術(shù)：取出脫位的人工晶狀體，植入新的人工晶狀體并經(jīng)鞏膜縫合固定；(2)復(fù)位眼內(nèi)脫位的人工晶狀體：將脫位的人工晶狀體襻縫合固定于鞏膜。Bigbag人工晶狀體脫位如果采用人工晶狀體置換術(shù)，因其3個(gè)耳型大襻及較大的光學(xué)面，取出脫位的人工晶狀體時(shí)容易出現(xiàn)玻璃體出血，視網(wǎng)膜脫離，角膜內(nèi)皮失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥[11-12]。本組病例即有1例女性患者在本次就診前6mo因左眼人工晶狀體脫位在外院行人工晶狀體取出，術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，角膜內(nèi)皮損傷后失代償，現(xiàn)為硅油依賴眼。對(duì)于本組病例，我們采用25G+玻璃體切除聯(lián)合人工晶狀體經(jīng)玻璃體腔鞏膜縫線固定。通常兩襻的人工晶狀體脫位，可以將晶狀體襻通過鞏膜穿刺口或者角膜切口引出，襻上綁定縫線后固定于鞏膜。如果晶狀體襻適合鞏膜層間固定，亦可采用鞏膜層間固定[13-15]，而Bigbag人工晶狀體的耳型大襻設(shè)計(jì)顯然不適合此類操作。我們利用縫線可以穿過耳形襻中空部分的特點(diǎn)來完成襻的固定。手術(shù)中切除玻璃體并清理包繞人工晶狀體囊袋復(fù)合物的玻璃體，注入重水，使人工晶狀體囊袋復(fù)合物漂浮至瞳孔區(qū)，依次用10-0懸吊線的長(zhǎng)針自鞏膜隧道切口距角膜緣2mm處穿進(jìn)，針頭從人工晶狀體襻的下面穿入，用1mL注射器針頭自隧道口對(duì)側(cè)接力，引出懸吊線的長(zhǎng)針，再用1mL注射器針頭自隧道口穿入，位于人工晶狀體襻的上面，接力回穿的懸吊線的長(zhǎng)針，如此形成回路，無需襻上打結(jié)縫線，減少了將晶狀體襻引出眼外的操作過程，同時(shí)3個(gè)襻均被固定，保持人工晶狀體位置居中，同時(shí)減少對(duì)角膜的損傷，避免角膜內(nèi)皮失代償，對(duì)眼壓影響更小，降低脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。而且對(duì)于術(shù)前曾行YAG激光后囊截開或囊袋復(fù)合體不完整的患者，因是采用3襻都固定，并不影響手術(shù)的操作及術(shù)后人工晶狀體的居中性。

和傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，25G+玻璃體切除聯(lián)合人工晶狀體經(jīng)玻璃體腔鞏膜縫線固定具有以下優(yōu)點(diǎn)[16-17]：(1)玻璃體切除后操作空間增加，更有利于手術(shù)操作；(2)避免對(duì)角膜及前房的擾動(dòng)，并發(fā)癥更為少見；(3)如術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并高度近視相關(guān)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變可及時(shí)予以處理，本組病例即發(fā)現(xiàn)合并黃斑裂孔1例1眼另行內(nèi)界膜剝離聯(lián)合玻璃體腔注氣，合并視網(wǎng)膜裂孔1例1眼予以視網(wǎng)膜激光光凝；(4)無需更換人工晶狀體，節(jié)約患者支出。本組病例(13例15眼)術(shù)后人工晶狀體位置均保持居中，術(shù)后1wk中心視力明顯改善，87%提高1行或以上，平均BCVA達(dá)1.03±0.29，和術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均處于正常值范圍，和術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說明不經(jīng)角膜切口進(jìn)行眼內(nèi)操作，對(duì)角膜內(nèi)皮的影響降低，手術(shù)安全性得以提高。隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性損傷、角膜內(nèi)皮失代償，視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，高度近視Bigbag人工晶狀體囊袋混合物脫位采用25G+玻璃體切除聯(lián)合人工晶狀體經(jīng)玻璃體腔鞏膜縫線固定手術(shù)安全有效，可以獲得較好的人工晶狀體復(fù)位及術(shù)后視功能的恢復(fù)，避免取出脫位的人工晶狀體囊袋復(fù)合物再植入懸吊人工晶狀體的風(fēng)險(xiǎn)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。但本組病例數(shù)量較少，且缺少和其它手術(shù)方式的對(duì)照，是否出現(xiàn)其它并發(fā)癥或縫線的松脫、溶解等遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步的臨床觀察。