楊 鵬 龐 凡 趙 清 王昱錦 趙 佳 尚 磊 劉 雅

1 空軍軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)系軍隊(duì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，710032 陜西 西安；2 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院門診部，710032 陜西 西安

近年來，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)雖取得了長足發(fā)展，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡的矛盾依然突出，資源較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常床位緊張，導(dǎo)致住院患者院前等待時(shí)間長，不利于后期治療和康復(fù)。如何在有限資源內(nèi)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治率，最大限度滿足患者的救治需求是醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直關(guān)注的問題[1]。院前檢查，就是應(yīng)運(yùn)而生的一種診療方法，它是將住院患者術(shù)前大部分檢查、檢驗(yàn)等項(xiàng)目前移到門診進(jìn)行，檢查完畢后直接入院實(shí)施治療，之前檢查不再重復(fù)進(jìn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施院前檢查的主要目的是縮短患者平均住院日，增加床位周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療資源的利用率[2-4]。

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院于2011年1月開始陸續(xù)在各科室展開院前檢查，大部分科室取得了不錯(cuò)的效果，患者平均住院日得到有效降低，但也有部分科室及疾病的實(shí)施效果不理想，因此，很有必要將醫(yī)院實(shí)施院前檢查的效果和存在問題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，從該醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫中提取外科(耳鼻喉科)和內(nèi)科(血液科)中常見2種疾病在實(shí)施院前檢查前后各6年患者數(shù)據(jù)，通過疾病ICD編碼進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總整理，疾病名稱和ICD編碼分別為：腺樣體肥大(ICD編碼：474.103，J35.201，J35.301)，中耳炎(ICD編碼：382.301，H66.301， H71.07)，白血病(ICD編碼：V58.115，Z51.114，Z51.802)，淋巴瘤(ICD編碼：V58.121，Z51.120，Z51.146)。耳鼻喉科院前檢查實(shí)施時(shí)間為2011年1月，數(shù)據(jù)選取范圍為2005年1月—2016年12月；血液科院前檢查實(shí)施時(shí)間為2012年12月，數(shù)據(jù)選取范圍為2006年12月—2018年11月。

每一種疾病選取患者的性別、年齡、入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院病情、疾病診斷名稱、疾病診斷代碼7個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析，患者住院日通過出院日期減入院日期計(jì)算。為了確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，對(duì)提取出來的數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗：一是刪除極值數(shù)據(jù)，如刪除住院天數(shù)小于1天和大于50天的患者數(shù)據(jù)，二是刪除死亡患者數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

院前檢查實(shí)施前后的指標(biāo)對(duì)比用成組t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。144個(gè)月住院日變化趨勢(shì)采用間斷時(shí)間序列分析。間斷時(shí)間序列分析主要用于沒有或者不易找到對(duì)照組的時(shí)間序列數(shù)據(jù)效果比對(duì)，整體趨勢(shì)、實(shí)施前后、實(shí)施一段時(shí)間后的趨勢(shì)分析主要通過構(gòu)造線性回歸模型進(jìn)行[5-7]，公式如下：

Yt=β0+β1T+β2D+β3P+e，

式中，T是從觀察時(shí)間開始的連續(xù)變量，本研究中數(shù)值從1至144(表示12年144個(gè)月)；D為啞變量，干預(yù)前數(shù)值為0，干預(yù)后為1；P為干預(yù)后的時(shí)間變量，干預(yù)前為0，干預(yù)后數(shù)值從1至72(表示6年72個(gè)月)；e為模型中無法解釋的隨機(jī)變量。檢驗(yàn)水準(zhǔn)а=0.05，所有數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 院前檢查實(shí)施前后指標(biāo)分析

2005年1月至2016年12月，耳鼻喉科進(jìn)行腺樣體肥大和中耳炎手術(shù)的住院患者分別為3 136人和3 656人，2006年12月至2018年11月，在血液科因白血病和淋巴瘤住院的患者分別為12 200人和18 738人。

腺樣體肥大患者實(shí)施院前檢查前1 702例，實(shí)施后1 434例。實(shí)施前后患者的平均年齡、性別比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，入院病情有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。因?yàn)橛薪y(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以在間斷時(shí)間序列模型中將指標(biāo)作為混雜因素納入分析，下面有差異的指標(biāo)處理方法相同)。實(shí)施前平均住院天數(shù)6.4 d，實(shí)施后4.7 d，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。中耳炎患者實(shí)施院前檢查前1 570例，實(shí)施后2 086例。實(shí)施前后平均年齡之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，混雜因素)，性別比例、入院病情之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。實(shí)施前平均住院天數(shù)9.0 d，實(shí)施后6.2 d，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

白血病患者實(shí)施院前檢查前4 505例，實(shí)施后7 695例。實(shí)施前平均年齡、性別比例、入院病情之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，混雜因素)。實(shí)施前平均住院天數(shù)10.9 d，實(shí)施后10.7 d，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。淋巴瘤患者在實(shí)施院前檢查前5 271例，實(shí)施后13 467例。實(shí)施前平均年齡、入院病情之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，混雜因素)，性別構(gòu)成無差異(P>0.05)。實(shí)施前平均住院天數(shù)5.5 d，實(shí)施后4.3 d，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

2.2 住院日的間斷時(shí)間序列分析

將結(jié)果2.1中實(shí)施院前檢查前后年齡、性別或入院病情有差異的指標(biāo)作為混雜因素，納入間斷時(shí)間序列分析模型中進(jìn)行校正，得出4種疾病在實(shí)施院前檢查前后平均住院日的整體趨勢(shì)、實(shí)施前后變化、實(shí)施后趨勢(shì)的分析結(jié)果，見表2、圖1。

表1 實(shí)施院前檢查前后指標(biāo)變化情況

由表2和圖1可見，對(duì)于腺樣體肥大疾病，前后12年144個(gè)月期間患者住院日呈略微下降趨勢(shì)，斜率為-0.005，但變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.15)。2011年1月實(shí)施院前檢查后，住院日斜率下降為-1.071，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。繼續(xù)實(shí)施院前檢查后的72個(gè)月期間，住院日較之前上升，斜率為-0.008，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.09)。

中耳炎患者住院日整個(gè)144個(gè)月中呈下降趨勢(shì)，斜率為-0.055(P<0.01)。2011年1月實(shí)施院前檢查后，住院日斜率下降為-0.55(P=0.02)。繼續(xù)實(shí)施后的72個(gè)月期間，住院日斜率較之前上升為0.047(P<0.01)。

白血病患者住院日整體呈下降趨勢(shì)，斜率為-0.057(P<0.01)。2012年12月實(shí)施院前檢查后住院日轉(zhuǎn)呈上升趨勢(shì)，斜率為0.936(P=0.04)。繼續(xù)實(shí)施院前檢查后的72個(gè)月期間，住院日斜率較之前為下降趨勢(shì)，斜率為0.066(P<0.01)。

淋巴瘤患者住院日整體呈下降趨勢(shì)，斜率為-0.035(P<0.01)。2012年12月實(shí)施院前檢查后住院日繼續(xù)呈下降趨勢(shì)，斜率為-0.261(P=0.29)。繼續(xù)實(shí)施院前檢查后的72個(gè)月中，住院日斜率較之前為上升趨勢(shì)，斜率為0.012(P=0.11)。

3 討論

平均住院日是評(píng)價(jià)醫(yī)院工作效率和效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的綜合指標(biāo)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下縮短平均住院日，可提高醫(yī)院床位資源使用效率、優(yōu)化醫(yī)院資源配置、最終達(dá)到醫(yī)院綜合效益最大化，縮短平均住院日還可減少低效或無效診療術(shù)前等待時(shí)間，一定程度上可緩解醫(yī)患需求矛盾[8]。

本研究分析得出，無論從短期效應(yīng)還是長期趨勢(shì)看，院前檢查的實(shí)施對(duì)治療效果較好疾病(如腺樣體肥大、中耳炎、淋巴瘤)的平均住院日有明顯降低趨勢(shì)，對(duì)住院時(shí)間較長、治療效果不佳(白血病)疾病影響不明顯。目前未見國外有院前檢查相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，可能與國外患者全部實(shí)行預(yù)約就診體制有關(guān)，因?yàn)獒t(yī)院不接受未預(yù)約的患者就診(急診除外)。實(shí)施院前檢查對(duì)降低住院日和提高床位周轉(zhuǎn)率效果不大，與之對(duì)應(yīng)國外很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過日間手術(shù)(day surgery) 來提高床位周轉(zhuǎn)率[9]，但和我們的院前檢查機(jī)制還不完全一致。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，實(shí)施院前檢查會(huì)縮短患者平均住院日，加快床位周轉(zhuǎn)率[10-11]，本研究與其結(jié)果一致。但未見到以內(nèi)外科疾病分類，從長期和短期趨勢(shì)2個(gè)方面同時(shí)評(píng)價(jià)院前檢查實(shí)施效果的文章。

表2 實(shí)施院前檢查前后的間斷時(shí)間序列分析

圖1 4種疾病院前檢查實(shí)施前后住院日變化趨勢(shì)

3.1 院前檢查實(shí)施對(duì)平均住院日的短期效應(yīng)影響

通過分析可知，醫(yī)院剛實(shí)施院前檢查后，耳鼻喉科疾病腺樣體肥大和中耳炎患者住院天數(shù)斜率較實(shí)施前明顯下降(P<0.05)，淋巴瘤雖然較之前下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.29)，而白血病住院日斜率不降反而上升(從-0.057到0.936)。由此可推斷院前檢查的實(shí)施對(duì)治療效果較好的外科疾病住院天數(shù)影響較大，而對(duì)平均住院時(shí)間較長、治療效果不理想的疾病影響較小或無影響，例如本研究中白血病實(shí)施院前檢查后住院日沒有下降反而上升。

3.2 院前檢查實(shí)施對(duì)平均住院日的長期趨勢(shì)影響

從表2數(shù)據(jù)可得知，繼續(xù)實(shí)施院前檢查的72個(gè)月期間，除白血病外，腺樣體肥大、中耳炎、淋巴瘤3種疾病住院天數(shù)的斜率雖較剛實(shí)施后略微有所上升，但與實(shí)施前相比，住院日都有明顯降低趨勢(shì)，且能持續(xù)保持在一個(gè)穩(wěn)定范圍內(nèi)(不急速上升或下降)，說明院前檢查的實(shí)施對(duì)治療效果較好疾病住院天數(shù)有一定的長期影響，但同樣對(duì)住院時(shí)間較長、治療效果不好疾病(白血病平均住院日11天)影響較小。

3.3 平均住院日的影響因素分析

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，平均住院日的主要影響因素有患者年齡、入院病情、疾病名稱、治療方式等[12-13]，同時(shí)國家衛(wèi)生政策、醫(yī)保制度，醫(yī)院診療流程、衛(wèi)生資源配置效率等也會(huì)影響平均住院日[14-15]。本研究綜合考慮了患者年齡、性別、入院病情、疾病4個(gè)影響因素對(duì)平均住院日進(jìn)行分析，得出年齡、入院病情和疾病類型影響平均住院日的變化，與相關(guān)文獻(xiàn)一致，但分析中未考慮政策、制度和診療流程等方面的影響因素，下一步實(shí)際工作中，將會(huì)把這些因素一并納入綜合考慮來發(fā)揮院前檢查功效。