李素麗 王雁南 吳林偉

1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014

2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科，山東 濟(jì)南 250014

3山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是一種炎性、節(jié)段性的慢性血管閉塞性疾病，主要侵襲四肢中小動靜脈，以下肢血管為主。TAO的臨床特點為肢體發(fā)涼、畏寒、麻木、間歇性跛行、皮膚營養(yǎng)障礙，嚴(yán)重時肢端劇烈疼痛，隨著疾病進(jìn)展形成潰瘍或壞疽。TAO多見于45歲以下男性，多數(shù)存在煙草接觸史。近年來，由于女性吸煙人數(shù)的不斷增加，女性TAO患者的比例也在不斷升高[1-2]。因此本研究對1例TAO三期三級壞疽的女性患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，針對中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者女性，47歲，主訴“雙下肢發(fā)涼、畏寒11年，右足破潰3個月余，加重2周”。既往史：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20余年，吸煙史4年，目前已戒煙，患者于2010年左足發(fā)涼且癥狀加重，伴左足破潰，于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院診斷為TAO，后經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療，左足瘡面愈合出院。2018年11月，患者右足出現(xiàn)發(fā)涼、畏寒，伴靜息痛，下地活動減少；2018年12月，患者右外踝處破潰，疼痛明顯，同時右足第4、5趾干黑壞死；2019年2月，患者右外踝處破潰增大，與右足第4、5趾間皮膚連接成片，瘡面皮膚呈焦痂樣，伴少量淡黃色滲液，疼痛明顯，夜間難以入睡，飲食尚可；出現(xiàn)二便調(diào)、舌暗紅、苔黃膩和脈滑數(shù)。2019年2月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，?？撇轶w：雙足皮溫低，右側(cè)較重；右足輕度腫脹，第4、5趾干黑壞死，右足背13.0 cm×3.5 cm瘡面，瘡周皮色潮紅，壓痛明顯（圖1A）。右側(cè)脛后、足背動脈未觸及，右側(cè)腘動脈搏動減弱，雙側(cè)股動脈及左側(cè)腘、脛后、足背動脈搏動正常；右下肢肢體位置試驗（+），營養(yǎng)障礙綜合征（+）。入院查實驗室指標(biāo)顯示：中性粒細(xì)胞百分比72.2%，C反應(yīng)蛋白11.20 mg/L，血沉30 mm/h，血漿纖維蛋白原水平4.87 g/L，類風(fēng)濕因子＜11.2 IU/ml。輔助檢查：（1）雙下肢計算機(jī)斷層掃描血管造影顯示：雙側(cè)脛前動脈閉塞80%；雙側(cè)腓動脈多發(fā)輕度至重度狹窄；右側(cè)脛后動脈多發(fā)狹窄伴鈣化；（2）雙下肢動脈彩色多普勒超聲顯示：符合TAO聲像圖表現(xiàn)，雙小腿動脈多處狹窄、閉塞；（3）右側(cè)踝肱指數(shù)（ankle brachia index，ABI）為0.89，左側(cè)ABI為0.33。

入院診斷：中醫(yī)診斷為脫疽（濕熱下注證）；西醫(yī)診斷為ASO。治療上給予前列地爾注射液、注射用七葉皂苷鈉靜脈滴注，配合四蟲片、甲潑尼龍片、四妙勇安湯加味口服（金銀花30 g、玄參30 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、牛膝15 g、黃柏10 g、黃芩10 g、梔子10 g、連翹10 g、蒼術(shù)10 g、防己10 g、紫草10 g、紅花6 g、木通6 g、生甘草10 g）。服藥期間復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)血沉、C反應(yīng)蛋白結(jié)果調(diào)整口服甲潑尼龍片用量，從最開始40 mg，每日1次，調(diào)整至8 mg，每日1次。根據(jù)血常規(guī)、瘡面膿培養(yǎng)+藥敏結(jié)果酌情使用鹽酸頭孢替安、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦納。由于患者夜間右足疼痛影響睡眠，給予口服或肌內(nèi)注射止痛藥物。同時囑咐患者注意飲食及保暖，調(diào)暢情志，勤行伯格運動以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善肢端血運[1]（伯格運動方法：患者仰臥，抬高下肢20～30 min，然后兩足下垂床沿4～5 min，同時兩足及足趾向下、上、內(nèi)、外等方向運動10次，再將下肢平放4～5 min，每日運動3次）。

每周瘡面定期清潔換藥，治療第6周患者右足外踝處焦痂脫落，第18周瘡面焦痂完全脫落（圖1B），可見瘡面肉芽淡紅，白色肌腱裸露，伴少量淡黃色滲液，此階段疼痛最為嚴(yán)重，予以解毒洗藥、復(fù)方黃柏液持續(xù)交替溻漬瘡面。常規(guī)消毒后，將浸透藥液的無菌紗布（2層）濕敷瘡面及瘡周30 min，趾間瘡面用藥液紗布將足趾間隔開，以便于藥液充分溻漬，溻漬完畢后，再以浸透藥液的無菌紗布（6～8層）濕敷瘡面，外敷凡士林油紗，無菌紗布包扎。治療8周后，采用蠶食法換藥，少量多次清除壞死組織，對于趾間的腔洞或竇道給予充分引流；瘡面滲液量逐漸減少，生長出鮮活肉芽組織，疼痛緩解，換藥完畢后繼續(xù)予以中藥溻漬法處理創(chuàng)面。

治療第27周，患者瘡面肉芽生長，壞死組織及滲出液減少，但瘡面較大，愈合緩慢，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行“右足清創(chuàng)術(shù)+植皮術(shù)”（圖1C），治療第47周瘡面基本愈合（圖1D）?；颊甙l(fā)涼、畏寒、疼痛明顯減輕，可自己行走。囑繼續(xù)鞏固治療，定期復(fù)查。

圖1 右足瘡面治療變化

2 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為TAO的發(fā)病與吸煙、寒冷刺激、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)，近年來，由于氣候變暖及人們生活水平提高，寒凍及營養(yǎng)不良因素引起的TAO發(fā)病率較之前下降，而吸煙成為目前世界公認(rèn)的導(dǎo)致該病的主要原因[2]。研究證明，吸煙可引起血管痙攣和血液高凝狀態(tài)，煙霧中的主要活性成分尼古丁可誘發(fā)血管炎性反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙會誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-33介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮，繼發(fā)血栓形成[5]。因此，隔絕煙草暴露（主動吸煙、二手煙、煙草替代物）是TAO的首要防治措施，還可以降低截肢風(fēng)險[2]，以及減少TAO的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。戒煙對TAO患者來說是基礎(chǔ)且重要的治療手段，可配合藥物治療方案，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

早期認(rèn)為TAO是20～45歲男性吸煙者的特有疾病，女性患者僅占1%～2%[6]。近幾十年來，由于女性吸煙人數(shù)的不斷增加，女性TAO患者的比例也在不斷升高[7-8]。Y?rüko等[6]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，1986—1999年女性TAO患者的發(fā)病率從1.92%上升至5.97%。20世紀(jì)90年代末，Sasaki等[9]在日本人群中進(jìn)行的一項研究表明TAO患者中女性占9.3%高于20世紀(jì)80年代；Ma?ecki等[10]發(fā)現(xiàn)，1964—2009年女性TAO患者的發(fā)病率從5%上升至9.8%。

TAO屬于祖國醫(yī)學(xué)中“脫疽”“脈痹”等疾病的范疇，《靈樞·癰疽》：“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣。”本研究在治療中采取中西醫(yī)結(jié)合療法，除了降低纖維蛋白原、擴(kuò)張血管、解除痙攣、控制炎性反應(yīng)等西醫(yī)基礎(chǔ)治療外，中醫(yī)療法也發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。國醫(yī)大師尚德俊教授應(yīng)用蟲類藥物治療周圍血管疾病，創(chuàng)制了四蟲片，利用中西醫(yī)結(jié)合治療TAO取得了臨床治愈率46.4%、總有效率87.0%的顯著療效[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本研究中患者因氣滯血瘀，寒濕內(nèi)蘊，郁久化熱致患足潮紅、腫脹；經(jīng)絡(luò)瘀滯不通，氣血不達(dá)四末，故肢體發(fā)涼、疼痛；熱盛肉腐，則肢端潰破、壞疽；舌暗紅、苔黃膩、脈滑數(shù)均為濕熱之象[12]。中醫(yī)治以清熱利濕、活血化瘀，予四妙勇安湯加味，方中金銀花、連翹、黃芩、黃柏、梔子、玄參清熱利濕；蒼術(shù)、防己、木通利濕消腫；當(dāng)歸、赤芍、紫草、紅花、牛膝活血通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。臨床研究證明，運用四妙勇安湯治療TAO患者可有效減輕炎性反應(yīng)，降低血脂水平，提高ABI和最大行走距離[13-15]。

中醫(yī)外治法在中醫(yī)治療體系中極具特色，因其簡、便、廉、驗被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究在治療過程中尤其重視中醫(yī)外治法的運用，溻漬法最為主要。溻漬法是通過濕敷、淋洗、浸泡對患處的物理作用，以及不同藥物對患處的藥效作用而達(dá)到治療目的的一種方法[16]。研究表明，解毒洗藥溻漬瘡面能通過增加瘡周血流灌注量及氧分壓改善瘡周微循環(huán)，促進(jìn)瘡面愈合[17-18]；通過復(fù)方黃柏液溻漬治療糖尿病足潰瘍患者可緩解疼痛，縮小瘡面面積，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，改善患者的炎性指標(biāo)[19-20]。使用上述藥物對本研究患者進(jìn)行長達(dá)27周的溻漬治療，不僅為后續(xù)的植皮術(shù)創(chuàng)造了條件，也為術(shù)后瘡面修復(fù)提供了良好的環(huán)境。本研究還采用了蠶食法清理瘡面，所謂“蠶食法”，即對創(chuàng)面的壞死組織進(jìn)行分期分批清除。由于此操作根據(jù)“蠶食”形式進(jìn)行，類似蠶食桑葉，逐步侵吞，故名“蠶食法”。蠶食法適用于趾或指壞疽、跖趾關(guān)節(jié)以上的足背或足底、足跟大面積壞疽，局部炎性反應(yīng)尚未完全消退及側(cè)支循環(huán)尚未建立之前的局部處理，能使壞死組織逐漸消退，潰瘍?nèi)諠u縮小，疼痛減輕，并能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，挽救瀕臨截肢的肢體[21]。

近年來，隨著對TAO不斷深入研究，治療方法也呈現(xiàn)出多樣化。從多項文獻(xiàn)報道顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療療效最為理想。但目前尚存在臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、辨證分型復(fù)雜、療效評定不統(tǒng)一等系列問題，還需進(jìn)一步的臨床研究及經(jīng)驗積累為日后TAO的診治提供借鑒。