李東杰 時(shí) 進(jìn) 任紅艷

1 中國(guó)人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心質(zhì)量管理科，100101 北京 2 中國(guó)科學(xué)院地理科學(xué)與資源研究所資源與環(huán)境信息系統(tǒng)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，100101 北京

住院病死率是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)[1-2]，因此住院死亡病例管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作。通過(guò)對(duì)住院死亡病例數(shù)據(jù)的回顧性分析，醫(yī)院管理者可以有針對(duì)性地制定措施來(lái)推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的提升。某三級(jí)甲等醫(yī)院是位于北京市亞奧板塊的高等級(jí)成熟醫(yī)院，地理位置優(yōu)越，服務(wù)人群有一定代表性。通過(guò)回顧分析其2010—2019年死亡病例的分布特征、住院病死率的變化趨勢(shì)及原因,動(dòng)態(tài)評(píng)估該醫(yī)院近年來(lái)的服務(wù)質(zhì)量，明確下一步工作方向，也為醫(yī)院屬地人群的健康管理提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于自北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院2010年1月1日至2019年12月31日期間出院轉(zhuǎn)歸情況為死亡的病案首頁(yè)。所有病案提取數(shù)據(jù)前完成質(zhì)控和編碼，根本死因的確定參照ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用交叉表分析死亡病例的基本信息特征。根據(jù)死因構(gòu)成比明確死因順位。住院病死率與各死因死亡人數(shù)行雙變量相關(guān)性分析。年齡差異分析使用秩和檢驗(yàn)，死亡人數(shù)季節(jié)分布差異采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 死亡病例基本信息

2010—2019年共出院患者260 145例，死亡5 785例，平均住院病死率2.22%，住院病死率呈下降趨勢(shì)。死亡病例長(zhǎng)期居住地主要分布在北京市中心城區(qū)(朝陽(yáng)區(qū)、海淀區(qū)、西城區(qū)、東城區(qū)、石景山區(qū)、豐臺(tái)區(qū))。不同年度長(zhǎng)期居住地為北京市的死亡病例與京外居住死亡病例構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。費(fèi)用類(lèi)型中，醫(yī)保病例最多(59.1%)，其余依次為公費(fèi)、醫(yī)改、自費(fèi)病例。醫(yī)保病例年構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)，自費(fèi)病例年構(gòu)成比呈下降趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。

表1 某醫(yī)院死亡病例地域分布及各年度病死率

圖1 某醫(yī)院2010—2019年不同費(fèi)用類(lèi)型構(gòu)成比

死亡病例中男性3 454例，女性2 331例，男女比例為1.48∶1。每年男性死亡人數(shù)均多于女性，不同年度性別比變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.929，P=0.541)。男女死亡人數(shù)均隨年齡增加上升，死亡人數(shù)最多的年齡層相同(75～84歲)。男女75歲以上死亡人數(shù)分別占各自死亡總數(shù)的61.67%、64.69%，見(jiàn)圖2。

圖2 某醫(yī)院不同性別各年齡層死亡人數(shù)

2.2 根本死因

2.2.1根本死因順位

不同性別前4位根本死因相同，依次為腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病。第5位根本死因男性是疾病和死亡的外因，女性為泌尿生殖系統(tǒng)疾病，見(jiàn)表2。前3位根本死因順位10年間無(wú)變化。

表2 某醫(yī)院死亡病例不同性別根本死因順位

表2(續(xù))

2.2.2不同年齡層各死因死亡人數(shù)

不足1歲的死因集中在起源于圍生期的某些情況。15～24歲疾病和死亡的外因死亡人數(shù)最多。25～34歲腫瘤和循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)位居前2位。35～84歲腫瘤死亡人數(shù)位居第1。85～94歲腫瘤死亡人數(shù)大幅下降，循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)最多。95歲以上呼吸系統(tǒng)疾病和循環(huán)系統(tǒng)疾病為主要死亡原因，見(jiàn)表3。

表3 某醫(yī)院不同年齡層根本死因死亡人數(shù)分布

2.3 住院病死率變化相關(guān)因素

2.3.1住院病死率與各死因死亡人數(shù)相關(guān)性

2010—2019年年住院病死率呈下降趨勢(shì)，與循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)下降極強(qiáng)相關(guān)，與腫瘤、女性外因死亡人數(shù)下降強(qiáng)相關(guān)。男性呼吸系統(tǒng)疾病每年死亡人數(shù)持續(xù)上升，與住院病死率負(fù)向強(qiáng)相關(guān)，余死因死亡人數(shù)變化與住院病死率下降無(wú)關(guān)聯(lián)，見(jiàn)表4。

表4 某醫(yī)院住院病死率與關(guān)聯(lián)死因死亡人數(shù)相關(guān)系數(shù)

2.3.2循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤死亡年齡構(gòu)成及年平均死亡年齡

2010—2019年循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡病例均以75歲以上為主，且所占比重逐漸加大。腫瘤死亡病例75歲以上占比也呈增加趨勢(shì),自2012年起超過(guò)50%，見(jiàn)表5。二者年平均死亡年齡都呈上升趨勢(shì)。循環(huán)系統(tǒng)疾病年平均死亡年齡波動(dòng)上升，2011年最低為74.59歲， 2017年最高為79.31歲。腫瘤年平均死亡年齡由2010年最低68.25歲持續(xù)上升至2018年74.65歲，2019年年平均死亡年齡73.59歲，僅次于2018年，見(jiàn)圖3。

2.3.3疾病和死亡的外因分類(lèi)

2010—2019年導(dǎo)致死亡的外因分為自行摔傷和意外事故兩大類(lèi)。男性外因死亡共123人，其中意外事故死亡占54.47%，自行摔傷占45.53%。女性外因死亡共54人，意外事故死亡占37.04%，自行摔傷死亡占62.96%。男性意外事故死亡比例高于女性，而女性自行摔傷死亡比例高于男性，χ2=4.564，P=0.033，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將自行摔傷死亡的損傷部位和傷型歸納為腦組織損傷、股骨骨折和其他三大類(lèi)，男性中腦組織損傷最多占比為67.86%，χ2=31.750，P<0.001。女性中股骨骨折占比最高為58.82%，χ2=10.647，P=0.005。自行摔傷平均死亡年齡男性84.13歲，女性82.87歲，Z=0.500，P=0.617，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。男女各年度自行摔傷平均死亡年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)變化，χ2分別為2.901、2.513，P值均大于0.05。

表5 某醫(yī)院循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤死亡年齡構(gòu)成 單位：%

圖3 循環(huán)系統(tǒng)疾病和腫瘤的年平均死亡年齡

2.4 季節(jié)對(duì)死亡人數(shù)的影響

根據(jù)醫(yī)院所在城市氣候特征，按月份進(jìn)行季節(jié)劃分。僅循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)季節(jié)分布有差異，表現(xiàn)為冬季(12月至來(lái)年2月)、春季(3月至5月)多于夏季(6月至8月)、秋季(9月至11月)。循環(huán)系統(tǒng)疾病季節(jié)差異的χ2=10.695、P=0.013，呼吸系統(tǒng)疾病季節(jié)差異的χ2=15.299、P=0.002。

3 討論

本研究中死亡病例生前長(zhǎng)期居住地主要分布在北京市中心城六區(qū)，就醫(yī)費(fèi)用類(lèi)型以醫(yī)保為主，且醫(yī)保比例呈上升趨勢(shì)。此分布與我國(guó)醫(yī)保參保率及異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍的持續(xù)擴(kuò)大有關(guān)[3]，現(xiàn)在及未來(lái)醫(yī)?；颊叨紝⑹轻t(yī)院收治的重要對(duì)象。目前國(guó)家醫(yī)保CHS-DRG付費(fèi)模式已在全國(guó)逐步推開(kāi)，DRG通過(guò)提取首頁(yè)數(shù)據(jù)對(duì)出院及死亡病例先分組再進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估付費(fèi)和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)。高質(zhì)量的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)是合理分組的基礎(chǔ)，因此醫(yī)?；颊叩牟“甘醉?yè)填寫(xiě)管理日益重要。病案編碼人員要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師首頁(yè)填寫(xiě)的指導(dǎo)，提升病案首頁(yè)質(zhì)量。

有文獻(xiàn)報(bào)道慢性非傳染性疾病已明確的危險(xiǎn)因素包括吸煙、酒精攝入、高鈉高脂飲食、大氣顆粒物吸入等。這些因素均與年齡、性別相關(guān)，在男性和高年齡組中暴露水平更高[4-5]，而2010—2019年該醫(yī)院前2位死因均為慢性非傳染性疾病，死亡病例中男性和高齡死亡病例的死因也大部分為慢性非傳染性疾病，由此可能產(chǎn)生病死率的性別和年齡差異。

本研究中住院病死率的持續(xù)下降得益于循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、女性外因死亡人數(shù)的下降。自2012年起該醫(yī)院持續(xù)籌備并通過(guò)了國(guó)家級(jí)胸痛中心、腦卒中中心評(píng)估，并與屬地急救中心共建心腦血管疾病綠色通道。技術(shù)和環(huán)節(jié)的優(yōu)化使得循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)尤其是75歲以下死亡人數(shù)明顯下降。而隨著控?zé)?、乙型肝炎疫苗接種、早診早治等綜合防治措施的實(shí)施，近10年來(lái)，全球包括中國(guó)在內(nèi)的惡性腫瘤死亡率呈緩慢下降趨勢(shì)。我國(guó)惡性腫瘤的5年生存率提高了將近10個(gè)百分點(diǎn)[6-7]，因此本研究腫瘤死亡人數(shù)的下降及年平均死亡年齡的上升除新藥、新技術(shù)的使用外，應(yīng)與更高層面腫瘤群體防治工作的開(kāi)展有關(guān)。但國(guó)家癌癥中心表示我國(guó)腫瘤平均死亡年齡與發(fā)達(dá)國(guó)家仍有較大差距，腫瘤危險(xiǎn)因素預(yù)防、早期篩查診斷、早期治療基礎(chǔ)仍較薄弱[7]。故醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床工作中應(yīng)結(jié)合就診患者情況盡早開(kāi)展個(gè)性化的腫瘤篩查、早診、早治相關(guān)工作。

流行病學(xué)調(diào)查顯示跌倒位居老年人意外傷害首位，女性發(fā)生率多于男性，損傷部位以下肢和頭部為主，受傷性質(zhì)骨折比例最高。且隨年齡增加損傷程度加重，跌倒造成的心理恐懼增加再次跌倒風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究中，2010—2019年外因總死亡病例自行摔傷占比超過(guò)50%，在女性外因死亡中排首位。不同性別自行摔傷死亡年齡均集中在80歲以上，死亡病例損傷具體部位男性顱腦排在第1位，女性則為股骨，與流行病學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)基本一致。提示門(mén)急診接診摔傷患者時(shí)應(yīng)重視年齡、性別差異，關(guān)注顱腦、股骨損傷風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取必要的干預(yù)措施，在常規(guī)防跌倒措施宣傳教育外對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減少情緒因素導(dǎo)致的惡性循環(huán)。

氣象條件改變及由此帶來(lái)的大氣顆粒物的改變可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病的死亡率上升[9-10]。近年來(lái),該醫(yī)院所在城市的空氣可吸入顆粒物持續(xù)處于高水平[11]，本文中男性呼吸系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)持續(xù)上升可能與此及男性有更多暴露有關(guān)。該地域醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病患者的關(guān)注，結(jié)合氣象預(yù)報(bào)信息前瞻性開(kāi)展相關(guān)疾病預(yù)警、防護(hù)指導(dǎo)、治療方案調(diào)整等工作。

近年來(lái)，慢性非傳染性疾病已成為住院患者的主要死因，不同地域的醫(yī)院都有相似的報(bào)道[12-14]。文中醫(yī)院所在城市的人群健康狀況報(bào)告也顯示慢性非傳染性疾病已成為該城市人群的主要致死原因[15]。慢性非傳染性疾病的大部分危險(xiǎn)因素是可以控制的，做好危險(xiǎn)因素控制可以降低此類(lèi)疾病死亡率，提高期望壽命，改善生活質(zhì)量[16]。鑒于此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視慢性非傳染性疾病的早期診療工作，將醫(yī)療模式從中后期的“疾病治療”向早中后全程 “健康管理”轉(zhuǎn)變。臨床工作重視病史采集，加強(qiáng)健康宣傳教育，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群早篩查、早診斷、早治療。管理部門(mén)做好醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的管理和深度利用，全面提升醫(yī)療質(zhì)量。