原卓敏 賈心連 劉 悅

中信惠州醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 610041

隨著我國老齡化進(jìn)程出現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)退行性改變患者已經(jīng)不斷增多，會直接影響患者生活質(zhì)量[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee replacement，TKA）的出現(xiàn)，會使得老年患者膝關(guān)節(jié)問題得到解決，能夠緩解相關(guān)癥狀，有效改善患者畸形情況，但手術(shù)創(chuàng)傷會出現(xiàn)較大的疼痛，使得患者術(shù)后正?；顒邮艿较拗?，需要配合良好的鎮(zhèn)痛措施[2]。多模式鎮(zhèn)痛是圍術(shù)期重要的鎮(zhèn)痛方式，主要以股神經(jīng)阻滯為主，會出現(xiàn)股四頭肌肌力減弱，超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯（saphenous nerve block，SNB）已經(jīng)逐漸在臨床應(yīng)用[3]。本研究通過將超聲引導(dǎo)下連續(xù)隱神經(jīng)阻滯納入研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月～2019年6月中信惠州醫(yī)院收治的50 例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各組25 例。對照組中，男13 例，女12 例；年齡50～74 歲，平均（63.54±3.05）歲；體重指數(shù)（BMI）18～25 kg/m2，平均（22.54±2.41）kg/m2。研究組中，男12 例，女13 例；年齡50～75歲，平均（63.21±3.01）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均（22.22±2.34）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合手術(shù)指征；②患者均能夠積極配合研究；③患者及家屬均知情本研究；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分類：Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前神經(jīng)功能異常者；②穿刺點(diǎn)出現(xiàn)感染者；③長期鎮(zhèn)痛藥物依賴者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中信惠州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者術(shù)前1 d 口服洛索洛芬[第一三共制藥（上海）有限公司，生產(chǎn)批號：110290]60 mg，每日3 次，入室后常見檢測生命體征，開放外周靜脈。

對照組采用連續(xù)隱神經(jīng)阻滯：將高頻超聲探頭（6～13 MHz）置于髂前上棘與髕骨連線的中下1/3 處，超聲探頭與股骨垂直，上下移動探頭直到能夠觀察到解剖圖。使用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)定位穿刺到股動脈與隱神經(jīng)側(cè)面，隱神經(jīng)不清楚可在收肌管內(nèi)股動脈周圍給藥，單次局麻藥注入0.1 mg 腎上腺素（北京市永康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：08020141）+25 mL 0.5%羅哌卡因（山西普德藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20100801），超聲影像下藥液沿動脈周圍散開，連接電子自控鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后持續(xù)泵入0.2%羅哌卡因。

研究組采用連續(xù)隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，將超聲探頭沿腹股溝附近橫軸放置，并在腹股溝韌帶1/3 下方，超聲顯示明顯搏動為股動脈，在股動脈外側(cè)找到高回聲股神經(jīng)，局麻藥物注入25 mL 0.5%羅哌卡因+0.1 mg 腎上腺素，將導(dǎo)管置入股神經(jīng)周圍，超聲定位導(dǎo)管位置，并自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置與研究組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者全麻藥物及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用情況，包括瑞芬太尼、七氟醚、順式阿曲庫銨、雙氯芬酸鈉用量。

采用膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（Hospital for special surgery，HSS）對患者膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)[4]，滿分100 分，得分越低關(guān)節(jié)功能越差；采取Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）對膝關(guān)節(jié)評分。評分標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義：分?jǐn)?shù)越高平衡能力越強(qiáng)，0～20 分平衡功能差、患者需要乘坐輪椅；21～40 分有一定平衡能力、患者可在輔助下步行；41～56 分平衡功能較好、患者可獨(dú)立步行。＜40分提示有跌倒的危險(xiǎn)[5]。

記錄術(shù)后情況，包括術(shù)后首次下地時(shí)間、住院時(shí)間、步行距離，并使用舒適度（Bruggrmann Comfort Scale，BCS）評分，其中0 分為持續(xù)性疼痛；1 分安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽疼痛加重；2 分平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸咳嗽輕微疼痛；3 分深呼吸時(shí)無痛；4 分咳嗽時(shí)無痛[6]。

采用生活質(zhì)量量表（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOL-74）對兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，包括心理功能、物質(zhì)生活、軀體功能、社會功能，單項(xiàng)目滿分均為100 分，得分越高患者生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者全麻藥物及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物用量的比較

兩組的順式阿曲庫銨與雙氯芬酸鈉用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組瑞芬太尼、七氟醚用量多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者全麻藥物及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物用量的比較（±s）

表1 兩組患者全麻藥物及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物用量的比較（±s）

組別瑞芬太尼（mg）七氟醚（mL）順式阿曲庫銨（mg）雙氯芬酸鈉用量（mg）對照組研究組t 值P 值0.85±0.15 1.34±0.21 9.494 0.000 139.65±10.52 174.05±9.63 12.060 0.000 12.05±1.05 12.11±1.04 0.203 0.840 43.85±15.05 44.05±14.89 0.047 0.963

2.2 兩組患者手術(shù)前后HSS、BBS 評分的比較

兩組的術(shù)前HSS、BBS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后30 d 的HSS、BBS 評分高于對照組，兩組術(shù)后30 d 的HSS、BBS 評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后HSS、BBS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后HSS、BBS 評分的比較（分，±s）

組別HSS 評分術(shù)前術(shù)后30 dt 值P 值BBS 評分術(shù)前術(shù)后30 dt 值P 值對照組研究組t 值P 值34.56±10.34 34.33±10.21 0.079 0.937 74.33±11.45 85.11±10.34 3.494 0.001 12.889 17.473 0.000 0.000 32.54±7.11 33.43±7.23 0.439 0.663 46.45±12.33 55.34±10.32 2.764 0.008 4.886 8.694 0.000 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后情況與BCS 評分的比較

研究組術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，研究組首次步行距離長于對照組，研究組術(shù)后4、8 h 的BCS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后情況與BCS 評分的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后情況與BCS 評分的比較（±s）

組別術(shù)后首次下地時(shí)間（h）首次步行距離（m）住院時(shí)間（d）術(shù)后4 h 的BCS 評分（分）術(shù)后8 h 的BCS 評分（分）對照組研究組t 值P 值35.54±5.65 24.25±5.47 7.178 0.000 3.52±0.55 7.58±1.05 17.126 0.000 7.54±1.04 5.05±0.89 9.095 0.000 2.11±0.46 3.31±0.11 12.686 0.000 2.65±0.51 3.89±0.04 2.346 0.023

2.4 兩組患者手術(shù)前后GQOL-74 評分的比較

兩組患者手術(shù)前GQOL-74 評分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后30 d 的GQOL-74評分高于對照組，兩組患者術(shù)后30 d 的GQOL-74 評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

3 討論

疼痛是機(jī)體的一種感覺，定義為機(jī)體組織受到損傷后發(fā)生的主觀不愉快感覺，術(shù)后常見并發(fā)癥為疼痛，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活，但疼痛具有個(gè)體差異性，不同患者術(shù)后疼痛程度不同。術(shù)后疼痛一直是患者手術(shù)治療最顧慮的問題，疼痛的出現(xiàn)會直接增加患者并發(fā)癥及死亡率。關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛，一直被廣泛運(yùn)用于各項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，新型的鎮(zhèn)痛技術(shù)也在不斷的出現(xiàn)，但患者的急性疼痛仍未得到有效解決。目前多模式鎮(zhèn)痛已經(jīng)在全關(guān)節(jié)置換手術(shù)中獲得一定應(yīng)用，隨著新的外科技術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，圍術(shù)期疼痛管理與術(shù)后功能康復(fù)已經(jīng)不斷發(fā)展，治療原則是聯(lián)合不同的鎮(zhèn)痛藥物，使得不同藥物產(chǎn)生不同療效，有效減少神經(jīng)與免疫系統(tǒng)影響。多模式鎮(zhèn)痛能夠根據(jù)患者情況，減少藥物劑量，并借助藥物相互作用，增加患者鎮(zhèn)痛效果，提升治療效果[8]。

表4 兩組患者手術(shù)前后GQOL-74 評分的比較（分，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后GQOL-74 評分的比較（分，±s）

組別心理功能術(shù)前術(shù)后30 dt 值P 值物質(zhì)生活術(shù)前術(shù)后30 dt 值P 值對照組研究組t 值P 值58.78±6.43 58.67±6.23 0.061 0.951 66.77±7.55 79.56±6.33 6.491 0.000 3.995 11.760 0.000 0.000 58.67±7.66 58.54±7.77 0.060 0.953 65.87±6.66 79.56±5.56 7.890 0.000 3.547 11.000 0.001 0.000組別軀體功能術(shù)前術(shù)后30 dt 值P 值對照組研究組t 值P 值57.22±6.11 57.45±6.21 0.132 0.896 67.88±7.22 79.22±6.33 5.905 0.000 5.635 12.275 0.000 0.000社會功能術(shù)前術(shù)后30 dt 值P 值60.22±6.22 61.11±6.23 0.505 0.616 70.44±7.34 80.44±6.55 5.083 0.000 5.311 10.692 0.000 0.000

膝關(guān)節(jié)作為關(guān)節(jié)重要組成，而隱神經(jīng)與股神經(jīng)后支的分支，屬于最長的純感覺分支。本研究通過將連續(xù)隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛納入研究。本研究結(jié)果顯示，兩組的順式阿曲庫銨與雙氯芬酸鈉用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的瑞芬太尼、七氟醚用量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的術(shù)前HSS、BBS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后30 d 的HSS、BBS 評分高于對照組，兩組術(shù)后30 d 的HSS、BBS 評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，研究組首次步行距離長于對照組，研究組術(shù)后4、8 h 的BCS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)前GQOL-74評分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后30 d 的GQOL-74 評分高于對照組，兩組患者術(shù)后30 d的GQOL-74 評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示該阻滯無法有效阻止大腿根部止血造成的刺激轉(zhuǎn)導(dǎo)，為了維持血流動力學(xué)，術(shù)中使用的鎮(zhèn)痛使用會超過股神經(jīng)阻滯[9]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，可動態(tài)的觀察藥物擴(kuò)散情況，提高了神經(jīng)阻滯準(zhǔn)確性[10]。研究組的瑞芬太尼、七氟醚用量高于對照組，可能是由于連續(xù)隱神經(jīng)阻滯在超聲下給藥，連續(xù)股神經(jīng)阻滯組，在股動脈外側(cè)找到高回聲股神經(jīng)，注入藥物。由于該手術(shù)患者年齡較大，因此術(shù)后肌無力的風(fēng)險(xiǎn)更大，通過隱神經(jīng)阻滯有效縮短患者住院時(shí)間，是因?yàn)榛颊咴缙陂_展膝關(guān)節(jié)活動，改善患者身體各器官恢復(fù)，減少長期臥床造成影響[11-12]。結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛的原理，在連續(xù)隱神經(jīng)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，實(shí)施塞來昔布鎮(zhèn)痛，療效較為顯著，能夠保證良好的鎮(zhèn)痛效果，并能夠維持患者清醒，避免出現(xiàn)低血壓與呼吸抑制的情況[13]。而且術(shù)后患者需要積極進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，避免出現(xiàn)術(shù)后粘連的情況，并借助康復(fù)訓(xùn)練，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少長期臥床出現(xiàn)的并發(fā)癥[14-15]。竇哲等[16]學(xué)者在研究中指出，經(jīng)過閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，最終納入59 篇符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，證實(shí)了全膝關(guān)節(jié)置換后疼痛的病理生理學(xué)機(jī)制非常復(fù)雜，是由多種因素、不同環(huán)節(jié)所引起，鎮(zhèn)痛理念包括快速康復(fù)、多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛，有患者自控鎮(zhèn)痛、非類固醇類抗炎藥、區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)周圍軟組織注射鎮(zhèn)痛和冷敷療法等，已被多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)可，但是最佳的疼痛管理方案仍然存有爭議，關(guān)于鎮(zhèn)痛方式的選擇，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體特征以及現(xiàn)有技術(shù)手段進(jìn)行綜合考量[17]。

綜上所述，對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)期間，可實(shí)施連續(xù)隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，使得患者膝關(guān)節(jié)功能有所好轉(zhuǎn)，縮短住院時(shí)間，鎮(zhèn)痛效果較為理想，值得應(yīng)用。