韓 蔚，李超鵬，黃大蕊，王 婷

0引言

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)屬糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)進(jìn)展終末階段，是導(dǎo)致糖尿病致盲的重要原因[1]。目前尚未完全闡明DR發(fā)病機(jī)制，近年來越來越多報(bào)道認(rèn)為PDR發(fā)病與血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)增殖密切關(guān)聯(lián)[2-3]。以往對(duì)PDR主張采用玻璃體切割術(shù)聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療，可控制DR進(jìn)展，保存視功能，降低超過90%的DR患者5a致盲風(fēng)險(xiǎn)[4]。但在手術(shù)過程中，剝離視網(wǎng)膜前新生血管增殖膜時(shí)出血或滲血影響手術(shù)視野，尤其晚期PDR患者剝離難度大，手術(shù)難度高，增加手術(shù)并發(fā)癥，直接影響手術(shù)效果[5]。最新研究提出，通過抗VEGF藥物改善視網(wǎng)膜微環(huán)境，可減少血管滲漏，提高手術(shù)可操作性，降低手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。雷珠單抗為人源性抗VEGF單克隆抗體片段，分子質(zhì)量小，與VEGF-A結(jié)合度高，易穿透視網(wǎng)膜，通過與VEGF-A異構(gòu)體及降解產(chǎn)物靶向結(jié)合，降低VEGF活性，抑制VEGF增生，減輕血管滲透，抑制新生血管形成[7]。已證實(shí)可控制眼內(nèi)新生血管性疾病進(jìn)展，抑制新生血管生成[8]。故本研究將其與23G玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合用于PDR治療中，旨在探究加用雷珠單抗玻璃體腔注射是否有助于降低PDR患者23G玻璃體切割術(shù)難度、減少手術(shù)并發(fā)癥、促進(jìn)視力改善，以期為PDR臨床治療提供證據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。采集我院2016-01/2020-01收治的PDR患者78例89眼的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；PDR診斷滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)PDR標(biāo)準(zhǔn)，分期為Ⅳ～Ⅵ期[9]，經(jīng)眼底血管造影、眼底照相等檢查證實(shí)；有明確2型糖尿病病史，病程10～20a；玻璃體積血≥1級(jí)[10]；無視網(wǎng)膜脫離；眼壓正常；入組前未接受視網(wǎng)膜光凝或其他相關(guān)治療；治療前、術(shù)后均自愿采集房水標(biāo)本；均為本市常住居民，有固定聯(lián)系方式，依從性好，經(jīng)評(píng)估可完成隨診及復(fù)查；臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：近12mo內(nèi)有玻璃體腔抗VEGF藥物治療史；眼部手術(shù)史；無法控制高血壓；嚴(yán)重心肝腎肺功能不全；合并青光眼、葡萄膜炎；視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞；息肉樣脈絡(luò)膜新生血管病變；已接受激光光凝或玻璃體手術(shù)治療；經(jīng)期；服用抗凝藥物；血液系統(tǒng)疾??；凝血功能障礙；惡性腫瘤；孕期或哺乳期女性；臨床資料不全。按術(shù)前是否給予雷珠單抗玻璃體腔注射治療分為手術(shù)組(僅行23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)，35例41眼)與聯(lián)合組(23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合術(shù)前玻璃體腔注射雷珠單抗治療，43例48眼)。

1.2方法

1.2.1治療方法術(shù)前均完善常規(guī)眼科檢查，包括眼壓、BCVA、眼科B型超聲、熒光素眼底血管造影、同裂隙燈顯微鏡檢查等，滿足PDR診斷及分期。術(shù)前均控制空腹血糖<8.0mmol/L，合并其他內(nèi)科疾病者病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)治療。兩組手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。手術(shù)組僅接受23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療。無菌鋪巾，0.75%布比卡因3.0mL+2%利多卡因3.0mL球后局部麻醉，高速玻璃體切割儀進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)23G鞏膜三通道玻璃體切割術(shù)，一步法固定套管至鞏膜，高速玻璃體切割設(shè)備(切割頻率：每分鐘3 000～5 000次，吸力：200～500mmHg)切除機(jī)化或積血玻璃體，剝離視網(wǎng)膜纖維血管增殖膜，解除視網(wǎng)膜牽拉，復(fù)位視網(wǎng)膜，電凝止血，眼內(nèi)全視網(wǎng)膜激光光凝，出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔或水腫無法光凝者，依據(jù)患眼視網(wǎng)膜情況，玻璃體腔內(nèi)填充硅油(視網(wǎng)膜較大或裂孔較大者)、灌注液(視網(wǎng)膜徹底松解、無裂孔者)或C3F8氣體(視網(wǎng)膜徹底松解，有較小裂孔者)等。伴明顯切口滲漏者，可吸收線關(guān)閉切口，術(shù)后患眼氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼預(yù)防感染。聯(lián)合組采用雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射聯(lián)合23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療。23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)前3～5d托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼，消毒鋪巾，散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，開瞼器開眼瞼，齒鑷固定眼球，鑷下角鞏膜緣下側(cè)4mm處采用4.5號(hào)針自眼球壁垂直進(jìn)入玻璃體腔中心，緩慢注射雷珠單抗(10mg/mL，批準(zhǔn)文號(hào)：S20170003)0.05mL，完畢后退針頭，無菌紗布覆蓋，氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，持續(xù)至玻璃體切割術(shù)術(shù)前。

1.2.2觀察指標(biāo)治療前、術(shù)后1d，3mo均應(yīng)用KR-8900型電腦角膜驗(yàn)光儀檢測(cè)患者術(shù)眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA，LogMAR)，同時(shí)間點(diǎn)采用CT-80A型電腦非接觸眼壓儀測(cè)定眼壓；采用Cirrus HD光學(xué)相干斷層掃描儀測(cè)定黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)[11]；采用Spectralis HRA型眼底血管造影

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

表2 兩組手術(shù)情況對(duì)比

表3 兩組治療前后不同時(shí)間BCVA、眼壓、CMT、視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積變化比較

儀拍攝眼底熒光照片，測(cè)定視網(wǎng)膜新生血管熒光素滲漏面積的變化，以上各參數(shù)均重復(fù)測(cè)定3次取均值。治療前，術(shù)后1wk均采用注射器(1mL)自角鞏膜緣進(jìn)入前房，抽取房水0.2mL，低溫高速離心，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)[12]測(cè)定房水內(nèi)VEGF-A、人基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1(stromal cell-derived factor-1，SDF-1)、色素上皮衍生因子(pigment epithelium derived factor，PEDF)含量的變化，試劑盒購自美國R&D公司。

均記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血(0級(jí)：無出血或小出血點(diǎn)無需止血操作；1級(jí)：可自行停止小出血或調(diào)高灌注壓、按壓玻璃體切割頭即可停止；2級(jí)：出血量大需電凝止血；3級(jí)：血塊形成，超過后極部，影響手術(shù)視野[13])眼數(shù)、術(shù)中電凝止血次數(shù)及眼內(nèi)填充物情況，統(tǒng)計(jì)視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率；并統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)期間及術(shù)后3mo內(nèi)并發(fā)癥(醫(yī)源性裂孔、玻璃體積血、前房積血等)發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料對(duì)比兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、PDR分期、眼壓、玻璃體積血分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

2.2兩組手術(shù)情況對(duì)比聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間短于手術(shù)組，電凝止血次數(shù)、硅膠填充眼數(shù)少于手術(shù)組(P<0.05)，術(shù)中總出血眼數(shù)少于手術(shù)組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組治療前后不同時(shí)間BCVA、眼壓、CMT、視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積變化比較治療前，兩組BCVA、眼壓、CMT、視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1d，3mo聯(lián)合組BCVA改善優(yōu)于手術(shù)組(P<0.05)，CMT、視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積低于手術(shù)組(P<0.05)。術(shù)后1d兩組眼壓均一過性上升，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3mo均恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05，表3)。

表4 兩組治療前后房水細(xì)胞因子水平對(duì)比

表5 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 眼(%)

2.4兩組治療前后房水細(xì)胞因子水平對(duì)比術(shù)后1wk，兩組VEGF-A、SDF-1、PEDF均降低(P<0.001)，聯(lián)合組房水內(nèi)VEGF-A、SDF-1、PEDF均低于手術(shù)組(P<0.001)，見表4。

2.5兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較聯(lián)合組醫(yī)源性裂孔及玻璃體再積血發(fā)生率低于手術(shù)組(P<0.05)，其余各并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表5)。兩組醫(yī)源性裂孔較大者均予硅油填充；聯(lián)合組玻璃體再積血、前房再出血各2眼，出血少予活血化瘀藥物后自行吸收，手術(shù)組3眼吸收不理想，玻璃體切割術(shù)配合硅油填充術(shù)后改善；一過性高眼壓均出現(xiàn)在術(shù)后1～2d，未經(jīng)特殊處理后術(shù)后1wk內(nèi)恢復(fù)正常；兩組前房滲出均為少量炎性滲出，予抗炎藥物點(diǎn)眼后吸收。

3討論

PDR主要由糖尿病持續(xù)高血糖環(huán)境損傷視網(wǎng)膜微循環(huán)，造成血-視網(wǎng)膜屏障受損引起，以視網(wǎng)膜基底膜增厚、微血管瘤形成為特征，是造成視力丟失的重要原因[14]。玻璃體切割術(shù)是目前治療PDR的常用手段，可清除玻璃體積血，解除視網(wǎng)膜牽拉、復(fù)位脫離視網(wǎng)膜，有助于視力恢復(fù)。但PDR、尤其晚期PDR患者視網(wǎng)膜、增殖血管膜及新生血管黏連致密，手術(shù)剝離難度大，易損傷正常視網(wǎng)膜，造成醫(yī)源性裂孔，并發(fā)癥多，影響術(shù)后視功能恢復(fù)[15]。近期越來越多研究發(fā)現(xiàn)，高糖環(huán)境誘導(dǎo)小血管阻塞及畸形，微循環(huán)受阻，微血管瘤形成，引起視網(wǎng)膜缺血、缺氧損傷，VEGF大量釋放，形成新生血管，是造成PDR新生血管增殖、增殖性纖維膜形成的關(guān)鍵機(jī)制[16-17]；突出表現(xiàn)為視網(wǎng)膜新生血管形成、黃斑水腫及滲出，是造成玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離的重要原因[18]。已證實(shí)VEGF介導(dǎo)PDR發(fā)病及進(jìn)展過程，是誘導(dǎo)PDR新生血管形成的原因[19]。故以抗VEGF治療為靶向，有望控制視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜新生血管生成，消退視網(wǎng)膜新生血管，改善視網(wǎng)膜組織微循環(huán)。

雷珠單抗為臨床常用抗VEGF藥物，已證實(shí)可阻止DR患者血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，減輕微血管滲漏[20]。前期已有大量報(bào)道將其用于眼內(nèi)新生血管性疾病治療中，證實(shí)對(duì)活動(dòng)性PDR、進(jìn)展性PDR血管生成均有較好的控制效果[21-22]。但對(duì)其與23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的增益效應(yīng)尚未完全明確。本研究中，聯(lián)合組行玻璃體切割術(shù)前加用雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射治療，而手術(shù)組單獨(dú)應(yīng)用23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間較手術(shù)組縮短，術(shù)中出血比例及出血程度分級(jí)較手術(shù)組低，電凝止血次數(shù)較手術(shù)組少，硅油填充眼數(shù)較手術(shù)組少，支撐馬列等[23]研究結(jié)論，表明術(shù)前加用雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射可縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，減少醫(yī)源性裂孔及出血。考慮原因?yàn)椋盒g(shù)前經(jīng)玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗可促進(jìn)視網(wǎng)膜新生血管消退，促進(jìn)增殖內(nèi)膜組織收縮，封閉視網(wǎng)膜新生血管，促進(jìn)血管膜萎縮及纖維化，減輕新生血管增殖膜與視網(wǎng)膜黏連程度，降低手術(shù)剝離難度，降低新生血管剝離過程視網(wǎng)膜誤傷風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率，減少出血，改善手術(shù)視野，減少電凝止血次數(shù)，減少手術(shù)器械進(jìn)出次數(shù)，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。而手術(shù)組在解除視網(wǎng)膜牽拉時(shí)需輔助應(yīng)用銳性器械，剝離難度大，易誤傷正常視網(wǎng)膜組織，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)。

高智勇等[24]表示，術(shù)前配合抗VEGF藥物治療PDR更利于促進(jìn)患者術(shù)后視功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后1d，3mo BCVA改善情況均優(yōu)于手術(shù)組，同時(shí)CMT、視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積降低，支撐上述報(bào)道結(jié)果，提示加用雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射有可改善視力，減輕黃斑水腫及視網(wǎng)膜新生血管滲漏。分析機(jī)制為：術(shù)前加用雷珠單抗抗VEGF治療可抑制眼底新生血管形成，降低視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性，減輕黃斑水腫程度，穩(wěn)定血-視網(wǎng)膜屏障，助于術(shù)后視力改善，更有利于減少視網(wǎng)膜血管滲漏，避免玻璃體反復(fù)出血，改善局部代謝，促進(jìn)黃斑水腫消退。目前雷珠單抗拮抗VEGF生成作用已得到臨床證實(shí)[25]。本研究結(jié)果同樣支撐上述結(jié)論，研究結(jié)果顯示，術(shù)后1wk聯(lián)合組房水內(nèi)血管生成相關(guān)細(xì)胞因子VEGF-A、SDF-1、PEDF均低于手術(shù)組，提示加用雷珠單抗對(duì)抑制視網(wǎng)膜新生血管形成，促進(jìn)增殖血管退化有積極的作用。其中VEGF-A屬VEGF家族成員，參與病理性新生血管生成過程，可通過增加內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量、基質(zhì)細(xì)胞數(shù)量等，改善血管形態(tài)。前期報(bào)道發(fā)現(xiàn)，PDR患者VEGF-A表達(dá)明顯增高，且與PDR病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[26]。SDF-1屬趨化因子蛋白家族成員，存在典型趨化細(xì)胞生長因子聚集及增殖等作用，VEGF-A可與SDF-1協(xié)同參與PDR新生血管增殖過程，加速血-視網(wǎng)膜屏障破壞[27]。PEDF屬細(xì)胞外絲氨酸蛋白酶抑制劑，主要分布于神經(jīng)系統(tǒng)及視網(wǎng)膜內(nèi)，與VEGF誘導(dǎo)血管通透性增加作用相反，PEDF可拮抗血管滲漏及炎癥反應(yīng)，存在抗纖維化作用[28]。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PEDF、VEGF高表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)，兩者協(xié)同參與血管纖維膜形成過程[29]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組房水內(nèi)VEGF-A、SDF-1、PEDF均處于較高水平，考慮三者共同參與PDR新生血管增殖過程，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，導(dǎo)致血管滲透性提升，加速血-視網(wǎng)膜屏障破壞，導(dǎo)致PDR進(jìn)展有關(guān)。而術(shù)后1wk，兩組上述因子均降低，但聯(lián)合組較手術(shù)組更低，考慮可能與加用雷珠單抗可促進(jìn)視網(wǎng)膜新生血管消退，抑制血管纖維化，降低血管通透性，改善視網(wǎng)膜增殖性病變有關(guān)。

前期有學(xué)者認(rèn)為，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗可能引起眼壓上升、眼部疼痛的不良反應(yīng)[30]。后續(xù)也有藥代動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，雷珠單抗注藥后血藥濃度較低，可快速清除，耐受性好，不會(huì)引起全身并發(fā)癥，安全性較高[31]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組醫(yī)源性裂孔、玻璃體積血等并發(fā)癥發(fā)生率較手術(shù)組低，其余各并發(fā)癥相似，兩組術(shù)后早期均有一過性眼壓上升，但均自行改善，表明加用雷珠單抗耐受性較好，且通過術(shù)前注藥可降低醫(yī)源性裂孔及術(shù)后玻璃體再次積血風(fēng)險(xiǎn)，這與路俊霞等[32]結(jié)論相似。

因此，本研究建議對(duì)Ⅳ～Ⅵ期PDR患者更推薦術(shù)前雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療，較單純23G玻璃體切割術(shù)更能降低手術(shù)難度，減少醫(yī)源性裂孔，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后視功能恢復(fù)，減輕黃斑水腫，抑制視網(wǎng)膜新生血管增殖，且安全有效，耐受性更高。但本研究為小樣本研究，且屬回顧性分析，尚存在局限，上述結(jié)論尚需進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量、展開多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。