凌巧巧 謝 杰 牟立成 侯躍輝

1 臺(tái)州市急救中心，318000 浙江 臺(tái)州； 2 臺(tái)州市中心醫(yī)院，318000浙江 臺(tái)州；3 臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院急診科，318050 浙江 臺(tái)州

胸痛是院前急救常見的臨床癥狀之一，病因繁雜，大多數(shù)為心源性，如冠心病、急性心肌梗死、心包壓塞等，常表現(xiàn)為胸部針刺樣痛、悶痛、燒灼感、緊縮感、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等，同時(shí)常伴有胸悶、緊張、焦慮等[1-2]，具有發(fā)病急、病情發(fā)展迅速、病死率高、病情嚴(yán)重程度懸殊大等特點(diǎn)，這給院前急救的醫(yī)務(wù)人員在診斷和救治中帶來一定的困難。12導(dǎo)聯(lián)心電圖是院前急救胸痛患者早期診斷的常用方法，醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場(chǎng)面臨著風(fēng)險(xiǎn)高、責(zé)任重，專業(yè)知識(shí)局限的情況下，采用遠(yuǎn)程傳輸?shù)姆绞?，?2導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果實(shí)時(shí)傳輸?shù)叫碾妶D室或心內(nèi)科醫(yī)生，可實(shí)現(xiàn)早診斷，早治療，對(duì)于可以進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者尤為重要。本研究對(duì)臺(tái)州市2019年343例院前急救胸痛患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程傳輸情況進(jìn)行回顧性分析，以期為該類患者提供更好的急救服務(wù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集臺(tái)州市急救中心數(shù)據(jù)庫中2019年1月1日至2019年12月31日期間6家醫(yī)院的343例院前急救胸痛患者相關(guān)數(shù)據(jù)。其中男性192例，女性151例，男女比1.27∶1；年齡7～96歲，平均(62.2±19.0)歲。排除因外傷引起的胸痛以及有慢性炎癥、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等明確病因引起的慢性疼痛患者。

1.2 儀器設(shè)備

6家醫(yī)院在胸痛患者的院前急救中采用的12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程傳輸方式存在2種模式，分別是微信群和院前院內(nèi)一體化信息系統(tǒng)，具體如下。

微信群：建立以區(qū)域胸痛中心醫(yī)院為核心，各家醫(yī)院急診科參與的微信群。醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場(chǎng)將心電圖結(jié)果拍照上傳至微信群，然后電話聯(lián)系相對(duì)應(yīng)的心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行早期診斷。

院前院內(nèi)一體化信息系統(tǒng)(深圳市中興信息技術(shù)有限公司)系統(tǒng)，簡(jiǎn)稱車載傳輸系統(tǒng)：邁瑞B(yǎng)eneHeart D6 12導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)除顫一體機(jī)、海康車載音視頻終端、調(diào)度指揮信息系統(tǒng)、車載4G網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、?？狄粢曨l處理系統(tǒng)、心電監(jiān)護(hù)與心電圖處理子系統(tǒng)、院前院內(nèi)一體化服務(wù)、急救中心與分站配置院前院內(nèi)一體化綜合展示觸摸大屏、醫(yī)生/專家手機(jī)APP。工作原理：心電采集設(shè)備獲取12導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)與心電圖數(shù)據(jù)，海康車載音視頻終端采集車載音視頻數(shù)據(jù)，通過車載4G網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)一起傳輸?shù)郊本戎行牡男碾姳O(jiān)護(hù)與心電圖處理子系統(tǒng)、?？狄粢曨l處理系統(tǒng)進(jìn)行處理，院前院內(nèi)一體化服務(wù)根據(jù)任務(wù)車輛送往醫(yī)院，將12導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)與心電圖、車載音視頻數(shù)據(jù)、調(diào)度與健康檔案相關(guān)信息進(jìn)行整合后，一起推送到急救中心與目標(biāo)醫(yī)院的院前院內(nèi)一體化綜合展示觸摸大屏上顯示。同時(shí)醫(yī)生/專家手機(jī)APP也可以獲取顯示同樣的整合信息并實(shí)現(xiàn)交互，并可將文字、語音、圖片等多媒體信息推送到中心及醫(yī)院的院前院內(nèi)一體化綜合展示觸摸大屏上顯示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 院前急救胸痛患者時(shí)間分布

年內(nèi)院前急救胸痛患者主要集中在7、8、9月，分別為31例(9.34%)、38例(11.08%)和31例(9.34%)，最少的是2月，23例(6.71%)；在一周中，星期五院前急救胸痛患者最多，為57例(6.62%)，其次是星期六和星期日，分別為55例(16.03%)和53例(15.45%)。見表1。在日內(nèi)院前急救胸痛患者中，占比最高的時(shí)間段是18∶00～21∶00，62例(18.08%)；其次是6∶00～9∶00，51例(14.87%)；12∶00～15∶00，45例(13.12%)；剩余時(shí)間段例數(shù)由高至低分別為21∶00～24∶00(11.95%)，15∶00～18∶00(11.95%)，0∶00～3∶00(11.37%)，9∶00～12∶00(11.08%)，3∶00～6∶00(7.58%)。

表1 343例院前急救胸痛患者時(shí)間分布 單位：例

2.2 院前急救胸痛患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖使用及遠(yuǎn)程傳輸情況

343例院前急救胸痛患者中有196例使用了12導(dǎo)聯(lián)心電圖，占比57.14%，其中有159例的心電圖結(jié)果通過微信群或者院前院內(nèi)一體化信息系統(tǒng)遠(yuǎn)程傳輸回醫(yī)院進(jìn)行早期診斷，占比81.12%。6家醫(yī)院中醫(yī)院A跟醫(yī)院D配備有院前院內(nèi)一體化信息系統(tǒng)，共計(jì)遠(yuǎn)程傳輸例數(shù)為79例，占49.69%，其余醫(yī)院采用微信群進(jìn)行傳輸，共計(jì)80例，占50.31%。醫(yī)院A的12導(dǎo)聯(lián)心電圖使用率最高，為69.84%，其次是醫(yī)院B，為55.45%，傳輸率中，最高的是醫(yī)院F，為100%，最低的是醫(yī)院E，為66.67%，見表2。

表2 343例院前急救胸痛患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖使用及遠(yuǎn)程傳輸統(tǒng)計(jì)

2.3 12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程傳輸中微信群與院前院內(nèi)一體化信息系統(tǒng)遠(yuǎn)程傳輸效率比較

在343例院前急救胸痛患者中，采集66例進(jìn)行了PCI的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者信息。通過傳輸方式的不同將66例STEMI患者分為微信傳輸組與車載傳輸系統(tǒng)組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示兩組的年齡、性別、吸煙史、高血壓病、高血脂癥、糖尿病等基線資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。進(jìn)一步分析兩組的遠(yuǎn)程傳輸效率可知，兩組的FMC-to-B時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.910，P=0.366)，兩組的D-to-B時(shí)間亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.645，P=0.521)，見表3。

表3 微信群與院前院內(nèi)一體化信息系統(tǒng)遠(yuǎn)程傳輸效率比較

3 討論

3.1 院前急救胸痛患者時(shí)間分布

本次研究院前急救胸痛患者主要分布在7、8、9月，這與急性心血管疾病發(fā)病受氣溫影響有關(guān)。當(dāng)氣溫較高時(shí)，人體散熱增加，體表血管擴(kuò)張，心臟及大腦血液供應(yīng)量相對(duì)減少，容易造成心腦血管患者出現(xiàn)缺血缺氧反應(yīng)；當(dāng)氣溫較低時(shí)，人體血管產(chǎn)生收縮，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象，若加上劇烈運(yùn)動(dòng)，血壓升高，則容易導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病[2]。此次研究胸痛患者主要分布在夏季期間，而冬季較少，且2月份發(fā)病人數(shù)最少，主要原因是2019年2月份正值春節(jié)放假，臺(tái)州市屬于勞動(dòng)力輸入城市，在此期間，城市人口下降，胸痛患者發(fā)病頻數(shù)減少。一周中，星期五、六、日是胸痛患者分布的高峰期，人們會(huì)在放假期間放松警惕，暴飲暴食、吸煙飲酒、通宵熬夜，已有隊(duì)列研究[3]表明高血壓、吸煙、高膽固醇血癥和低高密度脂蛋白血癥是心血管病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。這提醒人們，保持規(guī)律的飲食、作息和良好的生活習(xí)慣可減少胸痛事件的發(fā)生。日內(nèi)18∶00～21∶00時(shí)間段胸痛患者最多，考慮與工作后身體疲憊，晚飯應(yīng)酬飲酒暴食相關(guān)。

3.2 院前急救胸痛患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖使用及遠(yuǎn)程傳輸分析

胸痛的病因多樣，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，不同胸痛類型患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸不盡相同，治療方案亦不一致，有研究表明，我國每年有高達(dá)350萬以胸痛為主要表現(xiàn)的心血管疾病患者死亡[4]。準(zhǔn)確鑒別胸痛病因，及時(shí)有效的對(duì)癥治療，是降低胸痛患者病死率的重要手段。對(duì)于一些致命性胸痛患者而言尤為重要，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、心臟壓塞、急性肺栓塞、張力性氣胸等。心電圖是早期快速識(shí)別胸痛性質(zhì)的一類常用工具，在院前急救中，常用12導(dǎo)聯(lián)心電圖，在條件允許的情況下，可采用標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖，可更精準(zhǔn)識(shí)別心肌缺血部分。醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，建議在10 min內(nèi)完成首份心電圖，并且將心電圖結(jié)果傳輸給?？漆t(yī)生進(jìn)行診斷，縮短患者的救治時(shí)間。本次研究的343例胸痛患者中有196例使用了12導(dǎo)聯(lián)心電圖，平均使用率為57.14%，平均傳輸率為81.12%。為了讓院前急救胸痛患者得到更優(yōu)質(zhì)的救治，需提高市內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平，掌握胸痛的業(yè)務(wù)知識(shí)和鑒別要點(diǎn)，具備快速準(zhǔn)確進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查的能力，同時(shí)需提高心電圖的閱圖分析能力，減少院前急救心電圖結(jié)果來回傳輸所帶來的時(shí)間成本。有研究報(bào)道[5-7]，95%以上的院前急救醫(yī)護(hù)人員可準(zhǔn)確進(jìn)行心電圖基本操作，但心電圖結(jié)果的閱圖分析準(zhǔn)確率只有49.2%～55.6%。

3.3 微信群與院前院內(nèi)一體化信息系統(tǒng)遠(yuǎn)程傳輸效率比較

院前急救胸痛患者若能及時(shí)確診為STEMI，盡早實(shí)施PCI治療，可有效降低病死率。國內(nèi)指南[8]要求STEMI患者進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間應(yīng)限制在90 min之內(nèi)，目前相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道院前急救STEMI患者采用微信群或車載傳輸系統(tǒng)的方式將心電圖結(jié)果傳輸回醫(yī)院心電圖室或心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行確診后，優(yōu)化院內(nèi)收治流程，STEMI患者入院后直接繞行急診科進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行PCI治療，能很好地縮短患者進(jìn)門至球囊擴(kuò)張的時(shí)間。對(duì)于一些基層醫(yī)院，120急救車上未必能夠配備良好的12導(dǎo)線心電圖車載傳輸系統(tǒng)，此時(shí)可選擇采用第三方軟件，譬如微信軟件中的微信群功能進(jìn)行心電圖結(jié)果的遠(yuǎn)程傳輸。車載傳輸系統(tǒng)與第三方軟件在院前急救STEMI患者心電圖遠(yuǎn)程傳輸效率的比較在國內(nèi)未見文獻(xiàn)報(bào)道，本研究納入的6家醫(yī)院存在以上兩種遠(yuǎn)程傳輸模式，故選擇66例STEMI患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，在基線資料無差異的情況下，兩種遠(yuǎn)程傳輸方式在STEMI患者的FMC-to-B時(shí)間和D-to-B時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明在條件不允許的醫(yī)院中可選擇采用微信群的方式代替車載傳輸系統(tǒng)進(jìn)行心電圖的遠(yuǎn)程傳輸。而車載傳輸系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)除了可以傳輸12導(dǎo)聯(lián)心電圖外，還可以整合病人既往的門診或住院病歷資料一同傳輸，為心電圖醫(yī)生提供更多的診斷依據(jù)，提高診斷的準(zhǔn)確性，故提倡有條件的醫(yī)院為120急救車配備相應(yīng)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖車載傳輸系統(tǒng)。