張 冰

遼寧省葫蘆島市連山區(qū)人民醫(yī)院電診科，遼寧葫蘆島 125000

肺源性心臟?。╟or pulmonale，CPM）是一種與呼吸系統(tǒng)相關(guān)且病理機(jī)制復(fù)雜、發(fā)展緩慢的心臟病，多由于肺循環(huán)障礙導(dǎo)致[1]。根據(jù)患者的肺心功能情況可分為兩個(gè)階段，一是存在咳嗽、咳痰、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)并伴有呼吸困難的代償期，二是存在代償期臨床表現(xiàn)外還伴有胸悶、煩躁、昏迷等臨床癥狀的失代償期，這一時(shí)期多存在較為嚴(yán)重的夜間呼吸困難。根據(jù)心衰情況可分為右心衰竭期和全心衰竭期，而后者可同時(shí)伴有左、右心衰癥狀。據(jù)有關(guān)研究報(bào)道，目前CPM 發(fā)病率為0.40%～0.47%，且近年來其發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，患者多存在血流動(dòng)力學(xué)改變，臨床常伴肺動(dòng)脈血壓升高，而這一癥狀的持續(xù)存在往往會(huì)進(jìn)行性增加患者肺負(fù)荷，加劇患者缺氧狀況，從而降低其心肌應(yīng)變能力，引發(fā)左心室收縮異常而造成心衰[2]。臨床治療多注重心肺功能改善及血壓降低等[3]。作為一種由廣泛的慢性肺胸病發(fā)展而來的心臟病，CPM 于臨床早期多混雜循環(huán)及呼吸系統(tǒng)癥狀，很難對(duì)其進(jìn)行診斷[4]。通過彩色多普勒超聲心動(dòng)圖（color Doppler echocardiography，CDE）可直接監(jiān)測(cè)心臟動(dòng)態(tài)，根據(jù)觀察結(jié)果，利用三尖瓣反流壓差分析患者的肺動(dòng)脈高壓情況，診斷CPM[5]。本研究選取于葫蘆島市連山區(qū)人民醫(yī)院就診治療并行CDE 檢查的70 例CPM 患者與同期行CDE檢查的70 例健康體檢人員作為研究對(duì)象，研究CPM應(yīng)用CDE 診斷的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月～2019年12月于葫蘆島市連山區(qū)人民醫(yī)院就診治療并行CDE 檢查的70 例CPM患者為研究組，并選取同期行CDE 檢查的70 例健康體檢人員為對(duì)照組。研究組中，男37 例，女33 例；年齡24～78 歲，平均（55.86±9.64）歲；心功能分級(jí)（美國紐約心臟病協(xié)會(huì)判定標(biāo)準(zhǔn)）[7]：Ⅱ級(jí)17 例，Ⅲ級(jí)38 例，Ⅳ級(jí)15 例；臨床分期（以患者肺心功能為判定依據(jù)）：代償期32 例，失代償期38 例。對(duì)照組中，男39 例，女31例；年齡23～77 歲，平均（56.02±9.73）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。研究組患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合CPM 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)心電圖和X 線等影像學(xué)檢查確診，存在肺動(dòng)脈高壓征，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白升高[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重肝、腎基礎(chǔ)疾病或重度呼吸功能不全者；②有心血管及血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

患者取左側(cè)臥位，以2.0～4.0 MHz 探頭頻率應(yīng)用美國醫(yī)用GE 730 彩色多普勒超聲診斷儀常規(guī)探查心臟及肺動(dòng)脈各個(gè)切面，即右心室前壁厚度（right ventricular anterior wall，RVAW）、右心室橫徑（right ventricular，RV）、右心房橫徑（right atrium，RA）、肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑（main pulmonary artery diameter，MPAD），同時(shí)以1.7～4.0 MHz 探頭頻率探查顯影患者左心室內(nèi)外膜輪廓，采集短軸和標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心及胸骨盤左室長(zhǎng)軸切面，統(tǒng)計(jì)分析患者心肌收縮期峰值縱向應(yīng)變（myocardial systolic peak longitudinal strain，SL）、心肌收縮期峰值圓周向應(yīng)變（myocardial systolic peak circum ferential strain，SC）、心肌收縮期峰值徑向應(yīng)變（myocardial systolic peak radial strain，SR）及左室整體收縮期峰值扭轉(zhuǎn)角度（left ventricular overall systolic peak twist angle，Twist），并根據(jù)患者胸骨盤左室長(zhǎng)軸切面顯影測(cè)量并計(jì)算其左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室質(zhì)量（left ventricular mass，LVM）、左房容積（left atrial volume，LAV）。此外，應(yīng)用邁瑞彩色多普勒超聲系統(tǒng)DC-N2S 血流顯像測(cè)量肺動(dòng)脈壓，最終測(cè)量指標(biāo)值為3 次測(cè)量結(jié)果的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者經(jīng)過變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌應(yīng)變能力的比較

研究組的SL 高于對(duì)照組，SR 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的SC 和Twist 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組心肌應(yīng)變能力的比較（±s）

表1 兩組心肌應(yīng)變能力的比較（±s）

組別例數(shù)SL（%）SC（%）SR（%）Twist（°）研究組對(duì)照組t 值P 值70 70-20.21±2.36-23.83±2.54 8.735 0.000-20.34±4.58-21.75±4.23 1.892 0.061 45.19±11.85 55.67±19.89 3.787 0.000 24.79±5.62 23.14±6.25 1.642 0.103

2.2 兩組心肌收縮功能情況的比較

研究組的LVEF 低于對(duì)照組，LVM 及LAV 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組心肌收縮功能情況的比較（±s）

表2 兩組心肌收縮功能情況的比較（±s）

組別例數(shù)LVEF（%）LVM（g）LAV（mL）研究組對(duì)照組t 值P 值70 70 58.75±4.02 64.14±4.29 7.670 0.000 176.87±29.65 128.92±21.27 10.994 0.000 66.02±7.15 44.03±9.11 15.887 0.000

2.3 兩組心臟結(jié)構(gòu)狀況的比較

研究組的RVAW、RV、RA、MPAD 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。心臟結(jié)構(gòu)改變主要有MPAD 內(nèi)徑增寬（圖1）和RA、RV 內(nèi)徑明顯增大（圖2）等。

表3 兩組心臟結(jié)構(gòu)狀況的比較（cm，±s）

表3 兩組心臟結(jié)構(gòu)狀況的比較（cm，±s）

組別例數(shù)RVAWRVRAMPAD研究組對(duì)照組t 值P 值70 70 0.82±0.25 0.36±0.19 12.257 0.000 5.59±0.32 3.24±0.44 36.139 0.000 5.57±0.34 3.18±0.28 45.399 0.000 3.34±0.52 2.45±0.27 12.709 0.000

圖2 心尖四腔心切面

2.4 應(yīng)用CDE 診斷肺動(dòng)脈高壓情況

研究組的肺動(dòng)脈收縮壓為（85.45±15.28）mmHg，舒張壓為（42.64±9.59）mmHg，平均肺動(dòng)脈壓為（70.84±9.44）mmHg。納入的70 例患者中做出診斷的有60例，占85.71%（60/70）。確診的60 例患者中經(jīng)CDE 測(cè)定為肺動(dòng)脈高壓的有57 例，占95.00%（57/60），肺動(dòng)脈收縮壓＞36 mmHg；未被測(cè)定為肺動(dòng)脈高壓的3 例，占5.00%（3/60），肺動(dòng)脈收縮壓≤36 mmHg。未做出診斷的有10 例，占14.29%（10/70）。

3 討論

CPM 多見于呼吸內(nèi)科或心血管內(nèi)科，發(fā)病率高且多發(fā)于40 歲以上中老年人及吸煙人群，根據(jù)病程及起病形式可分為慢性和急性CPM 兩大類，臨床上以前者較為多見。作為一種由廣泛的慢性病發(fā)展而來的心臟病，CPM 早期多混雜機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)癥狀，使得臨床診斷存在一定難度。有研究報(bào)道，由于CPM 患者大多常伴原有肺、胸疾病體征及癥狀，若早期未診斷出并及時(shí)進(jìn)行早期治療，可逐步發(fā)展成肺、心功能衰竭，也可能會(huì)引發(fā)肺性腦病、心律失常等并發(fā)癥[8]。也有研究顯示，CPM 早期隨慢性肺、胸疾病演變，若未積極治療，于病情發(fā)展過程中會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高，并逐步加重心阻力負(fù)荷，引發(fā)心力衰竭[9]。此外，CPM 整個(gè)病變過程中存在一定的血流動(dòng)力學(xué)改變，主要表現(xiàn)為右心室及肺動(dòng)脈血壓升高，前者主要在于收縮壓升高，后者往往可形成高壓圈且其升高程度可作為CPM 患者病情及其預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)。而肺動(dòng)脈血管和肺組織結(jié)構(gòu)功能性病變可能會(huì)導(dǎo)致CPM 患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)通氣與換氣功能障礙[10]。有研究顯示，臨床上CPM 患者由于肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)及存在的肺循環(huán)障礙，可導(dǎo)致血液高凝，進(jìn)而引起心肌缺血缺氧性壞死；其中肺動(dòng)脈壓力不斷上升可引起心電圖P 波高尖，隨著患者病情加重，逐漸出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯及ST 段T 波改變等征象；而通過CDE 可見CPM 患者明顯心臟結(jié)構(gòu)改變，如右心室室腔流出道增寬及心室射血分?jǐn)?shù)明顯降低、室間隔及其前壁增厚等[11]。

CPM 患者心力衰竭的發(fā)生機(jī)制在于其心肌應(yīng)變能力降低以致患者左心室出現(xiàn)功能性障礙，心肌收縮期應(yīng)變能力水平變化是其客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。以往，心肌應(yīng)變能力指標(biāo)測(cè)量多應(yīng)用磁共振標(biāo)記成像技術(shù)進(jìn)行，而這一技術(shù)不僅操作較為復(fù)雜，對(duì)于患者而言，其醫(yī)療費(fèi)用也往往難以承受。隨著長(zhǎng)期臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，CDE 憑借相對(duì)經(jīng)濟(jì)實(shí)用且診斷應(yīng)用價(jià)值高等諸多優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為CPM 臨床常用診斷方法。CDE 根據(jù)斑點(diǎn)追蹤技術(shù)原理，不僅能直接動(dòng)態(tài)觀察、識(shí)別CPM患者的心臟形態(tài)學(xué)表現(xiàn)并較好地表現(xiàn)心臟病理變化，通過追蹤斑點(diǎn)還可從空間角度有效監(jiān)測(cè)患者心肌形變，也由于這一獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，于臨床早期診斷被廣泛運(yùn)用[12]。心肌于空間范圍內(nèi)的縱、周、徑向運(yùn)動(dòng)是心肌帶走形特征即心肌形變特征[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組的SL、LVM 及LAV 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示CPM 患者較健康人群的心肌收縮能力及左室構(gòu)型存在異常，而SR、LVEF 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示CPM 患者較健康人群的心肌應(yīng)變能力更低。

既往有研究顯示[14]，相較于健康人群，CPM 患者多存在肺順應(yīng)性低，超聲心動(dòng)圖指標(biāo)測(cè)量值均顯著升高。本研究結(jié)果也顯示，研究組的RVAW、RV、RA、MPAD 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示CDE 能有效監(jiān)測(cè)CPM 患者的心臟結(jié)構(gòu)狀況。也有研究報(bào)道，同一CPM 患者的肺動(dòng)脈收縮壓變化與心臟結(jié)構(gòu)的改變不同步[15]。陳菲菲等[16]在探討CDE 評(píng)估肺動(dòng)脈壓力的臨床價(jià)值研究中指出，CDE 可準(zhǔn)確測(cè)量出右心室收縮壓，且在一定條件下，動(dòng)脈壓力與右心室壓力相等。本研究結(jié)果顯示，研究組肺動(dòng)脈處于高壓狀態(tài)的患者占85.71%，經(jīng)CDE 診斷其準(zhǔn)確率為95.00%，提示CDE 用于早期診斷CPM 具有較高的臨床價(jià)值。既往有研究發(fā)現(xiàn)，CDE 能較敏感地測(cè)出CPM 患者的早期病理變化，為早期診斷CPM 提供有力的依據(jù)[17]。CPM 患者由于本身存在肺實(shí)質(zhì)損傷，可增加肺-血屏障通透性，進(jìn)而影響肺部血液供應(yīng)，引發(fā)肺動(dòng)脈血壓升高，早期應(yīng)用CDE 直接動(dòng)態(tài)觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)改變，可有力判斷該疾病的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程[18]。

綜上所述，CDE 能有效監(jiān)測(cè)CPM 患者的心肌應(yīng)變能力、心肌收縮功能及心臟結(jié)構(gòu)狀況，還能準(zhǔn)確估測(cè)患者肺動(dòng)脈高壓，用于診斷CPM 具有較高的價(jià)值，值得臨床廣泛推廣。