王曉飛 王溫立 胡銘晟 林佳 孫世坤 宣勤考 孟晶 李勛 鄒操

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是臨床最常見(jiàn)的一種心律失常。導(dǎo)管射頻消融作為治療房顫的有效措施，在維持竇性心律和改善生活質(zhì)量等方面均優(yōu)于抗心律失常藥物，其中，肺靜脈電隔離是房顫射頻消融的基石[1]。肺靜脈和左房之間的電傳導(dǎo)恢復(fù)是房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)最重要的原因之一，消融點(diǎn)的透壁性和消融線的連續(xù)性是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。CARTO3系統(tǒng)的Visi Tag技術(shù)模塊是一種基于導(dǎo)管穩(wěn)定性的自動(dòng)采點(diǎn)軟件，通過(guò)自動(dòng)采點(diǎn)代替?zhèn)鹘y(tǒng)人工取點(diǎn)，確保導(dǎo)管有效貼靠，同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融時(shí)間、壓力、功率、溫度和阻抗等參數(shù)，達(dá)到每個(gè)消融點(diǎn)連續(xù)透壁損傷，有助于實(shí)現(xiàn)持久的肺靜脈電隔離，提高肺靜脈單圈隔離成功率和消融成功率[2－4]。筆者通過(guò)單中心回顧性研究，探討采用CARTO3 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的Visi Tag技術(shù)模塊指導(dǎo)房顫射頻消融術(shù)后中期的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取2016年11月至2018年6月在本院行射頻消融術(shù)的房顫患者。陣發(fā)性房顫定義為7天內(nèi)自行或干預(yù)后終止，持續(xù)性房顫定義為房顫持續(xù)超過(guò)7天。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均有心悸、胸悶等臨床癥狀；②術(shù)前均有常規(guī)心電圖或Holter明確記錄到房顫發(fā)作；③均經(jīng)1種或以上抗心律失常藥物治療失敗并符合房顫導(dǎo)管消融的Ⅰ類手術(shù)適應(yīng)證；④告知患者即將使用的藥物和手術(shù)方案，接受射頻消融治療并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞80歲的患者；②曾安裝過(guò)起搏器、實(shí)施過(guò)消融術(shù)或6個(gè)月內(nèi)有開(kāi)胸手術(shù)史、心肌梗死的患者；③近6月內(nèi)有短暫腦缺血發(fā)作或缺血性腦卒中或體循環(huán)動(dòng)脈栓塞、近12個(gè)月內(nèi)有出血性腦卒中等；④經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左房血栓；⑤合并嚴(yán)重凝血功能障礙、肝腎功能不全或肺部疾患等手術(shù)禁忌證。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前均行三大常規(guī)、生化、血凝、甲狀腺功能、輸血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查，均行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、胸部CT 檢查。術(shù)前24 h內(nèi)行食道超聲檢查，排除左房血栓；常規(guī)行CT 左房重建，了解左房和肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)以及食道毗鄰關(guān)系。術(shù)前暫停口服抗凝藥，常規(guī)低分子肝素皮下注射每12 h 1次橋接3～5天，術(shù)前12 h停用1次。術(shù)前抗心律失常藥物胺碘酮、普羅帕酮、美托洛爾緩釋片等不停用。合并其他疾病的患者予以相應(yīng)治療，如控制血壓、控制血糖等。

1.3 Visi Tag指導(dǎo)下肺靜脈隔離及心房線性消融

1.3.1 消融前準(zhǔn)備 局麻下，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈送入10極冠狀竇電極至冠狀靜脈遠(yuǎn)端；穿刺右側(cè)股靜脈2次，送入8.5 F SL1長(zhǎng)鞘2根。經(jīng)SL1長(zhǎng)鞘進(jìn)行房間隔穿刺2次，然后立即給予普通肝素，首劑是100 U/kg，隨后每小時(shí)追加1 000 U 普通肝素；經(jīng)其中1根SL1 長(zhǎng)鞘送入Lasso電極(Biosense Webster，USA)，通過(guò)另1根SL1長(zhǎng)鞘行選擇性左、右肺靜脈造影。

1.3.2 建模 在CARTO3定位下，通過(guò)SL1 長(zhǎng)鞘送入Smart Touch 冷鹽水灌注射頻消融電極(Biosense Webster，USA)，構(gòu)建左房、肺靜脈三維模型，確定肺靜脈開(kāi)口和左心耳位置，并標(biāo)測(cè)左上下肺靜脈電位、右上下肺靜脈電位，設(shè)置肺靜脈前庭環(huán)狀消融線(肺靜脈口外0.5～1 c m)(圖1)。

圖1 左房、食道Univu 影像融合圖

1.3.3 消融策略 全程采用呼吸門(mén)控；Visi Tag模塊參數(shù)設(shè)置：導(dǎo)管穩(wěn)定性：最大移動(dòng)范圍2.5 mm、最小時(shí)間5 s；FOT(f orce over ti me)：壓力大于5 g所占消融總時(shí)間達(dá)40%；采用逐點(diǎn)量化消融術(shù)式，點(diǎn)與點(diǎn)間距離小于6 mm；壓力保持在5～15 g；前壁功率30～35 W，消融時(shí)間25～30 s；后壁功率25～30 W，消融時(shí)間15～20 s；冷鹽水流速17 ml/min，溫度35℃，沿前庭消融線行左、右肺靜脈隔離。消融過(guò)程中采用芬太尼鎮(zhèn)痛。陣發(fā)性房顫僅行肺靜脈隔離術(shù)；持續(xù)性房顫行環(huán)肺靜脈隔離后，房顫不終止者，予以電復(fù)律；房顫持續(xù)時(shí)間大于2年或左房直徑大于45 mm 者附加左房頂部線、前壁線或二峽線的消融；既往或術(shù)中記錄到典型心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)者，附加三尖瓣峽部線性消融。

1.3.4 消融終點(diǎn) 所有肺靜脈內(nèi)電位均消失，且起搏驗(yàn)證左房與肺靜脈間傳導(dǎo)雙向阻滯，以及各消融線完全阻滯；若存在非肺靜脈觸發(fā)灶則予以消融；觀察20 min后肺靜脈與左心房間電傳導(dǎo)未恢復(fù)。

1.4 術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后服用新型口服抗凝藥或華法林抗凝2～3個(gè)月；若服用華法林者，調(diào)整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值至2～3。陣發(fā)性房顫術(shù)后常規(guī)不服用抗心律失常藥物；若陣發(fā)性房顫術(shù)前發(fā)作頻繁者或持續(xù)性房顫者，服胺碘酮或普羅帕酮2～3個(gè)月后停用；若出現(xiàn)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或心率低于50次/分，則及時(shí)停用抗律藥或減量；若空白期3月內(nèi)發(fā)生房顫給予電復(fù)律一次機(jī)會(huì)。隨訪期間要求每位患者每日自測(cè)脈搏3次；術(shù)后3個(gè)月時(shí)門(mén)診復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖；術(shù)后6和12個(gè)月時(shí)根據(jù)患者意愿復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖；每3個(gè)月與患者聯(lián)系進(jìn)行電話隨訪；患者出現(xiàn)心悸胸悶等癥狀，及時(shí)行心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查，無(wú)條件者自測(cè)脈搏。消融成功標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管消融術(shù)3個(gè)月空白期后未使用抗心律失常藥物的情況下未發(fā)生持續(xù)時(shí)間＞30 s的房性心律失常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以ˉx±s 或M(Q1，Q3)表示；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示；采用乘積極限法(Kaplan-Meier法)分析房顫患者消融術(shù)后中期成功率，并繪制生存曲線，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前臨床基礎(chǔ)資料

本研究最終入選121例房顫患者，年齡(62.2±9.3)歲，其中男性61例(50.4%)，陣發(fā)性房顫79例(65.3%)，持續(xù)性房顫42 例(34.7%)，房顫病程中位數(shù)7(1，36)個(gè)月；CHA2DS2-VASc評(píng)分1.8±1.3，總抗凝率100%，新型口服抗凝藥使用率85.1%，華法林使用率為14.9%；抗心律失常治療中胺碘酮使用率為82.1%；普羅帕酮和β受體阻滯劑的使用率分別為17.9%、47.1%。伴高血壓病、糖尿病、甲狀腺功能異常者比例分別為61.2%、11.6%、10.7%。心超檢查結(jié)果示左房直徑平均為(43.0±6.1)mm；左室射血分?jǐn)?shù)平均為0.63±0.08。

2.2 Visi Tag指導(dǎo)下肺靜脈及線性消融特征

121例房顫患者共478 根肺靜脈，左肺靜脈共干24例，存在右肺中靜脈18例。非肺靜脈起源房顫5例，其中起源于上腔靜脈3例、冠狀靜脈1例、右房界嵴1例。肺靜脈單圈隔離率為63%；持續(xù)性房顫術(shù)中房顫轉(zhuǎn)竇性心律35.7%、電復(fù)律轉(zhuǎn)竇性心律64.3%；附加頂部線11.9%(5例)、前壁線28.6%(12 例)、二尖瓣峽部線21.4%(9 例)、三尖瓣峽部線4.8%(2 例)；消融過(guò)程房顫轉(zhuǎn)左房房撲1例和右房房撲2例，左房房撲1例二尖瓣峽部消融后房撲未能終止而電復(fù)律轉(zhuǎn)竇性心律，右房房撲2例三尖瓣峽部線消融后房撲終止。

2.3 Visi Tag指導(dǎo)下房顫消融術(shù)后中期療效

121例房顫患者經(jīng)中位隨訪時(shí)間為23(20.4，28.0)個(gè)月的中期隨訪后，共有27例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中陣發(fā)性房顫患者復(fù)發(fā)16例(16/79)，持續(xù)性房顫患者復(fù)發(fā)11例(11/42)。Visi Tag指導(dǎo)下房顫消融中期總體成功率77.7%，平均竇性心律維持時(shí)間27.7個(gè)月，95%CI(25.9，29.5)，其中陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫分別為79.7%和73.8%，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank，P＝0.372)，平均竇性心律維持時(shí)間分別為27.5個(gè)月、95%CI(25.4，29.5)和26.8個(gè)月、95%CI(23.6，30.1)。

2.4 Visi Tag指導(dǎo)下房顫消融的安全性

在圍手術(shù)期主要并發(fā)癥為腹股溝皮下血腫共8例，給予加壓止血后好轉(zhuǎn)；術(shù)中心包壓塞1例，經(jīng)心包穿刺引流后好轉(zhuǎn)，無(wú)需外科處理；術(shù)后復(fù)查心臟超聲發(fā)現(xiàn)少量心包積液3 例，未特殊處理，后自行吸收；假性動(dòng)脈瘤1例、動(dòng)靜脈瘺2例，其中1例動(dòng)靜脈瘺行介入治療好轉(zhuǎn)，余通過(guò)局部壓迫好轉(zhuǎn)；術(shù)后隨訪過(guò)程中無(wú)腦栓塞和腦出血事件、無(wú)癥狀性肺靜脈狹窄、無(wú)心房食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

本研究探討了在CARTO3 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的Visi Tag技術(shù)模塊指導(dǎo)下行房顫射頻消融術(shù)的中期療效及安全性。研究發(fā)現(xiàn)Visi Tag指導(dǎo)下房顫消融成功率及安全性均較高，中期總體成功率達(dá)77.7%，其中陣發(fā)性房顫79.7%、持續(xù)性房顫73.8%；無(wú)腦栓塞、癥狀性肺靜脈狹窄、心房食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

自Haissaguerre等[1]的研究發(fā)現(xiàn)肺靜脈異位激動(dòng)是房顫的主要觸發(fā)機(jī)制，無(wú)論陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫，肺靜脈隔離已成為房顫消融的基本術(shù)式。近20多年消融技術(shù)快速發(fā)展，但仍有一定的復(fù)發(fā)率，最重要的原因之一就是左房與肺靜脈間電傳導(dǎo)恢復(fù)，消融未能建立連續(xù)而透壁的持久損傷，只形成暫時(shí)的電隔離而無(wú)細(xì)胞壞死[5－7]。壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管可實(shí)時(shí)顯示消融導(dǎo)管頭端與心肌組織的接觸壓力大小以及壓力方向，保證消融的安全性和良好貼靠，從而提高房顫消融成功率[8－9]。但也有多中心的隨機(jī)對(duì)照研究[10]發(fā)現(xiàn)，壓力導(dǎo)管雖然可減少急性期肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)但不能改善患者1年的手術(shù)成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率。這可能是由于心臟跳動(dòng)和呼吸均會(huì)影響導(dǎo)管穩(wěn)定性，從而影響消融效果[11－12]。

Visi Tag技術(shù)是根據(jù)預(yù)先設(shè)置的參數(shù)自動(dòng)采集消融點(diǎn)的軟件。在呼吸門(mén)控的基礎(chǔ)上，設(shè)置導(dǎo)管最大移動(dòng)范圍和最小時(shí)間來(lái)量化導(dǎo)管位置的穩(wěn)定性，達(dá)到穩(wěn)定性要求即自動(dòng)采點(diǎn)，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的人工取點(diǎn)，保證每個(gè)消融點(diǎn)的有效貼靠。傳統(tǒng)的人工采點(diǎn)帶有很強(qiáng)的主觀性，術(shù)者通過(guò)透視確定導(dǎo)管的穩(wěn)定性、局部電位或阻抗下降的程度判斷是否為有效消融；并且消融點(diǎn)的采集是“全或無(wú)”的方式，缺乏每個(gè)消融點(diǎn)的生物物理參數(shù)。Anter等[13]比較了兩種采點(diǎn)方式發(fā)現(xiàn)Visi Tag自動(dòng)采點(diǎn)更容易發(fā)現(xiàn)消融線中存在的縫隙(gap)及無(wú)效消融點(diǎn)，減少急性期肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)，提高單圈隔離成功率(90.5%)和6個(gè)月消融成功率(90%)。

本研究設(shè)置導(dǎo)管穩(wěn)定性參數(shù)為最大移動(dòng)范圍2.5 mm 和最短時(shí)間5 s，F(xiàn)OT 為40%和最小壓力5 g，經(jīng)23(20.4，28.0)個(gè)月的隨訪，房顫消融中期總體成功率達(dá)77.7%，其中陣發(fā)性房顫79.7%、持續(xù)性房顫73.8%。有多中心前瞻性研究[4]結(jié)果顯示，在嚴(yán)格的導(dǎo)管穩(wěn)定性設(shè)置下(最大移動(dòng)范圍2.5～3 mm和最短時(shí)間10～15 s，F(xiàn)OT50%～60%和最小壓力5 g)，Visi Tag組與壓力導(dǎo)管組相比1年成功率明顯升高(77.5%)。Tanaka等[3]研究顯示，參數(shù)設(shè)置為最大移動(dòng)范圍1.5 mm 和最短時(shí)間5 s，F(xiàn)OT 25%時(shí)間和最小壓力5 g，Visi Tag組肺靜脈單圈靜脈隔離率及術(shù)后1 年成功率明顯高于壓力導(dǎo)管組(66.3%和91.8%)，該研究的肺靜脈單圈隔離率與本研究相似，但隨訪成功率高于本研究，相對(duì)高的成功率可能是因?yàn)楦訃?yán)格的導(dǎo)管穩(wěn)定性參數(shù)設(shè)置和相對(duì)較短的隨訪時(shí)間。

本研究控制消融點(diǎn)間距離小于6 mm，以保證消融線的連續(xù)性。El Haddad等[14]研究顯示消融點(diǎn)之間的距離可預(yù)測(cè)傳導(dǎo)恢復(fù)，臨床最佳界值為最大損傷間距小于6 mm。一項(xiàng)多中心前瞻性研究[15]顯示控制消融點(diǎn)目標(biāo)間距小于6 mm 時(shí)，肺靜脈單圈隔離率達(dá)98%，單圈隔離率高于本研究可能是由于在Visi Tag基礎(chǔ)上使用了整合接觸壓力、消融時(shí)間、消融功率參數(shù)的ablation index(AI)模塊來(lái)量化損傷程度，提高肺靜脈隔離成功率。而本研究主要通過(guò)穩(wěn)定的消融時(shí)間來(lái)判斷損傷程度，但有報(bào)道[16]發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)造有效損傷的最重要因素是穩(wěn)定的消融時(shí)間。

SMART-AF研究[8]和TOCCASTAR[17]研究使用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管心包壓塞的發(fā)生率分別為2.5%和1.3%。本研究該并發(fā)癥的發(fā)生率只有0.8%，可能是由于在壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的基礎(chǔ)上使用了Visi Tag模塊保證了導(dǎo)管穩(wěn)定性，通過(guò)自動(dòng)采點(diǎn)顏色變化使消融過(guò)程變得可視化，從而避免了過(guò)度消融致心包壓塞；另外，本研究隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)腦栓塞，癥狀性肺靜脈狹窄，心房食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以本研究設(shè)置的Visi Tag的穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)是安全可靠的。

綜上所述，在Carto3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的Visi Tag模塊指導(dǎo)下行房顫射頻消融是安全的，可以提高房顫消融中期成功率。但本研究主要是通過(guò)電話隨訪進(jìn)行，對(duì)于無(wú)癥狀性房顫不能明確是否復(fù)發(fā)，可能會(huì)過(guò)高估計(jì)了手術(shù)成功率。