李 能，來 堅(jiān)

0引言

干眼是臨床常見的眼科疾病，據(jù)國際淚膜及眼表協(xié)會(huì)2017年提出的干眼專家共識指出干眼患病率約為6.5%～39.2%，女性略高于男性[1]。中國人群的研究表明，具有干眼癥狀及體征的患者在人群中的比例高達(dá)13.55%，干眼可表現(xiàn)為眼干燥、異物感、灼燒感、視力波動(dòng)等，影響患者生活質(zhì)量及工作效率[2]。目前臨床治療干眼的方法為人工淚液替代療法，玻璃酸鈉是常用藥物之一，其具有黏彈性及吸濕性，分子結(jié)構(gòu)中有較多的羥基及羧基，與水反應(yīng)形成穩(wěn)定的氫鍵，因此具有較好的保水性[3]。動(dòng)物研究表明，玻璃酸鈉可促進(jìn)家兔角膜上皮損傷的修復(fù)[4]。盡管玻璃酸鈉對于干眼癥狀有一定改善效果，但單純使用玻璃酸鈉這種治療方式忽略了干眼的發(fā)病機(jī)制——炎癥反應(yīng)，難以從病因上解決問題，因此臨床療效受限，因此在干眼治療過程中宜在改善淚膜狀態(tài)的同時(shí)消除眼表的炎癥反應(yīng)[5-6]。氟米龍為糖皮質(zhì)激素藥物，在炎癥刺激下其磷脂酶可被激活，釋放出花生四烯酸，從而發(fā)揮抗炎效用[7]。目前已有部分研究探討了氟米龍聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療干眼的效果[8]，但報(bào)道不多且較少針對眼表淚膜穩(wěn)定性、淚液炎癥因子的調(diào)查。本研究以我院收治的干眼患者作為研究對象，針對眼表情況、淚膜穩(wěn)定性、淚液炎癥因子及眼表癥狀等方面探討氟米龍聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液的治療效果，旨在為干眼治療方式的選擇提供一定參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象采用前瞻性隨機(jī)對照研究設(shè)計(jì)，連續(xù)收集2017-02/2019-12我院眼科收治干眼患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)角膜病學(xué)組制定的《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)干眼程度為中度、重度；(3)主訴有干燥、異物、燒灼、疲勞、不適等眼部癥狀，淚膜破裂時(shí)間(BUT)<5s，基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SⅠt)值<10mm/5min，角膜熒光素染色(FL)試驗(yàn)陽性；(4)自愿加入本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在眼部外傷史者及其他結(jié)膜、角膜病變者；(2)合并未控制的感染性疾病及系統(tǒng)性疾病者；(3)入組前2wk內(nèi)使用其他藥物者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者共122例244眼，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(60例120眼)及對照組(62例124眼)，兩組分別有2、4例未能完成檢查，最終每組58例(116眼)被納入分析，兩組患者治療前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法對照組患者給予玻璃酸鈉滴眼液滴眼，1滴/次，每天4次；觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予0.1%氟米龍滴眼液滴眼，1滴/次，每天4次。兩組患者均連續(xù)用藥4wk，治療過程中監(jiān)測眼壓、角膜上皮情況。分別于治療前及治療2、4wk時(shí)測定以下指標(biāo)：(1)干眼癥狀分析：采用眼表疾病評分指數(shù)(ocular surface disease index,OSDI)問卷[10]進(jìn)行眼表功能評價(jià)，包括12個(gè)問題，換算成標(biāo)準(zhǔn)分100分，所有受試者均在醫(yī)師指導(dǎo)下完成填寫。(2)淚液分泌相關(guān)指標(biāo)：1)SⅠt：取無菌試紙置于患者下方結(jié)膜囊1/3處，囑患者平視前方后閉眼，5min后取出試紙條測定淚液浸濕長度；2)BUT：囑患者瞬目數(shù)次后平視前方，采用鈷藍(lán)光觀察患者末次瞬目至出現(xiàn)第1個(gè)淚膜破裂點(diǎn)的時(shí)間，重復(fù)3次取平均值；3)FL試驗(yàn)：囑患者瞬目數(shù)次后加入熒光素鈉溶液，采用鈷藍(lán)光觀察患者角膜染色情況。(3)眼表綜合分析：采用Keratograph 5M眼表綜合分析儀測定淚河高度(tear meniscus height,TMH)、非侵入性淚膜破裂時(shí)間(noninvasive tear breakup time,NIKBUT)，采用紅外光源拍攝下眼瞼淚河圖像，采用設(shè)備自帶的功能測定軟件測定TMH值；采用TF-Scan淚膜分析程序進(jìn)行非解除、全自動(dòng)測定NIKBUT。(4)結(jié)膜印記試驗(yàn)：將混合纖維樹脂膜貼在患者上方球結(jié)膜處，輕壓數(shù)下后采用中性甲醛溶液固定標(biāo)本，行過碘酸希夫染色，顯微鏡下觀察，采用Nelson分級對上皮細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行分級，0級，正常，上皮小，易分辨，細(xì)胞緊密結(jié)合，胞質(zhì)嗜曙紅，有豐富的杯狀細(xì)胞；1級，輕度鱗狀上皮化生，上皮大，較易分辨，細(xì)胞間距距離較0級大，細(xì)胞大，核漿比為1∶3，杯狀細(xì)胞數(shù)量下降，PAS染色陽性；2級，中度鱗狀化生，上皮細(xì)胞大，難分辨，細(xì)胞間距較大，多核，核漿比1∶4～1∶5，杯狀細(xì)胞減少，PAS染色差；3級，重度鱗狀化生，上皮大而多形，孤立，核漿比>1∶6,杯狀細(xì)胞下降甚至消失。(5)淚液相關(guān)炎癥因子測定：患者均于檢查時(shí)收集淚液，淚液采用毛細(xì)管法收集，采用10μL玻璃毛細(xì)管在下瞼結(jié)膜囊淚阜處采用虹吸方法吸取淚液標(biāo)本，共收集15μL，收集過程中不使用眼表麻醉藥物或其他藥物，盡量不接觸眼表，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定淚液白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)水平，試驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

療效評價(jià)：根據(jù)患者臨床癥狀及淚液分泌相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行療效評價(jià)[11]：治愈：患者臨床癥狀完全消失，F(xiàn)L試驗(yàn)(-)，SⅠt≥10mm/5min；顯效，患者臨床癥狀有明顯改善，F(xiàn)L試驗(yàn)(-)，5mm/5min≤SⅠt<10mm/5min；有效:患者臨床癥狀有改善，但FL試驗(yàn)(+)，SⅠt<5mm/5min；無效:患者臨床癥狀無改善，F(xiàn)L試驗(yàn)(++)，SⅠt<5mm/5min?？傮w有效率=(治愈+顯效+有效)眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較觀察組及對照組總體有效率分別為94.8%、82.8%，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.245，P=0.039)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 眼(%)

表3 兩組患者治療前后OSDI評分比較 分)

表4 兩組患者治療前后SⅠt比較

表5 兩組患者治療前后BUT比較

表6 兩組患者治療前后FL評分比較 分)

2.2兩組患者治療前后OSDI評分比較兩組患者治療前后OSDI評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=17.112，P組間<0.001；F時(shí)間=687.430，P時(shí)間<0.001；F交互=4.815，P交互=0.003)。兩組患者治療前，治療2wk OSDI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4wk時(shí)觀察組患者OSDI評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者治療前后淚液分泌相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者治療前后SⅠt、BUT、FL評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SⅠt：F組間=8.592，P組間<0.001；F時(shí)間=200.792，P時(shí)間<0.001；F交互=5.977，P交互=0.009；BUT：F組間=5.026，P組間<0.001；F時(shí)間=198.297，P時(shí)間<0.001；F交互=10.200，P交互=0.009；FL評分：F組間=7.242，P組間<0.001；F時(shí)間=140.609，P時(shí)間<0.001；F交互=3.619，P交互=0.028)。兩組患者治療前和治療2wk SⅠt、BUT、FL評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4wk時(shí)觀察組SⅠt、BUT高于對照組，F(xiàn)L評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4～6。

2.4兩組患者治療前后眼表綜合分析指標(biāo)比較兩組患者治療前后TMH比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.701，P組間=0.403；F時(shí)間=0.238，P時(shí)間=0.789；F交互=2.104，P交互=0.123)。兩組患者治療前后NIKBUT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=8.266，P組間<0.001；F時(shí)間=123.941，P時(shí)間<0.001；F交互=5.579，P交互=0.019)，兩組患者治療前和治療2wk NIKBUT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4wk時(shí)觀察組NIKBUT高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7、8。

表7 兩組患者治療前后TMH比較

表8 兩組患者治療前后NIKBUT比較

表9 兩組患者印記細(xì)胞學(xué)分級比較 級)

表10 兩組患者杯狀細(xì)胞密度比較

表10 兩組患者杯狀細(xì)胞密度比較

組別眼數(shù)治療前治療2wk治療4wkt1/P1t2/P2t3/P3觀察組11610.52±2.0412.29±2.0118.07±2.999.414/<0.00132.033/<0.00124.901/<0.001對照組11610.44±2.1611.80±2.0015.85±2.737.042/<0.00123.831/<0.00118.444/<0.001 t0.3121.8785.984P0.7550.062<0.001

注：對照組：給予玻璃酸鈉滴眼液治療；觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予0.1%氟米龍滴眼液治療；t1/P1為同組患者治療2wk與治療前比較的統(tǒng)計(jì)值；t2/P2為同組患者治療4wk與治療前比較的統(tǒng)計(jì)值；t3/P3為同組患者治療4wk與治療2wk比較的統(tǒng)計(jì)值。

表11 兩組患者淚液炎癥因子IL-1β比較

2.5兩組患者治療前后結(jié)膜印記實(shí)驗(yàn)指標(biāo)比較兩組患者治療前后印記細(xì)胞學(xué)分級比較，時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=95.674，P時(shí)間<0.001)，組間和交互差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=2.563，P組間=0.102；F交互=4.325，P交互=0.089)；兩組患者治療前后杯狀細(xì)胞密度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=26.073，P組間<0.001；F時(shí)間=511.074，P時(shí)間<0.001；F交互=14.310，P交互<0.001)。兩組患者治療前和治療2wk杯狀細(xì)胞密度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4wk時(shí)觀察組杯狀細(xì)胞密度高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表9、10。

2.6兩組患者淚液炎癥因子比較兩組患者治療前后淚液中IL-1β、IL-6、TGF-β1比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(IL-1β：F組間=37.895，P組間<0.001；F時(shí)間=247.376，P時(shí)間<0.001；F交互=22.147，P交互<0.001；IL-6：F組間=45.896，P組間<0.001；F時(shí)間=301.24，P時(shí)間<0.001；F交互=30.526，P交互<0.001；TGF-β1：F組間=21.456，P組間<0.001；F時(shí)間=125.825，P時(shí)間<0.001；F交互=15.263，P交互<0.001)。兩組患者治療前IL-1β、IL-6、TGF-β1比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療2、4wk時(shí)IL-6、IL-1β顯著低于對照組，治療4wk時(shí)TGF-β1顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表11～13。

2.7安全性評價(jià)觀察組患者有2例4眼出現(xiàn)短暫眼癢、視物模糊癥狀，對照組1例2眼出現(xiàn)眼癢癥狀，均未進(jìn)行特殊處理癥狀消失，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.4%、1.7%，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表12 兩組患者淚液炎癥因子IL-6比較

表13 兩組患者淚液炎癥因子TGF-β1比較

3討論

干眼是多種因素造成的淚膜不穩(wěn)定及眼表功能損傷疾病，病因繁多，病理過程復(fù)雜，目前認(rèn)為炎癥反應(yīng)在其中發(fā)揮重要作用[12-13]。眼表炎癥刺激可導(dǎo)致眼表上皮細(xì)胞產(chǎn)生大量炎癥因子，炎癥因子可損傷結(jié)膜上皮細(xì)胞及杯狀細(xì)胞，導(dǎo)致眼表黏蛋白分泌不足，影響淚膜穩(wěn)定性，引起干眼癥狀的發(fā)生；反之，干眼癥狀也可激活相關(guān)信號通路，上調(diào)炎癥介質(zhì)表達(dá)，加重炎癥反應(yīng)，兩者相互影響，最終產(chǎn)生級聯(lián)效應(yīng)[14]?；诖?，對于部分干眼患者，單純補(bǔ)充人工淚液較難獲得良好的治療效果，同步使用抗炎藥物治療非常必要。玻璃酸鈉的理化性質(zhì)與淚液類似，具有優(yōu)異的保水性，在滴眼后可快速提高眼表濕潤程度，降低淚液滲透壓，為眼表細(xì)胞提供良好的微環(huán)境[15]。氟米龍主要通過激素受體通路、抑制炎癥因子形成、下調(diào)促炎因子及誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡等途徑發(fā)揮抗炎效應(yīng)[16]。本研究對兩種治療方式下患者淚液相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示聯(lián)合使用氟米龍治療的患者BUT、SⅠt、FL評分等指標(biāo)均優(yōu)于單純玻璃酸鈉治療，提示聯(lián)合療法對于干眼具有更好的治療效果，這一結(jié)果與既往報(bào)道研究結(jié)果一致[17-18]。淚膜穩(wěn)定性被破壞是干眼產(chǎn)生的主要病理變化，而淚膜穩(wěn)定性與眼表上皮細(xì)胞、結(jié)膜杯狀細(xì)胞及黏蛋白分泌平衡密切相關(guān)。正常人淚膜為自體角膜、結(jié)膜分泌的一種膠體物質(zhì)，可防止眼表干燥，也可抵御外來刺激對眼表的刺激。當(dāng)其他因素對淚膜長期刺激，反復(fù)破壞眼表神經(jīng)的毛細(xì)血管，導(dǎo)致角膜神經(jīng)敏感性較低，神經(jīng)傳導(dǎo)通路受阻，結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量減少，黏蛋白分泌減少，淚液組成成分出現(xiàn)異常，淚膜完整性及穩(wěn)定性遭到破壞，引起干眼癥狀[19-20]。本研究采用眼表綜合分析儀分析淚膜穩(wěn)定性，采用結(jié)膜印記試驗(yàn)分析眼表結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)，結(jié)果顯示在玻璃酸鈉基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氟米龍的患者NIKBUT、結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量等指標(biāo)均優(yōu)于單純玻璃酸鈉治療，提示聯(lián)合使用氟米龍可能通過改善淚膜穩(wěn)定性提高對干眼的治療效果。

如上文所述，眼表炎癥與干眼癥狀發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，觀察眼表炎癥因子水平或可明確藥物治療效果及藥物治療的可能機(jī)制。本研究選用淚液中IL-1β、IL-6、TGF-β1指標(biāo)分析眼表炎癥因子情況，IL-1β是IL-1的生物無活性前體物質(zhì)，IL-1是一種具有廣泛生物學(xué)效應(yīng)的細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)其他炎癥因子包括IL-6、IL-8的表達(dá)，調(diào)控機(jī)體免疫反應(yīng)[21]；IL-6是參與免疫反應(yīng)及炎癥機(jī)制的關(guān)鍵細(xì)胞因子，參與多種自身免疫性疾病及慢性炎癥疾病。既往動(dòng)物研究及臨床研究均證實(shí)干眼普遍存在淚膜、結(jié)膜IL-1β、IL-6表達(dá)的升高[22-23]。TGF-β1是一種多功能生長因子，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、分化及免疫功能的作用，可抑制促炎細(xì)胞因子IL-1、IL-6等的生成，促進(jìn)組織的修復(fù)[24]。本研究結(jié)果顯示，與單純使用玻璃酸鈉的患者比較，聯(lián)合使用氟米龍可降低IL-1β、IL-6等炎癥因子水平，提高TGF-β1水平，提示氟米龍可能通過調(diào)控眼表促炎、抗炎因子水平控制眼表炎癥反應(yīng)，降低炎癥因子對淚膜的進(jìn)一步刺激，緩解臨床癥狀，提高治療效果。

氟米龍作為一種糖皮質(zhì)激素藥物，既往研究證實(shí)其可能存在繼發(fā)性白內(nèi)障、青光眼等不良反應(yīng)[25]，本研究對比兩種治療方式的安全性，在短期內(nèi)本研究病例均未見明顯不良反應(yīng)，相對安全，但長期用藥的安全性仍有待長期隨訪。

綜上，氟米龍聯(lián)合玻璃酸鈉可顯著改善干眼患者臨床癥狀，提高淚膜穩(wěn)定性，其機(jī)制可能與其對眼表炎癥因子的調(diào)節(jié)作用相關(guān)。本研究存在一定局限性，首先本研究缺乏對不同類型、程度干眼患者治療效果進(jìn)行對比；另外本研究入組樣本量較少，研究周期較短，未來仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并對干眼進(jìn)行分類，進(jìn)一步明確該治療方法的治療效果。