崔倩倩 劉雪薇 張 榆 葛愛民 李嘉誠 孔 楊

1 濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，264003 山東 煙臺(tái)；2 濰坊市統(tǒng)計(jì)局社會(huì)經(jīng)濟(jì)調(diào)查隊(duì)，261000山東 濰坊

我國分級(jí)診療模式的探索逐漸成為近期醫(yī)改工作的重中之重[1]。其中，患者和醫(yī)護(hù)人員是重要的參與人員，患醫(yī)雙方對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知程度，是影響分級(jí)診療有效實(shí)施的關(guān)鍵因素。相關(guān)研究指出，目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)分級(jí)診療的知曉度明顯高于患者[2]，患者對(duì)分級(jí)診療的了解較少[3]，且分級(jí)診療的實(shí)施效果有待提高[4]。本研究以某三甲醫(yī)院為例，對(duì)該三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者及就診患者進(jìn)行調(diào)查，初步探索當(dāng)前患者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的知曉度及影響患者就醫(yī)的影響因素，并給出對(duì)策建議。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以山東省濱州市某三甲醫(yī)院為調(diào)查現(xiàn)場，采取偶遇抽樣法選取門診患者、住院患者以及醫(yī)務(wù)人員，對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況展開調(diào)研。抽取183名患者作為調(diào)查對(duì)象，對(duì)于識(shí)字困難、視力不佳、無法清楚地理解調(diào)查內(nèi)容的患者采取訪問的方式，最終由調(diào)查員代寫[5]。共計(jì)發(fā)放問卷183份，回收有效問卷170份，有效回收率為85.0%。在被調(diào)查的170名患者中，門診患者70人(41.2%)，住院患者100人(58.8%)；男性89人(52.4%)，女性81人(47.6%)；18～29歲11人，30～39歲52人，40～49歲54人，50～59歲31人，≥60歲22人；男性89人，女性81人；學(xué)歷以初高中為主，小學(xué)及以下23人，初中/高中59人，大中專32人，本科及以上66人；參與醫(yī)療保險(xiǎn)類型以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保75人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保27人，新農(nóng)合56人，其他12人；門診70人，住院100人。本次調(diào)查對(duì)92名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷發(fā)放并當(dāng)場回收，其中男性37人(40.2%)，女性 55 人(59.8%)；26～45 歲年齡段占比最高(84.3%) ;在崗位分布中，臨床醫(yī)生54人(58.7%)，臨床護(hù)士38人(41.3%); 在學(xué)歷方面，本科以上學(xué)歷為主(81.5%)。

1.2 研究方法

由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員組成調(diào)查小組，采用自行設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)化問卷[6]，對(duì)濱州市某三甲醫(yī)院的患者及醫(yī)生展開問卷調(diào)查和無結(jié)構(gòu)式訪談。對(duì)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士采取訪談的方式了解阻礙分級(jí)診療制度實(shí)施的原因，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括：性別、年齡、學(xué)歷、崗位分布、是否了解分級(jí)診療制度。對(duì)患者的調(diào)查問卷主要內(nèi)容包括以下4個(gè)方面：①人口學(xué)特征，包括性別、年齡、文化程度、醫(yī)保類型等；②診療經(jīng)歷，包括患者在基層的就醫(yī)經(jīng)歷、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷等；③就醫(yī)習(xí)慣，包括是否選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任情況等；④對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知情況，包括是否了解分級(jí)診療制度、分級(jí)診療制度的知曉途徑、是否了解轉(zhuǎn)診程序及流程，以及對(duì)分級(jí)診療制度的未來展望。以不記名方式當(dāng)場發(fā)放問卷，當(dāng)場填寫并回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用EpiData 3.1、SPSS 22.0軟件分別進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)定性資料進(jìn)行頻數(shù)及構(gòu)成比描述，通過χ2檢驗(yàn)、logistic回歸分析影響醫(yī)患雙方認(rèn)知度的因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者就醫(yī)意愿原因分析

分級(jí)診療真正要解決的問題是患者“看病難、看病貴”的問題，而在解決此問題的過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可發(fā)揮關(guān)鍵性作用[7]。目前各省市積極推進(jìn)分級(jí)診療，鼓勵(lì)患者看病首先選擇社區(qū)醫(yī)院，而非不分大小疾病直接涌向大型公立醫(yī)院，但患者選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診情況并不樂觀[8]。此次調(diào)查中有44.1%的患者可以接受在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，診治常見病、多發(fā)病以及處于穩(wěn)定期的慢性病。原因主要有“離家近、照顧方便”(71.7%)，“醫(yī)保報(bào)銷比例較高、自付額度少”(35.9%)，“治療環(huán)境更適合康復(fù)或后續(xù)治療”(30.0%)，“排隊(duì)等候時(shí)間較短”(24.1%)。見圖1。

圖1 患者選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的原因

此外，有55.9%的患者不愿意甚至不接受到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。主要的3個(gè)原因?yàn)椴恍湃位鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件、醫(yī)生的技術(shù)水平(84.0%)，轉(zhuǎn)診過程浪費(fèi)時(shí)間、耽誤病情，不如直接去大醫(yī)院(62.3%)，藥品種類少(52.2%)。見圖2。

2.2 患者對(duì)分級(jí)診療制度的知曉度

在被調(diào)查的170名患者中，了解分級(jí)診療制度的患者65人，知曉率為38.24%，與全國水平居民知曉率40.41%[9]無差異(χ2=0.306，P=0.580)。了解分級(jí)診療的患者中，40%的患者表示通過電視網(wǎng)絡(luò)等多方媒體渠道了解分級(jí)診療政策，僅有20% 的患者是通過社區(qū)宣傳和醫(yī)院政策普及才了解分級(jí)診療制度。另外，120名患者有過在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的就診經(jīng)歷，其中54.2%的患者對(duì)其所提供的服務(wù)表示滿意，29.2%的患者對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)表示不滿意，其余患者持中立態(tài)度?；颊邔?duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所提供的服務(wù)不滿意的原因主要為“藥品種類少”“醫(yī)療設(shè)施條件差”。對(duì)影響分級(jí)診療知曉率的人口學(xué)因素進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：不同性別、年齡、文化程度、就醫(yī)類型的患者對(duì)分級(jí)診療的知曉率沒有差別(P>0.05)；不同醫(yī)保類型的患者對(duì)分級(jí)診療的知曉率不同(P<0.05)。見表1。

圖2 患者不愿在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的原因

表1 患者對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知程度

以被調(diào)查患者的性別(男=0，女=1)、年齡(≤20歲=1，21～30歲=2，31～40歲=3，41～50歲=4，≥51歲=5)、學(xué)歷(小學(xué)及以下=1，初中/高中=2，?？?3，本科及以上=4)、就診類型(門診=0，住院=1)和醫(yī)保類型(以新農(nóng)合為參照設(shè)置啞變量)為自變量，以患者對(duì)分級(jí)診療是否了解(不了解=0，了解=1)為因變量，采用逐步回歸(刪除標(biāo)準(zhǔn)0.05，進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)0.1)方法，進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析[3]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的學(xué)歷高低與分級(jí)診療的認(rèn)知度呈正相關(guān)關(guān)系，患者學(xué)歷越高其分級(jí)診療認(rèn)知程度越高。見表2。

2.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)知的基本情況

本次有效調(diào)查的92名醫(yī)護(hù)人員中，了解分級(jí)診療的65人，不了解的27人，分級(jí)診療制度的知曉率僅70%左右，與吉林省醫(yī)務(wù)人員知曉率[4](84.7%)無差異(χ2=12.653，P<0.05)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員知曉情況進(jìn)行回歸分析，以性別(男=0，女=1)、年齡(≤20歲=1，21～30歲=2，31～40歲=3，41～50歲=4，≥51歲=5)、學(xué)歷(小學(xué)及以下=1，初中/高中=2，?？?3，本科及以上=4)及崗位(醫(yī)生=0，護(hù)士=1)為自變量，以醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療是否了解(不了解=0，了解=1)為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示不同崗位的醫(yī)務(wù)人員在分級(jí)診療的認(rèn)知度上有差異，臨床醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療的了解程度更高(P<0.001)。見表3。

表2 影響患者對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知因素的logistic回歸分析

表3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知因素的logistic回歸分析

3 討論

3.1 阻礙分級(jí)診療制度進(jìn)一步實(shí)施的原因

阻礙分級(jí)診療制度進(jìn)一步實(shí)施的原因主要包括兩方面：一方面，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間缺少一套統(tǒng)一、明確的患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，而且轉(zhuǎn)診流程不明晰，多數(shù)醫(yī)生在轉(zhuǎn)診過程中完全通過自己的主觀判斷進(jìn)行轉(zhuǎn)診，同時(shí)部分患者以轉(zhuǎn)診程序過于復(fù)雜或以不清楚如何轉(zhuǎn)診為由，直接越過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)到大醫(yī)院就診[3]；另一方面，缺乏患者就診信息共享平臺(tái)，轉(zhuǎn)診過程中存在患者基本信息的對(duì)接障礙。另外，通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)影響分級(jí)診療的重要原因還包括：醫(yī)院與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入受診療人次和住院天數(shù)影響，出現(xiàn)“大醫(yī)院不愿意放”的情況[5]。科學(xué)合理的醫(yī)保結(jié)算方式可以遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求行為，有利于推動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)施[10]。

3.2 患者對(duì)于分級(jí)診療制度的認(rèn)知度低

調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查對(duì)象中，僅有38.2%的患者表示了解分級(jí)診療制度，患者所受的不同等級(jí)教育會(huì)影響其對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知度。此外，被調(diào)查對(duì)象中，有44.1%患者患病時(shí)首選基層醫(yī)院進(jìn)行就診；相比于不了解分級(jí)診療的患者，了解分級(jí)診療的患者更傾向于選擇基層醫(yī)院首診?？梢娀颊邔?duì)分級(jí)診療的知曉率會(huì)影響其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的選擇[11]。國家及地方各級(jí)政府應(yīng)強(qiáng)化制度的培訓(xùn)和宣傳，開展分級(jí)診療政策制度講堂，拓寬分級(jí)診療宣傳途徑，借助微信、微博等大眾傳播媒介，宣傳分級(jí)診療的優(yōu)勢，改變?nèi)藗兊木歪t(yī)理念[3]，提高社區(qū)居民群眾對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知度和接受度。

3.3 患者選擇基層醫(yī)院進(jìn)行首診的意愿較低

在分級(jí)診療制度執(zhí)行過程當(dāng)中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)扮演著必不可少的角色，提升自身的軟硬件設(shè)施，讓“基層接得住”，以更好的條件服務(wù)于患者是進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)診療制度實(shí)施的前提[12]。通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在被調(diào)查對(duì)象中，有55.9%的患者不愿意甚至不接受到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，從側(cè)面反映了當(dāng)下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力弱、軟硬件設(shè)施不完善、缺少質(zhì)量合格的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)等問題[6]，導(dǎo)致患者不信任其服務(wù)水平，無法滿足患者的多種診療需求。另外，僅靠自愿分級(jí)診療，市場引導(dǎo)，自發(fā)形成統(tǒng)一機(jī)制，難以形成規(guī)范有序的分級(jí)診療秩序。提高居民的基層首診率，應(yīng)該加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，積極改善基層診療環(huán)境，提升設(shè)備水平，鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，建設(shè)優(yōu)秀的基層醫(yī)生隊(duì)伍，硬件軟件上同時(shí)提升，全面提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，吸引患者選擇基層首診。

3.4 不同崗位的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于分級(jí)診療制度的認(rèn)知度有較大差異

實(shí)施分級(jí)診療制度，醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任者著至關(guān)重要的角色，了解我國醫(yī)療制度改革方向是其基本的職業(yè)素養(yǎng)和要求[13]。調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中，有70.6%的醫(yī)務(wù)人員了解分級(jí)診療制度；但根據(jù)回歸分析結(jié)果可知，不同職業(yè)類別的醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)知度存在差異(P<0.001)。說明醫(yī)務(wù)人員的崗位以及不同職責(zé)范圍會(huì)影響其對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知度。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)執(zhí)行分級(jí)診療制度的普及和宣傳力度，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)目前在校醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德教育，不僅要對(duì)自己份內(nèi)工作負(fù)責(zé)，也應(yīng)及時(shí)了解現(xiàn)行的各項(xiàng)醫(yī)改制度與措施，培養(yǎng)一大批優(yōu)秀的全科醫(yī)生，為分級(jí)診療實(shí)施奠定人才基礎(chǔ)。