張丹

患者男，41歲，因上腹痛3 h余，心跳驟停，心肺復(fù)蘇后1 h余入院?；颊哂? h前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性，改變體位后癥狀無緩解，遂來我院急診科就診。在候診過程中，患者突然出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)，無嘔吐、抽搐等，急診科醫(yī)師檢查后考慮為心跳驟停，立即予心肺復(fù)蘇術(shù)等搶救處理，心電監(jiān)護(hù)示基本生命征消失。經(jīng)搶救1 h余，患者恢復(fù)自主呼吸、心跳。予常規(guī)心電圖檢查(圖1)示：心室率118次/分，QRS波寬大畸形，其前無相關(guān)P波，Ⅱ、Ⅲ、a VF、V5～V6導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高與R 波融合，Ⅰ、a VL、a VR、V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST 段下移，R-R 間期不規(guī)則。部分大R 波類似墓碑狀，但不典型。心電圖診斷：①室性心動過速，②不除外下、側(cè)壁超急性期心肌梗死。急查血常規(guī)示：白細(xì)胞：9.38×109/L，中性細(xì)胞比率：54.7%，紅細(xì)胞：5.11×1012/L，血紅蛋白：174 g/l，血小板：339×109/L。心肌酶譜＋生化：肌酐：115.3μmol/L，隨機(jī)血糖：9.3 mmol/L，肌酸激酶MB 同工酶：133 U/L，肌酸激酶：292 U/L，乳酸脫氫酶：449 U/L，淀粉酶：153 U/L，肌鈣蛋白Ⅰ：弱陽性(±)?；颊呒韧小拔覆　笔肥嗄?具體不詳)。予患者行胃腸減壓，經(jīng)胃管引流出大量暗紅色胃內(nèi)容物，臨床考慮為應(yīng)激引起胃潰瘍所致上消化道出血。臨床初步診斷：①急性心肌梗死，②心肺復(fù)蘇術(shù)后，③心律失常：室性心動過速，④上消化道出血，⑤心源性休克。因患者有消化道出血癥狀，不宜溶栓治療，暫予抗心律失常、擴(kuò)張冠狀動脈、止血等治療。第2天復(fù)查心電圖(圖2)示：①竇性心律不齊，②急性下壁心肌梗死演變期，③ST-T 改變，④肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。第4天復(fù)查心電圖(圖3)示：竇性P 波規(guī)律出現(xiàn)，Ⅱ、Ⅲ、a VF 異常Q 波，原抬高的STⅡ、Ⅲ、aVF已較前明顯下移。

圖1 心肺復(fù)蘇后心電圖

討論 本例患者以上腹痛為主要表現(xiàn)，臨床極易以處理消化道癥狀為重而漏診心臟疾病。急性心肌梗死也可以腹痛為主要表現(xiàn)，機(jī)理為：①下壁心肌梗死時(shí)缺血壞死刺激迷走神經(jīng)的傳入纖維感受器，引起腹痛；②心肌缺血壞死刺激膈肌及周圍內(nèi)臟器官神經(jīng)沖動釋放，導(dǎo)致同一節(jié)段脊神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生腹痛錯(cuò)覺；③心室腹壁血栓脫落使腸系膜動脈栓塞引起腹痛；④心肌梗死出現(xiàn)右心力衰竭時(shí)，可因胃腸道瘀血而出現(xiàn)腹脹、腹痛；⑤內(nèi)臟牽涉痛，冠狀動脈內(nèi)臟放射痛也可引發(fā)腹痛[1]。因此，對于腹痛患者應(yīng)仔細(xì)詢問病史，常規(guī)檢查心電圖、心肌酶，以減少誤診或漏診。

圖2 入院第2天心電圖

圖3 入院第4天心電圖

超急性期心肌梗死出現(xiàn)于壞死型Q 波及T 波倒置之前，它是急性心肌梗死最早階段，于冠狀動脈閉塞后即刻出現(xiàn)，最典型的心電圖改變是T 波高聳、ST 段抬高和急性損傷性阻滯及心律失常。持續(xù)數(shù)分鐘至幾小時(shí)，往往迅速發(fā)展為急性心肌梗死[2]。本例患者首次心電圖檢查QRS波寬大畸形，各導(dǎo)聯(lián)未見明顯異常Q 波，且QRS波與其后的ST-T融合成一個(gè)大R 波，不好判定是否有ST 段抬高，分析時(shí)易只判定為室性心動過速而漏診心肌梗死。但仔細(xì)分析可發(fā)現(xiàn)部分導(dǎo)聯(lián)可見R 波降支與弓背型抬高的ST 段的交界點(diǎn)(V5明顯)，所以該患者實(shí)為超急性期心肌梗死伴室性心動過速。因此分析此類心電圖報(bào)告時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察對比，以免漏診。