馬志玲 耶闖 邵虹 卜令程 李小波 楊衛(wèi)平 高宏鵬 雷?；?劉麗文

異常Q 波是心電圖診斷肥厚型心肌病(hypertrophic cardio myopathy，HCM)的重要依據(jù)之一，肥厚型梗阻性心肌病(hypertr ophic obstr uctive cardio myopathy，HOCM)患 者 異 常Q 波 的 發(fā)生率可達(dá)41%～56%，非梗阻者達(dá)24%[1]。關(guān)于異常Q 波的機(jī)制有多種解釋：①由室間隔增厚引起的自左向右的心室初始除極向量增大所致；②由肥厚心肌的激動(dòng)順序發(fā)生改變所致[2]。③可能由于心肌病變，局部心肌細(xì)胞缺血、廣泛心肌纖維化致病損心肌失去電活動(dòng)能力[3]。④跨壁心肌纖維化繼發(fā)的電動(dòng)力喪失和肥厚室間隔的異常電激活[4]。筆者通過連續(xù)觀察經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)(percutaneous intra myocardial septal radiofrequency ablation，PI MSRA)，即Liwen術(shù)式治療HOCM[5]患者術(shù)前、術(shù)后心電圖(ECG)異常Q 波的變化，討論HCM 異常Q 波形成的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 連續(xù)納入2017年3月至2020年3月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肥厚型心肌病診治中心接受Liwen術(shù)式治療的HOCM 患者172例，28例存在異常Q波[其中男14例，平均年齡47±14(19～69)歲]。臨床癥狀：28例患者中胸痛、胸悶21例(75%)，氣短12例(43%)，有暈厥或黑矇9例(32%)。7例患合并高血壓(25%)，2例合并冠心病(7%)，無糖尿病和心房顫動(dòng)患者。絕大多數(shù)(27例，96%)患者接受藥物治療，其中β受體阻滯劑24例(86%)，鈣離子通道阻滯劑3例(11%)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)3例(11%)。

研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲心動(dòng)圖及心臟磁共振確診為HOCM；②室間隔厚度≥15 mm，且≤25 mm；③患者術(shù)前靜息或激發(fā)狀態(tài)下左室流出道峰值壓力階差(left ventricular outfl ow tract peak gradient，LVOT.PG)≥50 mm Hg；④藥物治療后患者仍有明顯的臨床癥狀。

研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈CT 血管成像診斷的冠心病患者；②二尖瓣病變等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病且必須進(jìn)行外科手術(shù)的患者；③強(qiáng)化治療后在靜息狀態(tài)下有癥狀且左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜0.40的心力衰竭患者；④術(shù)前所有體表ECG 非竇性心律患者。

本手術(shù)療法獲得空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：KY20162042—1)，患者均在術(shù)前簽訂手術(shù)知情同意書。

1.2 ECG 記錄與測(cè)量 術(shù)前、術(shù)后1周所有入選HOCM 患者均采用日本光電ECG1550P進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表ECG 檢查(走紙速度25 mm/s，電壓10 mm/mV)，所測(cè)量指標(biāo)包括心率、PR 時(shí)限、電軸、各導(dǎo)聯(lián)異常Q 波(Q 波時(shí)限≤30 ms和/或Q 波振幅≤同導(dǎo)聯(lián)1/4 R 波)時(shí)限和振幅、RV5＋SV1振幅之和，以及傳導(dǎo)阻滯及各導(dǎo)聯(lián)碎裂QRS 波的計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)。碎裂QRS波定義：①伴或不伴有Q 波，Q 波可能存在單個(gè)或多個(gè)切跡或頓挫，可形成QR 或Qr型QRS 波；②QRS 波呈多相波或三相波；③除外完全性或不完全性束支傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；④QRS 波時(shí)限普遍＜120 ms；⑤三相或多相碎裂QRS 波常出現(xiàn)于冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域所對(duì)應(yīng)的≥2個(gè)的導(dǎo)聯(lián)；⑥同一名患者同次ECG 的不同導(dǎo)聯(lián)，碎裂QRS波可表現(xiàn)為不同形態(tài)。所有ECG 指標(biāo)的測(cè)量和數(shù)值計(jì)算均按照《ECG 測(cè)量技術(shù)指南》執(zhí)行[6]。部分患者還行術(shù)后即刻及1、3、6、12個(gè)月ECG 記錄與測(cè)量。

所有ECG指標(biāo)均由一名高年資心電圖主治醫(yī)師在不知道其他臨床資料的情況下通過麥迪克斯-200心電工作站系統(tǒng)里電子標(biāo)尺進(jìn)行放大5倍測(cè)量。

1.3 Li wen 術(shù)式[7]手術(shù)在心臟外科手術(shù)室進(jìn)行，患者采取左側(cè)臥位30°，并采用全身麻醉。常規(guī)消毒、鋪巾，同時(shí)連接ECG 及射頻消融系統(tǒng)。定位和穿刺：安裝S5-1 探頭穿刺引導(dǎo)架及無菌保護(hù)套，在非標(biāo)準(zhǔn)心尖五腔切面下選擇最佳途徑進(jìn)行穿刺，采用低速度標(biāo)尺的彩色多普勒血流成像進(jìn)行觀察，避免穿刺時(shí)損傷心臟表面血管。進(jìn)針及消融：通過穿刺引導(dǎo)架，經(jīng)胸骨旁肋間插入射頻電極針，依次穿過皮膚、皮下組織、心外膜，沿室間隔中央部進(jìn)入室間隔肥厚部位進(jìn)行消融。初始啟動(dòng)功率為10～20 W，1 min后若患者狀態(tài)平穩(wěn)，以每階段10～20 W 逐漸加大射頻功率并提高至70～80 W，每個(gè)部位治療時(shí)間約為10～12 min。消融結(jié)束的指征為超聲心動(dòng)圖心尖四腔或五腔切面顯示消融長度達(dá)到30～40 mm，左心室短軸切面顯示消融寬度達(dá)到30～40 mm，消融厚度達(dá)到室間隔厚度的2/3且距離兩側(cè)心內(nèi)膜有8～10 mm 的未消融區(qū)域。對(duì)前間隔和后間隔進(jìn)行分次消融，達(dá)到解除流出道梗阻的目的。術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)：全程監(jiān)測(cè)患者的ECG、血壓和血氧飽和度。消融后撤除射頻電極針，按壓穿刺點(diǎn)3～5 min。平穩(wěn)后將患者送至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行4～6 h 連續(xù)監(jiān)測(cè)，若無心包壓塞和心律失常等情況，轉(zhuǎn)至普通病房觀察5 d后出院。

1.4 心臟超聲心動(dòng)圖檢查 對(duì)部分患者行Liwen術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月心臟超聲心動(dòng)圖檢查，檢測(cè)指標(biāo)包括最大室壁厚度、左室流出道壓力差、左房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張未內(nèi)徑(LVEDD)、LVEF。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(P25，P75)表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月心臟超聲指標(biāo)比較 11例進(jìn)行了Li wen 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月超聲心動(dòng)圖檢查，消融前后最大室壁厚度顯著減小，左室流出道壓差顯著降低，LAD 輕度降低，LVEDD 顯著增大，LVEF輕度減低(表1)。

表1 肥厚型梗阻性心肌病患者Liwen術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較(n＝11)

2.2 消融前后ECG 參數(shù)變化 術(shù)后心率；Q 波在Ⅰ、Ⅱ、a VL、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)時(shí)限；Q 波在Ⅰ、Ⅱ、a VL、a VF、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)振幅；RV5＋SV1振幅之和；碎裂QRS 波的計(jì)數(shù)較術(shù)前均顯著性減小；PR 時(shí)限、電軸和Q 波V1、V2導(dǎo)聯(lián)時(shí)限、振幅術(shù)前、術(shù)后無顯著性變化(表2、圖1、圖2、)。對(duì)10例患者為期一年ECG 觀察，消融部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)異常Q波消失，未消融部位則長期存在(圖3)。

表2 肥厚型梗阻性心肌病患者Li wen 術(shù)前與術(shù)后1周ECG 參數(shù)變化(n＝28)

3 討論

對(duì)于HCM 患者的異常Q 波形成機(jī)制，既往有過多種解釋[2－4]。關(guān)于異常Q 波在人體手術(shù)前后ECG 的變化探討，報(bào)道較少。

Li wen術(shù)式治療HOCM，是2016 年由西京醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科劉麗文教授團(tuán)隊(duì)原創(chuàng)[5]。是繼傳統(tǒng)的外科室間隔心肌切除術(shù)和酒精室間隔化學(xué)消融術(shù)后的一種室間隔減容新技術(shù)。本研究通過觀察Li wen術(shù)式治療HOCM 患者172例術(shù)前、術(shù)后ECG，發(fā)現(xiàn)異常Q 波在Li wen術(shù)式治療HOCM 患者術(shù)前的發(fā)生率16.3%(28/172)，可能與目前該術(shù)式對(duì)病人的選擇性，及樣本量小有關(guān)。該術(shù)式僅僅是對(duì)肥厚的室間隔部位進(jìn)行的消融，而心臟的其他部位均未進(jìn)行消融和處理，這就為我們探討異常Q 波的消失提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。通過對(duì)28 例患者的術(shù)前、術(shù)后ECG 對(duì)比發(fā)現(xiàn)，異常Q 波約82%(23/28)的患者于術(shù)后1周內(nèi)全部消失。對(duì)異常Q 波未消失患者的ECG 進(jìn)行觀察，隨著時(shí)間的延長，室間隔消融部位水腫的消退，異常Q 波時(shí)限和(或)振幅有不同程度減小，而未消融部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)異常Q 波則長期存在。隨著局部肥大心肌細(xì)胞的凝固性壞死及周圍微小血管的凝固，阻斷了肥大心肌組織的血供，造成了室間隔變薄，ECG 的異常Q 波也隨著時(shí)間的推移逐漸減少或消失，由此推斷異常Q 波的消失可以作為Liwen術(shù)式治療有效的一個(gè)新的心電學(xué)指標(biāo)。

圖1 典型病例術(shù)前、術(shù)后1周ECG 變化

圖2 典型病例術(shù)前及術(shù)后1周ECG 變化

圖3 典型病例異常Q 波術(shù)前、術(shù)后變化

1970 年Durrer等[8]在研究人類心臟激動(dòng)模式時(shí)發(fā)現(xiàn)心室初始激動(dòng)同時(shí)在左室三個(gè)不同心內(nèi)膜區(qū)域發(fā)生：位于二尖瓣附著部下方的前間隔旁區(qū)域；位于心尖至心底三分之一處的后間隔旁區(qū)域；左側(cè)間隔中部。左室前、后心內(nèi)膜區(qū)域初始激動(dòng)方向相反，產(chǎn)生的電勢(shì)彼此抵消，凈剩下中間隔除極電勢(shì)，加上室間隔的正常解剖位置，最終決定了QRS波的最初10～20 ms主要來自左側(cè)室間隔電勢(shì)，方向指向前、右，在Ⅰ、a VL、V5～V6導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生低振幅、短時(shí)限的小q 波，這即是正常間隔q 波。室間隔肥厚時(shí)，QRS起始向量向右、向前增長，投影在Ⅱ、Ⅲ、a VF、Ⅰ、a VL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，出現(xiàn)異常Q 波。Liwen術(shù)式減小了室間隔的厚度，造成了Q 波的消失，更進(jìn)一步說明HCM 患者Q 波的形成是因?yàn)槭议g隔肥厚，造成除極的順序發(fā)生了變化，而非其他解釋。我們通過觀察術(shù)前、術(shù)后ECG 的變化，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式同時(shí)也會(huì)讓碎裂QRS 波數(shù)量減少。而碎裂QRS波與心肌纖維化有關(guān)，此前我們已經(jīng)通過磁共振(CMR)與ECG 比較得到證實(shí)[9]。Hari moto等[10]對(duì)59 例HCM 患 者 進(jìn) 行CMR 及ECG 分 析，發(fā)現(xiàn)HCM 患者存在右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)與其室間隔纖維化有關(guān)。筆者經(jīng)過觀察術(shù)前、術(shù)后ECG的改變，也發(fā)現(xiàn)RBBB 與心肌纖維化有關(guān)，經(jīng)過經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融手術(shù)，術(shù)后RBBB 消失[11]。Liwen術(shù)式對(duì)室間隔部位惡性纖維化的心肌進(jìn)行消融，術(shù)后經(jīng)CMR 證實(shí)此纖維化消失，這可能是部分碎裂QRS逆轉(zhuǎn)或者減少的機(jī)制之一[12]。

本研究的局限性在于：①納入的樣本量較小，且隨訪時(shí)間較短，需要大樣本長期隨訪加以驗(yàn)證。②本文僅僅觀察了消融前后異常Q 波的變化，沒有分析ECG 波形(如ST 與T 波等)改變與Q 波之間的關(guān)系，原因是Li wen術(shù)式實(shí)質(zhì)上是熱消融，局部制造一個(gè)心肌梗死的模型，造成室間隔的變薄，ST 與T 波的變化是繼發(fā)性改變，隨著水腫的消退，ST 與T 波絕大部分為可逆性改變。筆者觀察到異常Q波的改變，并沒有因?yàn)樗[的消退再出現(xiàn)。筆者此前的文章已經(jīng)對(duì)ECG 在Liwen 術(shù)式中的作用，做了多參數(shù)變化分析[11]。