胡建威 呂豐

手外傷是臨床常見外科損傷類型,包括手部皮膚、軟組織、肌肉、肌腱等組織損傷。由于手外傷可造成組織外露或缺損,暴露于空氣中或受到外部刺激,容易并發(fā)局部感染、組織壞死,嚴(yán)重者甚至發(fā)生局部功能缺陷和外觀形態(tài)缺損,臨床治療頗為棘手［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,手外傷感染治療的關(guān)鍵在于處理手外傷創(chuàng)面及控制感染,若未得到及時有效的治療,甚至可發(fā)生骨髓炎和全身急性感染［2］。以往臨床多采用清創(chuàng)、換藥、對創(chuàng)面充分引流等方法進(jìn)行治療,以清除感染及壞死組織,促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)。但對于創(chuàng)面較大、傷口較深者,常無法徹底引流,導(dǎo)致組織深部感染清除不徹底,進(jìn)而增加了二次手術(shù)風(fēng)險［3］。VSD 是目前臨床常用的創(chuàng)面負(fù)壓引流系統(tǒng),能夠給創(chuàng)面創(chuàng)造一個封閉的環(huán)境,能持續(xù)引流,預(yù)防和控制感染,并給創(chuàng)面提供濕潤環(huán)境,能加快肉芽組織生長,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,達(dá)到顯著治療效果［4］。本研究進(jìn)一步分析手外傷感染創(chuàng)面修復(fù)治療中VSD 的應(yīng)用價值,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020 年1～12 月在本院外科治療的94例手外傷感染患者,隨機(jī)分為觀察組與對照組,各47例。觀察組男30例,女17例；年齡22～58 歲,平均年齡(36.4±9.3)歲；損傷部位：手背11例、手掌14例、手指22例。對照組男31例,女16例；年齡22～58 歲,平均年齡(36.4±9.3)歲；損傷部位：手背10例、手掌13例、手指24例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《外科學(xué)》［5］中手外傷感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；檢查可見手部有開放性軟組織損傷,創(chuàng)面伴有炎性或膿性滲出,傷口周圍紅腫、壓痛,創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陽性；X 線檢查顯示無骨折,缺損面積在(4 cm×3 cm)～(12 cm×7 cm),平均缺損面積7 cm×5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他部位外傷；合并糖尿?。唤Y(jié)締組織疾??；治療依從性差等。

1.2 方法 對照組使用傳統(tǒng)每日換藥處理,徹底清創(chuàng),清除炎性及壞死組織,用慶大霉素生理鹽水沖洗創(chuàng)面,涂抹紅霉素軟膏,2 次/d,皮維碘紗布外敷,換藥2 次/d,待肉芽組織生長良好后行手術(shù)治療,進(jìn)行植皮或皮瓣二期修復(fù)［6］。觀察組使用VSD 治療,清洗創(chuàng)面,消毒后清除變性、壞死的組織,根據(jù)創(chuàng)面裁剪VSD 敷料,安裝VSD 引流裝置,用生物貼膜緊密包貼釘?shù)揽?確保VSD 敷料充分貼合創(chuàng)面,不留縫隙,負(fù)壓吸引確定裝置無漏氣、工作正常后,結(jié)束手術(shù)；術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引,根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感性抗菌藥物,3～5 d 后再次評估病情,查看創(chuàng)面肉芽組織生長情況,決定是否再用VSD 敷料覆蓋創(chuàng)面,一般引流8 d,定期更換敷料［7］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組創(chuàng)面修復(fù)優(yōu)良率、治療時間、各項治療指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及治療前后VAS、QOL 評分。創(chuàng)面修復(fù)判定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：肉芽組織生長良好,碰觸易出血,1 周內(nèi)可進(jìn)行植皮手術(shù),術(shù)后無感染,2 周內(nèi)拆線,創(chuàng)面愈合良好；良：肉芽組織生長尚可,碰觸易出血,治療1 周后才可進(jìn)行植皮手術(shù),術(shù)后無感染,2 周后拆線,創(chuàng)面愈合尚可；差：肉芽組織生長少,碰觸不易出血,治療2 周后才進(jìn)行植皮手術(shù),術(shù)后發(fā)生感染,2 周后才拆線,或創(chuàng)面愈合不佳,需要二次手術(shù)［8］。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。治療時間包括抗感染藥物使用時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間；各項治療指標(biāo)包括一周愈合率、日引流量、換藥次數(shù)、二次手術(shù)、二期植皮時間；并發(fā)癥包括創(chuàng)面化膿、傷口異常疼痛、創(chuàng)面不愈合；VAS 評分越低疼痛越輕,QOL 評分越高生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面修復(fù)優(yōu)良率比較 觀察組創(chuàng)面修復(fù)優(yōu)良率為95.74%,高于對照組的74.47%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組創(chuàng)面修復(fù)優(yōu)良率比較［n,n(%)］

2.2 兩組治療時間比較 觀察組抗感染藥物使用時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療時間比較(,d)

表2 兩組治療時間比較(,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組各項治療指標(biāo)比較 觀察組一周愈合率、日引流量高于對照組,換藥次數(shù)、二次手術(shù)率低于對照組,二期植皮時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組各項治療指標(biāo)比較［n(%),］

表3 兩組各項治療指標(biāo)比較［n(%),］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n,n(%)］

2.5 兩組治療前后VAS、QOL 評分比較 治療前,兩組VAS、QOL 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,觀察組VAS、QOL 評分均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后VAS、QOL 評分比較(,分)

表5 兩組治療前后VAS、QOL 評分比較(,分)

注：與對照組治療后比較,aP＜0.05

3 討論

手外傷在外科較為常見,復(fù)雜手外傷往往伴有皮膚撕脫、軟組織及肌腱損傷,導(dǎo)致病原菌容易侵襲而發(fā)生創(chuàng)面感染［9］。因此,手外傷創(chuàng)面感染在臨床的發(fā)病率較高,不僅明顯增加了治療難度,延長創(chuàng)面愈合時間,而且影響手部功能,需要臨床給予早期、及時的干預(yù)治療。

手外傷創(chuàng)面感染的處理較為棘手,以往傳統(tǒng)換藥治療在清創(chuàng)、用藥后用皮維碘紗布外敷,需要每日更換外敷敷料,這使得創(chuàng)面暴露于外界空氣中的機(jī)會較多,且對創(chuàng)面較大、傷口較深的治療困難,無法充分引流深部分泌物,需要輔助其他引流工具進(jìn)行處理,如引流條、引流管等,容易發(fā)生引流管堵塞、引流不暢的問題,導(dǎo)致引流不徹底,無法有效清除感染組織及分泌物,增加了二次感染的風(fēng)險,不利于創(chuàng)面的愈合,使得二次手術(shù)幾率升高［10,11］。

VSD 是一種封閉負(fù)壓引流裝置,通過將創(chuàng)面密閉于VSD 敷料裝置中,進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引,可為創(chuàng)面創(chuàng)造一個完全封閉、濕潤的環(huán)境,不僅能促進(jìn)創(chuàng)面滲出液的充分引流,減輕水腫,清除并排出部分壞死組織,徹底清除創(chuàng)面殘留的細(xì)菌,而且能為創(chuàng)面修復(fù)提供適宜的微環(huán)境,保持創(chuàng)面局部微濕狀態(tài),隔絕創(chuàng)面與外環(huán)境之間聯(lián)系,杜絕感染風(fēng)險,從而促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長,加快創(chuàng)面愈合速度,提高創(chuàng)面愈合效果［12］。此外,VSD 還可改善局部血液循環(huán),泡沫敷料與創(chuàng)面癥見形成機(jī)械應(yīng)切力,能改變細(xì)胞形態(tài)和功能,促進(jìn)新生血管,增進(jìn)創(chuàng)面供血和供氧,也有助于創(chuàng)面的修復(fù)［13］。

與傳統(tǒng)引流管相比,VSD 能夠在封閉空間內(nèi)持續(xù)負(fù)壓引流,不受體位約束,也無需經(jīng)常換藥,且采用醫(yī)用薄膜材料包裹引流管,管腔不易阻塞,能保持較長時間的引流通暢,解決了傳統(tǒng)換藥、引流所致的引流不徹底、容易再次感染的問題,顯示出了較為明顯的優(yōu)越性［14］。同時,VSD 使用生物半透膜封閉創(chuàng)面,具有較好的生物學(xué)特性,能使創(chuàng)面與外界形成一道屏障,有效減少外界細(xì)菌的侵襲,防止二次感染,還能持續(xù)清除創(chuàng)面內(nèi)部的分泌物和感染組織,吸盡壞死組織,杜絕細(xì)菌毒素的滋生,保持創(chuàng)面清潔環(huán)境,防止局部炎癥引起全身炎癥反應(yīng)［15］。再者,封閉式負(fù)壓引流可促進(jìn)創(chuàng)面組織向中心靠攏,減少創(chuàng)面面積,使創(chuàng)面局部環(huán)境更加接近生理的濕潤狀態(tài),還能減少抗生素使用時間,提高創(chuàng)面愈合效果［16］。最后,VSD 屬于純物理治療技術(shù),有效避免了化學(xué)藥物治療的弊端,操作簡單易行,對手術(shù)條件的要求不高,也避免了患者頻繁換藥的痛苦,減輕了創(chuàng)面的疼痛感,有助于提升患者的軀體舒適度和生活質(zhì)量［17,18］。但臨床應(yīng)用VSD 時應(yīng)注意：①早期合理應(yīng)用；②徹底清創(chuàng),不留死腔,重建血運；③術(shù)后積極抗感染；④雖然VSD 應(yīng)用優(yōu)勢明顯,但該方法僅能作為過渡治療手段,最后還需進(jìn)行二期植皮手術(shù)治療［19,20］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組創(chuàng)面修復(fù)優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組抗感染藥物使用時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組一周愈合率、日引流量高于對照組,換藥次數(shù)、二次手術(shù)率低于對照組,二期植皮時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,觀察組VAS、QOL 評分均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。充分證明VSD 應(yīng)用于手外傷感染創(chuàng)面的治療獲得了良好的效果,能充分引流,消除炎性滲出及壞死組織,刺激肉芽組織生長,明顯縮短了治療時間,降低了二次手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率,減輕了患者的疼痛感,是一種較為理想的治療方式。

綜上所述,手外傷感染創(chuàng)面修復(fù)治療中VSD 的應(yīng)用價值確切,感染控制效果好,創(chuàng)面愈合質(zhì)量高,愈合速度快,并發(fā)癥發(fā)生率低,值得在臨床推廣使用。