李紅惠，李芳芳，張卉卉，謝 軍，周 鵬，周 進(jìn)

0引言

有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)是在角膜和正常晶狀體之間植入人工晶狀體，改變屈光度，從而矯正近視及散光[1-2]。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(V4,ICL)是一種植入后房內(nèi)固定于睫狀溝的后房型人工晶狀體，為單片式后拱形設(shè)計(jì)，保持植入晶狀體和自身晶狀體之間有一定的空隙[3-4]。ICL由于手術(shù)切口小，矯治范圍大，又具有潛在的可逆性，避免因角膜細(xì)胞增生引起的屈光度反彈問題，臨床應(yīng)用范圍越來越廣[5-7]。但是ICL術(shù)后仍有不良風(fēng)險的報(bào)道，包括青光眼、房角關(guān)閉、白內(nèi)障形成、角膜內(nèi)皮失代償?shù)萚8]。由于接受ICL手術(shù)患者多為青年人，且多為高度近視，因此觀察ICL術(shù)后長期安全性及穩(wěn)定性非常必要。已有研究表明ICL植入術(shù)矯正高度近視具有良好的長期穩(wěn)定性及安全性(5a及以上)，但是國內(nèi)尚缺乏有關(guān)大樣本量長期研究，且對于中低度近視研究較少。本研究共納入2013/2014年期間在我院行ICL植入手術(shù)患者64例107眼，包括高度近視以及一些因?yàn)榻悄ず穸?、角膜形態(tài)等問題不宜行角膜屈光手術(shù)的中低度近視患者，至少隨訪5a及以上評估手術(shù)的安全性及有效性。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2013-01/2014-12在成都愛爾眼科醫(yī)院行有晶狀體眼后房型人工晶狀體手術(shù)患者64例107眼。其中男29例，女35例，年齡18～47(平均27.4±4.7)歲?；颊吣挲g構(gòu)成：30歲以下44例(68.8%)，30～40歲15例(23.4%)，40歲以上5例(7.8%)。術(shù)前球鏡-3.75～-21.75(平均-11.64±4.42)DS。手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)矯正愿望并知情同意；前房深度≥2.8mm，眼壓正常(10～21mmHg)，房角開放，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)>2000cell/mm2，晶狀體透明，無眼部活動性炎癥及其他眼病，無眼部手術(shù)史，無進(jìn)行性角膜擴(kuò)張性疾病，無視網(wǎng)膜裂孔、葡萄膜炎病史、青光眼、視網(wǎng)膜脫離病史及家族史，無糖尿病及自身免疫性疾病。所有病例術(shù)后末次隨訪均在術(shù)后5a及以上。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者均完成裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、主覺驗(yàn)光、散瞳驗(yàn)光、角膜地形圖、水平白到白(WTW)規(guī)尺測量(手動)、裂隙燈顯微鏡檢查、A超(角膜厚度、前房深度、晶狀體厚度)、IOL Master測眼軸、超生生物顯微鏡(UBM)、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)及形態(tài)、非接觸眼壓。其中人工晶狀體屈光度數(shù)計(jì)算使用瑞士STAAR公司ICL屈光度數(shù)計(jì)算公式，納入公式的數(shù)據(jù)有屈光度數(shù)、角膜曲率、角膜厚度、前房深度和角膜水平直徑。

1.2.2手術(shù)方式及術(shù)后隨訪術(shù)前充分散瞳至瞳孔直徑至少8mm，顯微鏡下腳規(guī)復(fù)測水平WTW。制作上方12∶00位長約3mm透明角膜切口。前房內(nèi)注入黏彈劑，將ICL植入前房，將4個襻植入虹膜后。縮瞳劑縮瞳，上方切開處行虹膜周邊切除，單管針頭沖洗前房置換出黏彈劑，切口水密。所有患者均于術(shù)后1、7d，1、3、6、12mo及術(shù)后每年隨訪UCVA、BCVA、屈光度數(shù)、眼壓、拱高、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、眼軸以及手術(shù)安全性(術(shù)后最佳矯正視力/術(shù)前最佳矯正視力)、有效性(術(shù)后裸眼視力/術(shù)前最佳矯正視力)，并觀察晶狀體情況。

表1 患者術(shù)前術(shù)后裸眼視力和最佳矯正視力 [M(P25，P75)，LogMAR]

表2 患者術(shù)后不同時間手術(shù)安全性及有效性

2結(jié)果

本研究中有45眼植入散光型ICL,62眼植入ICL。所有患者均完成至少一次術(shù)后≥5a的隨訪。術(shù)后6mo完成隨訪95眼，共有患者6例12眼隨訪缺失，其中3例患者因?yàn)閭€人原因不能準(zhǔn)時來院復(fù)查，電話隨訪被告知視力無明顯變化，術(shù)眼無不適主訴。另有3例患者于異地復(fù)查，視力、眼壓等指標(biāo)正常，但是未將檢查數(shù)據(jù)列入本項(xiàng)研究中。

2.1視力術(shù)前BCVA為-0.08(0,-0.08)，術(shù)后1d裸眼視力為0(-0.079,0)。術(shù)后1mo裸眼視力與術(shù)后3、6mo，1a比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，末次隨訪裸眼視力較術(shù)后1mo，1a明顯下降(P<0.05)。術(shù)后1a內(nèi)BCVA兩兩比較均無明顯差別(P>0.05),并且末次隨訪BCVA較術(shù)后1mo，1a無明顯下降(P>0.05)，見表1。術(shù)后1mo裸眼視力<0.5占5.6%(6/107)，<1.0占比14.0%(15/107)，視力≥1.0占比80.4%(86/107)。末次隨訪裸眼視力<0.5占比16.8%(18眼)，<1.0占比23.4%(25眼)，視力≥1.0占比59.8%(64眼)。

2.2安全性與有效性ICL術(shù)后不同時間的手術(shù)安全性，末次隨訪手術(shù)安全指數(shù)平均為1.19±0.24,術(shù)后各時間點(diǎn)手術(shù)安全指數(shù)間兩兩比較均無明顯差異(P>0.05)。ICL術(shù)后不同時間均具有良好的手術(shù)有效性，而末次隨訪手術(shù)有效指數(shù)較術(shù)后1mo明顯降低(P<0.05)，見表2。

2.3預(yù)測性術(shù)后1a屈光度在-0.50～+0.50D的有96眼，占比89.7%。末次隨訪屈光度在-0.50～+0.50D的占比73.8%(79眼)，見表3。

表3 患者術(shù)后屈光度預(yù)測性 眼(%)

表4 散光型ICL植入術(shù)后散光變化

表5 患者術(shù)前術(shù)后不同時間角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)比較

參數(shù)術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6mo術(shù)后1a末次隨訪眼數(shù)10710710710795107107角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)2905±325.72817±321.52768±420.12742±332.52779±396.42770±368.12621±231.5

表6 術(shù)后末次隨訪拱高過低情況

2.4穩(wěn)定性末次隨訪屈光度(-0.75±0.67D)較術(shù)后早期(術(shù)后1mo -0.31±0.34D，6mo -0.34±0.23D，1a -0.38±0.26D)屈光度明顯變化(P<0.05)，輕度近視漂移。術(shù)后末次隨訪共8眼出現(xiàn)裸眼視力下降≥2行(較術(shù)前BCVA),其眼軸較術(shù)前變化(1.18±0.82mm)，但是其最佳矯正視力下降≤1行。

2.5 散光型ICL矯正散光穩(wěn)定性共45眼植入散光型ICL，術(shù)前平均散光-2.73±1.25D。術(shù)后散光穩(wěn)定，各時間點(diǎn)之間兩兩比較術(shù)后散光無明顯差異(P>0.05)，見表4。

2.6角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)術(shù)前角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)平均2905±325.7cell/mm2,術(shù)后各時間點(diǎn)角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)較術(shù)前均無明顯變化(P>0.05)，見表5。

2.7眼壓術(shù)前平均眼壓14.39±3.22mmHg,至末次隨訪平均眼壓14.54±3.04mmHg,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1wk眼壓17.1±4.70mmHg，較術(shù)前出現(xiàn)明顯眼壓升高(P<0.0001)，但是這種改變?yōu)橐贿^性，術(shù)后1mo恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.0.05)，且長期觀察眼壓穩(wěn)定，見圖1。

2.8眼軸術(shù)前平均眼軸27.21±1.42mm，術(shù)后1a眼軸平均為27.54±1.36mm,末次隨訪結(jié)束眼軸平均28.06±1.75mm。與術(shù)前比，術(shù)后1a眼軸稍有變化，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而至末次隨訪眼軸開始明顯增長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.9拱高術(shù)后1wk拱高110～1180(平均450.6±221.5)μm，術(shù)后1a拱高80～880(平均338.6±150.8)μm，至末次隨訪拱高60～760(平均280.2±154.3)μm。術(shù)后1a及末次隨訪拱高較術(shù)后早期(1wk，1、3、6mo)出現(xiàn)明顯下降(P<0.05)。術(shù)后1a內(nèi)拱高下降平均120±60.4μm，而術(shù)后1a至末次隨訪結(jié)束拱高下降緩慢(圖2)。本研究中共有6眼在術(shù)后末次隨訪中發(fā)現(xiàn)拱高低于100μm，其中2眼出現(xiàn)晶狀體混濁，另外4眼并未發(fā)現(xiàn)晶狀體混濁(表6)。

圖1 術(shù)前術(shù)后眼壓波動圖 術(shù)后7d較術(shù)前出現(xiàn)一過性眼壓升高。

圖2 術(shù)后拱高變化 術(shù)后1a以上較術(shù)后早期拱高出現(xiàn)明顯降低。

2.10相關(guān)性分析術(shù)后1mo拱高與水平WTW(r=0.21,P=0.01)，水平STS(r=0.189,P=0.022)存在明顯相關(guān)，而與晶狀體厚度存在明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.16,P=0.046)。末次隨訪拱高與水平WTW(r=0.223,P=0.003),水平STS存在明顯正相關(guān)(r=0.135,P=0.041)，而與晶狀體厚度存在明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.154,P=0.047)。而術(shù)后拱高與術(shù)前中央前房深度無明顯相關(guān)性。

2.11并發(fā)癥及其他情況本研究有2例2眼分別于術(shù)后3、5a發(fā)現(xiàn)晶狀體前囊下混濁；另有1例1眼5a隨訪發(fā)現(xiàn)晶狀體核性混濁。我們認(rèn)為晶狀體前囊下混濁可能與拱高過低有關(guān)，2例患者拱高從術(shù)后1mo 330μm降低到60μm(術(shù)后5a)，230μm降低到90μm，均低于安全拱高范圍低值(100μm)。晶狀體混濁發(fā)生率2.8%(3/107)，其中與手術(shù)相關(guān)、ICL拱高相關(guān)為2例2眼，占比為1.86%(2/107)。1例原有晶狀體混濁未有加重。1例患者雙眼由于拱高過低，于術(shù)后2、3a后取出V4 ICL，植入V4C ICL，更換后裸眼視力0.8，矯正視力1.0。

3討論

本研究回顧性分析了ICL植入術(shù)后長期安全性、穩(wěn)定性及可預(yù)測性。根據(jù)Nakamura等[9]報(bào)道的關(guān)于ICL矯正近視及散光的10a回顧性研究，結(jié)果表明其術(shù)后5a有效性0.77，安全性0.94。本研究中末次隨訪手術(shù)有效性1.00，安全指數(shù)1.19。結(jié)果好于上述研究的報(bào)道。術(shù)后具有良好的穩(wěn)定性及可預(yù)測性。長期視力下降原因主要是眼軸增長，而這種增長可能歸因于高度近視患者的病理性近視狀態(tài)。

根據(jù)美國食品與藥物監(jiān)督管理局(FDA)關(guān)于ICL手術(shù)有效性建議[1]，ICL術(shù)后3a裸眼視力≥20/40的比例應(yīng)該在81.3%以上，對于術(shù)前矯正視力≥20/20的患者，術(shù)后3a其有效性應(yīng)不低于94.7%。有研究報(bào)道5a有效性68%[5]，而本研究5a以上手術(shù)有效性100%。因此我們的研究結(jié)果好于FDA的要求，并優(yōu)于其他相關(guān)研究的結(jié)果。關(guān)于ICL植入術(shù)的可預(yù)測性，F(xiàn)DA的標(biāo)準(zhǔn)3a其術(shù)后屈光度在±1.0D的比例不低于88.8%。其他研究[9]關(guān)于ICL術(shù)后預(yù)測性的報(bào)道顯示3a 62%(31/50)，10a預(yù)測性65.7%(23/35)。本研究5a及以上預(yù)測性73.8%(79/107)，好于其他研究術(shù)后10a預(yù)測性[6]，而本研究5a及以上隨訪樣本量107眼遠(yuǎn)大于其他研究的樣本量。

本研究中關(guān)于ICL植入術(shù)后的穩(wěn)定性研究顯示ICL術(shù)后長期觀察發(fā)現(xiàn)近視漂移，這與以往關(guān)于ICL植入術(shù)后長期研究結(jié)果吻合[5]。有研究指出術(shù)后球鏡的出現(xiàn)主要?dú)w因于術(shù)后近視漂移，而這種術(shù)后的近視漂移與眼軸的改變關(guān)系密切[10]。ICL術(shù)后近視漂移可發(fā)生在術(shù)后幾個月或更晚，但是本研究術(shù)后近視漂移發(fā)生在術(shù)后4a以后，因此我們推測術(shù)前選擇適合的人工晶狀體度數(shù)從而達(dá)到好的矯正視力對于病理性近視可能起到一定的緩解作用。術(shù)后的近視漂移及眼軸增長我們認(rèn)為是影響手術(shù)長期有效性的主要因素。

本研究中散光型ICL植入后長期穩(wěn)定性良好，說明本研究中病例散光晶狀體大小選擇合適，散光晶狀體在眼內(nèi)長期穩(wěn)定性良好，沒有出現(xiàn)明顯的旋轉(zhuǎn)等。由于本研究中長期隨訪后散光型ICL數(shù)量有限，據(jù)我們的觀察散光型ICL旋轉(zhuǎn)主要出現(xiàn)在單純散光或高度散光患者，一方面原因這部分患者對散光旋轉(zhuǎn)的敏感性高，能使我們及時發(fā)現(xiàn)散光型ICL在眼內(nèi)的旋轉(zhuǎn)；另一方面有些散光型ICL旋轉(zhuǎn)是發(fā)生在術(shù)后幾年以后，因此散光型ICL植入術(shù)后仍需長期隨訪與觀察。

根據(jù)FDA報(bào)道的關(guān)于ICL植入術(shù)后角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)變化結(jié)果顯示，3a內(nèi)角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)可以每年2%～3%的比例下降，而后趨于穩(wěn)定。它推測可能ICL術(shù)后3a出現(xiàn)“內(nèi)皮重塑效應(yīng)”，進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)皮計(jì)數(shù)的改變，但這僅限于一種假說。另外正常情況下角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)也會因?yàn)槟挲g因素以每年0.5%～0.6%的比例下降。有研究[9]顯示ICL術(shù)后出現(xiàn)角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)的下降(每年0.8%～0.9%)。但也有報(bào)道5a隨訪并未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮的改變[11]。本研究隨訪5a及以上未發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)的改變。我們認(rèn)為術(shù)后維持一定前房深度對于維持角膜內(nèi)皮量是一種保護(hù)作用。ICL術(shù)后角膜內(nèi)皮改變結(jié)果顯示差別很大，很大程度要?dú)w因于測量誤差，包括測量部位以及測量設(shè)備的不同。

長期隨訪術(shù)后ICL拱高出現(xiàn)下降，術(shù)后1a拱高較術(shù)后早期出現(xiàn)明顯下降，長期拱高的改變可能與隨著患者年齡的增長晶狀體發(fā)生膨隆有關(guān)。有研究表明，瞳孔大小是影響術(shù)后拱高的關(guān)鍵因素[12]，但是本研究中并未將瞳孔因素考慮在內(nèi)。

關(guān)于ICL長期安全性研究最關(guān)心的問題是遠(yuǎn)期白內(nèi)障的發(fā)生率。根據(jù)以往的研究白內(nèi)障發(fā)生率有很大不同。FDA在2008年的研究報(bào)道[3]指出ICL術(shù)后5a白內(nèi)障發(fā)生率5.9%(31/526),其中1.3%是有臨床意義的白內(nèi)障。有也研究認(rèn)為白內(nèi)障發(fā)生主要以術(shù)后早期為主，隨時間延長無明顯增長反而出現(xiàn)下降并趨于穩(wěn)定。因此認(rèn)為，ICL術(shù)后早期白內(nèi)障的發(fā)生可能主要與手術(shù)操作有關(guān)，多于術(shù)后3wk～6mo出現(xiàn)[13]。周天安等[13]的報(bào)道指出術(shù)后早期(1a內(nèi))白內(nèi)障發(fā)病率約0.3%。本研究中出現(xiàn)3眼(1.4%)晶狀體混濁，均發(fā)生在術(shù)后3a以上。周天安等[13]利用多元回歸分析指出白內(nèi)障發(fā)生的危險因素包括術(shù)前近視度數(shù)大于12.0D、年齡超過40歲以上以及拱高過低。而本研究中2例術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)年齡均>40歲，且5a隨訪術(shù)后拱高過低；并且存在術(shù)前晶狀體厚度偏大的特點(diǎn)，而我們認(rèn)為這可能也是白內(nèi)障發(fā)生的危險因素之一。超高度近視患者術(shù)前存在晶狀體厚度增厚的情況，我們認(rèn)為其發(fā)生白內(nèi)障風(fēng)險大。本研究中1例患者于術(shù)后2a出現(xiàn)拱高明顯降低(30μm)，經(jīng)患者同意后行雙眼ICL取出更換為V4C ICL，術(shù)后裸眼視力均為0.8，更換后雙眼拱高分別為200、180μm，更換至本次隨訪結(jié)束未見拱高變化，本例患者未見晶狀體混濁發(fā)生，因此我們認(rèn)為ICL術(shù)后隨訪非常關(guān)鍵。對于拱高有變化或者降低的患者需密切觀察，如有需要可及時取出甚至更換晶狀體，手術(shù)安全可靠，視力恢復(fù)良好。術(shù)后長期觀察發(fā)現(xiàn)眼壓與角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)較術(shù)前均無明顯改變。

綜上所述，ICL矯正近視具有良好的可預(yù)測性，安全性，有效性和穩(wěn)定性。對于術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如白內(nèi)障等應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪觀察。本研究5a及以上的隨訪中均未發(fā)現(xiàn)色素播散性青光眼、瞳孔阻滯或其他威脅視力的并發(fā)癥。